fallrapport
En 39-årig man presenterade måttligt svår 5/10 midsternal bröstsmärta av flera timmars varaktighet, efter bänkpressövning i sitt hem gym. Smärtan beskrevs som en känsla av en tegel som väger på bröstet som strålade bakåt till båda axlarna. Smärtan förvärrades inte av aktivitet eller inspiration. Han förnekade andnöd. Han rapporterade också stickande parestesier i båda armarna, men nekade huvudvärk, nacksmärta eller motorisk svaghet. Han uppgav att han kände sig yr och upplevt episoder av svettning efter uppkomsten av smärta; han rapporterade också enstaka rapningar och känsla av sura uppstötningar. Han tog två aspirintabletter (325 mg) och en receptfri flytande antacida, utan förbättring.
patienten uppgav att han lyfte eller pressade vikter dagligen och sprang 6-10 mil varje vecka utan tidigare symtom på bröstsmärta eller andfåddhet. Han var annars vid god hälsa; han hade ingen historia av högt blodtryck, diabetes eller dyslipidemi; han konsumerade en diet som han kallade ”hälsosam”; han tog inga mediciner förutom multivitaminer. Han förnekade nyligen resor, skada, sjukdom, eller immobilisering. Han förnekade att använda tobak, anabola steroider, stimulanser eller olagliga droger. Det fanns ingen historia av kranskärlssjukdom (CAD) hos hans föräldrar eller syskon.
fysisk undersökning avslöjade en orolig man som var tunn och muskulös. Hans triage hjärtfrekvens var 114 slag per minut, blodtrycket var 115/81 och andningsfrekvensen 18. Han var afebril med syremättnad på 98% på rumsluften. Hjärtfrekvensen vid tidpunkten för läkarundersökningen var nere till 68 slag per minut. Hjärtmonitor avslöjade sinusrytm med tillfälliga för tidiga ventrikulära sammandragningar. Hans lungor var tydliga, hjärtljud var normala, perifera pulser symmetriska utan bruit, buk nontender och perifert ödem frånvarande. Det fanns ingen ömhet i kalven. Det var mild ömhet i den främre bröstväggen, men palpation reproducerade inte smärtan helt. Dessutom fanns det ingen ömhet i ryggraden; handgrepp var lika; och känslan var intakt för lätt beröring i de övre extremiteterna.
elektrokardiogram (EKG) vid presentation avslöjade normal sinusrytm med tillfälliga för tidiga ventrikulära sammandragningar, höger buntgrenblock och subtila St-segmentfördjupningar i laterala ledningar (Figur 1). Det fanns inga tidigare EKG tillgängliga för jämförelse.
elektrokardiogram som visar normal sinusrytm och tillfälliga för tidiga ventrikulära komplex, höger buntgrenblock och St-segmentfördjupningar på 0,5–1 mm i ledningar V4–V6.
även om föreningen av patientens bröstsmärta till bänkpressövning och närvaron av ömhet i bröstväggen innebar en godartad orsak såsom pectoralis muskelspänning eller kostokondrit, svårighetsgraden av patientens symtom föranledde undersökning för allvarligare tillstånd. Efter återkomst av normala njurfunktionsindex genom vårdprovning skickades han för datoriserad tomografi av bröstet med intravenös kontrast. Skanningen lästes som vanligt; hjärtat förstorades inte; och det fanns inga tecken på aortadissektion eller aneurysm, lungemboli eller perikardiell effusion.
vid patientens återkomst från det radiologiska förfarandet blev ytterligare laboratorieresultat tillgängliga. Mest signifikant var troponin-I förhöjd vid 2,1 ng/mL (normalt, <0,04 ng/mL). På grund av fortsatt bröstsmärta administrerades intravenösa nitrater; smärta minskade något till 4/10, men blodtrycket sjönk till 88/42. Normal saltlösning gavs i en 1-liters bolus, vilket höjde blodtrycket till 96/53. Kardiologi konsulterades och patienten överfördes framväxande till kateteriseringslaboratoriet.
hjärtkateterisering avslöjade kritisk multivessel CAD (Figur 2). Det fanns 100% ocklusion av den högra kransartären, 100% ocklusion av vänster främre nedåtgående, 90% ocklusion av circumflex och 95% ocklusion av de trubbiga marginalerna (en och två) med underlägsen väggakinesis (Figur 2). Det fanns inga tecken på koronar dissektion. Hypotension eldfast mot pressormedel krävde placering av en intra-aorta ballongpump. Eftersom koronarskadorna var omfattande var angioplastik med stenting inte tekniskt genomförbar. Patienten genomgick framväxande koronarrevaskularisering med fyra kärl. Efter operationen förbättrades hjärtfunktionen enligt ekokardiografi från en preoperativ utstötningsfraktion på 30% upp till 40%. Diagnostisk undersökning av patientens oväntat allvarliga (och tidigare asymptomatiska) koronar ocklusiv sjukdom inkluderade normalt kolesterol och triglycerider; emellertid befanns patienten ha högt förhöjt lipoprotein (a) (Lp ) vid 251 mg/dL (normalt, <30 mg/dL). Antikardiolipinantikropp och antinukleärt antigen var negativa. Eftersom inga patientidentifierare används och patientsekretess upprätthålls i denna enda fallrapport, Institutional Review Board (IRB) från Georgetown University, enligt dess IRB-Fallrapporteringspolicy, kräver inte patientens samtycke för denna studie.
hjärtkateterisering, höger främre sned projektion med 25 grader av kaudal vinkling; visar 100% vänster främre nedåtgående ocklusion, 90% ocklusion av circumflex och 95% ocklusion av de trubbiga marginalerna 1 och 2.
