3. Diskussion
paraneoplastiska syndrom förekommer i 10% av lungcancerfall, de representerar en grupp störningar relaterade till utsöndring av funktionella polypeptider eller hormoner från tumörceller. Att känna igen och hantera paraneoplastiska syndrom är en integrerad del av cancerhanteringen . Syndromet av olämplig antidiuretisk hormonsekretion (SIADH) är ett av det paraneoplastiska syndromet som har en väletablerad koppling till småcellig lungcancer. Det förekommer i 7-16% av småcellig lungcancer (SCLC) fall och har kopplats till sämre resultat hos patienter med SCLC , .
serumnivåerna av antidiuretiskt hormon (ADH) är förhöjda i de flesta fall av SIADH som är associerade med SCLC och tidigare studier har visat att allvarligare hyponatremi förutsäger sämre prognos. I dessa fall är ektopisk ADH-utsöndring av maligna celler den vanligaste mekanismen för utveckling av SIADH. I en studie av patienter med SCLC visade sig både ADH och atriell natriuretisk peptid (ANP) orsaka SIADH. Det noterades också att mängden ADH var närmare associerad med utvecklingen av hyponatremi .
fall av SIADH associerade med NSCLC och andra maligniteter inklusive skivepitelcancer (SCC) har tidigare rapporterats, men mekanismen genom vilken det inträffar har inte klargjorts. McDonald, Philip, Körfält, Colleen et al. presenterade en patient med biopsi beprövad NSCLC som utvecklade hyponatremi sekundär till SIADH. I sin fallrapport utvecklade patienten SIADH först efter initiering av strålbehandling. Den troliga förklaringen antogs vara sekundär till frisättning av ADH på grund av tumörlys. Detta fenomen märktes tidigare endast hos patienter med SCLC . En annan fallrapport beskrev en patient med dåligt differentierad NSCLC, som var allvarligt hyponatremisk (115 mmol/l) vid presentation. Intressant nog förbättrades patientens hyponatremi efter initiering av kemoterapi . Kemoterapi med cisplatin har i sig visat sig orsaka hyponatremi men i ovan nämnda fall föregick hyponatremi kemoterapi och blev bättre efter påbörjad kemoterapi. En tidigare fallrapport hade visat kirurgisk resektion av NSCLC för att lösa SIADH , men detta var första gången kemoterapi hade beskrivits för att framgångsrikt behandla detta tillstånd. I en stor fallserie noterades 3 av 427 patienter med icke-småcellig lungcancer ha SIADH men egenskaperna eller tidpunkten för SIADH hos dessa patienter är okänd .
tiden under en patients sjukhuskurs där SIADH diagnostiseras kan vara mycket tyder på dess etiologi. Hyponatremi som utvecklas gradvis under en lång tidsperiod representerar sannolikt stimulering av endogen ADH-utsöndring snarare än produktion av ektopiskt hormon. Hyponatremi vid presentation är en ovanlig egenskap hos malignitetsassocierad SIADH . I vårt fall presenterade patienten hyponatremi sekundärt till SIADH och detta inträffade även före initiering av strålning eller kemoterapi. Hyponatremi hos denna patient utvecklades inte gradvis under lång tid eftersom hans serumnatriumnivåer 1 månad före denna antagning var normala. Hyponatremi förbättrades efter att ha startat honom på salttabletter. Det finns ingen rationell förklaring till detta fenomen.
Sorenson JB, Andersen MK et al. förklarade i sin studie att NSCLC sällan producerar polypeptidhormoner som ADH och atriell natriuretisk peptid (ANP) . I alla tidigare rapporterade fall av icke-småcellig lungcancer med SIADH inträffade hyponatremi före eller efter initiering av kemoterapi, strålning eller kirurgisk resektion. Men vår patient presenterade SIADH vid presentation och även innan behandlingen påbörjades hade den löst sig med medicinsk hantering. Han hade inte heller någon annan förklaring till SIADH som mediciner (kemoterapier, opioider, målterapier), lungsjukdom (lunginflammation, pneumotorax, kol etc), infektioner i centrala nervsystemet (meningit, encefalit eller abscess), huvudskador (skallefraktur, subdural kontusion, subaraknoid blödning) eller psykos (schizofreni, bipolär sjukdom etc). Även om hjärntumörer kan orsaka SIADH har detta fenomen förklarats i litteraturen med primära hjärntumörer och inte metastatiska lesioner i hjärnan , . Med tanke på ovanstående punkter kunde vi postulera att SIADH hos denna patient kunde ha inträffat på grund av ektopisk frisättning av anti-diuretiskt hormon (ADH) eller ANP men det finns ingen förklaring till varför det löstes redan innan behandlingen påbörjades.
hyponatremi har identifierats som en negativ prognostisk faktor vid ett antal olika maligniteter. I lungcancerpopulationen är hyponatremi en negativ prognostisk faktor hos sjukhuspatienter och de med avancerad sjukdom . Dessutom har det visat sig negativt korrelera med prestationsstatus samt tumörstatus och inflammation i fullständigt resekterad NSCLC . Det är viktigt för läkare att bestämma och validera prognostiska faktorer för att optimera och anpassa hanteringen av NSCLC. Natriumnormalisering är en oberoende prognostisk faktor för total överlevnad hos patienter med avancerad lungcancer behandlad med första linjens terapier .
Sammanfattningsvis är detta en patient som fick hyponatremi sekundärt till SIADH och diagnostiserades med metastatisk icke-småcellig lungcancer. Detta fall är unikt eftersom SIADH var presentationsfunktionen hos hans icke-småcelliga lungcancer och det löstes redan innan behandlingen påbörjades. SIADH är ovanligt associerat med NSCLC men det är ännu mer ovanligt att det är den första presentationen av malignitet.
