ORLANDO, Florida — det är inte ofta att droger helt kan förändra banan för en sjukdom — men för kronisk myeloid leukemi (CML), det är vad tyrosinkinashämmare (TKI) har gjort. De har förändrat en alltid dödlig sjukdom till ett hanterbart kroniskt tillstånd.
innan dessa läkemedel kom, fanns det cirka 20 000 patienter med KML i USA.
nu finns det cirka 112 000 sådana patienter, och det förväntas stiga till 180 000 år 2050.
fångsten är dock att patienter vanligtvis stannar på läkemedlet på obestämd tid.
och det här är ett problem, eftersom drogerna är dyra.
så det fanns hopp om att när den första av dessa läkemedel — Imatinib (Gleevec, Novartis) — kom av patent, skulle generiska versioner minska kostnaden för behandling.
har dessa förhoppningar förverkligats?
inte så mycket, sa en expert som diskuterade ämnet här vid det senaste årliga mötet i American Society of Hematology. Men det finns nu hopp från den senaste utvecklingen, tillade han.
”TKI: er har revolutionerat kliniska resultat i CML och förbättrat livslängden till nästan den för den allmänna befolkningen”, kommenterade Gary Lyman, MD, MPH, senior lead för vårdkvalitet och politik inom Hutchinson Institute for Cancer Outcomes Research, Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle, Washington.
”de höga priserna är nästan en skandal – de är orimliga och lägger en enorm ekonomisk börda på patienter och deras familjer och sjukvårdssystemet”, sa han.
”Imatinib kan vara det avgörande affischbarnet för drogkostnader som eskalerar ur kontroll”, fortsatte han.
” när imatinib kom in på marknaden 2001 prissattes det till cirka 30 000 dollar per år. Det förblev platt ett tag och steg sedan brant, även efter att patentet löpte ut 2013,” noterade han. ”År 2012 prissattes imatinib till 92 000 dollar och hoppade sedan till 132 000 dollar 2014 och sedan till 146 000 dollar 2016 när den generiska versionen blev tillgänglig.”
när de första generiska versionerna av imatanib dök upp, prissattes de inte mycket lägre än den patenterade produkten, noterade han. Men det har skett några nyligen minskningar av generisk imatinib prissättning, och dessa är uppmuntrande. ”Förhoppningen är att dessa minskningar kommer att upprätthållas och minska den ekonomiska bördan och förbättra tillgången till dessa läkemedel.”
skyhöga priser på cancerläkemedel
USA har den tvivelaktiga skillnaden att ha de högsta utgifterna inom vården, men rankas långt ifrån toppen när det gäller förbättringar i förväntad livslängd, förklarade Lyman. ”En del av detta drivs av cancerläkemedelsupplevelsen och sjukvårdskostnaderna har stigit snabbare än bruttonationalprodukten.”
kostnadsökningen började i början av 2000-talet och överskred så småningom medianhushållsinkomsten för en typisk familj. Prislappen för nya cancerläkemedel överstiger nu$10,000 per månad ($120,000 årligen), förklarade Lyman, vilket är flera gånger större än medianhushållsinkomsten (cirka $ 63,000 i 2018, enligt officiella siffror).
”det är en verklig utmaning för patienter och familjer att ha råd med dessa läkemedel”, sa han.
detta har beskrivits som ’finansiell toxicitet’, som kommer ovanpå den vanliga toxiciteten hos cancerbehandling, och kan begränsa behandlingsbeslut, tillgång till vård och påverka resultaten.
”kostnaden i denna miljö är viktig för patienter, men det borde vara viktigt för oss — för betalare och för samhället som helhet”, säger Lyman.
generiska produkter försenades
imatinib blev ett bästsäljande läkemedel för Novartis (med en försäljning på 4,7 miljarder dollar 2012), och när produkten kom från patent (2013) använde företaget pay-for-delay-erbjudanden för att skjuta upp införandet av generisk imatinib på den amerikanska marknaden från juli 2015 till februari 2016.
i en pay-for-delay — strategi går en patentinnehavare — i detta fall ett läkemedelsföretag-med på att betala en potentiell konkurrent som har hotat att komma in på marknaden med en generisk produkt. De kallas ofta patentavvecklingar för omvänd betalning eftersom betalningen flyter i en riktning motsatt vad som normalt förväntas i patenttvister.
Novartis avgjorde så småningom ett ärende om en generisk version av imatinib utvecklad av ett dotterbolag till Sun Pharmaceuticals Industries. Enligt uppgörelsen fick Sun Pharmas generiska version av imatinib komma in på den amerikanska marknaden i februari 2016 och eftersom den har status som första filare hade den rätt till 6 månaders marknadsföringsexklusivitet. Det innebar att inga andra generiska versioner av imatinib kunde lanseras i USA fram till åtminstone augusti 2016.
Lyman noterade att när Generisk imatanib så småningom nådde den amerikanska marknaden var det ”nyfiken på att generiken var nästan lika dyr som märkesvaran. Detta är en ganska kontrast till andra länder.”
år 2016 kostade imatinib 146 000 dollar per år, medan den generiska versionen prissattes till 140 000 dollar.
i Kanada kostar den patenterade produkten $38,000, medan generiken prissattes mellan $5000 till $8000; generiken i Indien kör cirka $400.
” vi har en tydlig koppling mellan prissättning i USA och vad som finns tillgängligt i resten av världen,” sade Lyman.
också påverkar kostnaden för vård i KML var införandet av andra och tredje generationens TKI 2006, vilket ledde till en minskning av användningen av imatinib.
”det är viktigt att betona att medan andra och tredje generationens TKI kan producera ett djupare molekylärt svar och kanske ett mer hållbart svar, har ingen klinisk prövning visat en fördel när det gäller total överlevnad och progressionsfri överlevnad”, betonade han. ”Det bidrar till komplexiteten i det kliniska beslutet om vad man ska använda på framsidan.”
Generiskt Pris Sjunker?
det finns flera generiska imatanib-produkter på den amerikanska marknaden, och det har skett en minskning av användningen av märkesvaran, noterade Lyman.
men kommer dessa generiska produkter att sänka kostnaden för läkemedelsbehandling?
”jag kan vara skeptiker och säga att den generiska priskonkurrensen kanske inte räcker för att sänka priset på dessa läkemedel”, säger Lyman.
”å andra sidan kan du vara optimist och se glaset som halvfullt”, sa han. ”Dagen är tidig, de generiska imatiniberna har bara varit tillgängliga under en kort tid, och utmaningar åt sidan, kanske det bara försenar eller saktar priskonkurrensen. Det kan bara vara för tidigt att se resultaten från de 11 konkurrenterna.”
senaste minskningen av generiska Imatinib priser
under det senaste året har det skett en dramatisk minskning av priset på generiska imatinib i USA, tillade Lyman. ”Och detta får mig att vara lite optimistisk.”
närmade sig för kommentar, Stacie B. Dusetzina, PhD, docent i hälsopolitik och docent i cancerforskning vid Vanderbilt University School of Medicine i Nashville, Tennessee, var försiktigt optimistisk och noterade att priserna på generiska produkter nyligen har fallit.
förra året, Dusetzina och medförfattare Ashley L. Cole, University of North Carolina, Chapel Hill, publicerade en studie (hälsa Aff. 2018; 37: 738-742) som tittade på prissättningen och användningen av imatinib i CML. De fann att priset på den generiska versionen hade minskat med endast 10% under 20-månadersperioden efter introduktionen (i februari 2016) till marknaden.
”i vår artikel tittade vi på situationen ett och ett halvt år (i augusti 2017), och det fanns bara tre tillverkare som gjorde Generisk imatinib”, sa Dusetzina till Medscape Medical News. ”Vi hade en allmän känsla av att vi behövde fyra för att göra priset riktigt konkurrenskraftigt.”
strax efter att deras artikel kom ut började ett fjärde företag göra imatinib och priserna gick ner, noterade hon.
i början av 2018 använde teamet online-resurser för att titta på kontantpriser som erbjuds på olika apotek. De fann att genomsnittspriset för imatinib i början av 2018 var ungefär $2000 för en 30-dagars leverans, medan till och med September 2017 var priset ungefär fyra gånger högre (ungefär $8000).
”men prisminskningar kan ta lång tid innan det återspeglas i sjukförsäkringsdata”, förklarade Dusetzina. ”Under det sista kvartalet 2018 var den genomsnittliga fakturan för Imatinib i Medicare Part D-fordringar $4800, vilket är en väsentlig minskning från tidigare belopp.”
med mer konkurrens nu bör priset sjunka ännu lägre. Kuponger som erbjuds via platser som GoodRx gör det möjligt för patienter att köpa en månads leverans av läkemedlet för några hundra dollar. Det lägsta priset var på Costco, där en 30-dagars leverans av 400 mg tabletter såldes för $245.74, vilket är 97% rabatt på det genomsnittliga detaljhandelspriset på $11,475.
Dusetzina betonade att dessa mycket låga priser är för människor som är villiga att betala kontant, men med alla saker i åtanke, betala kontant kan även vara billigare än ur fickan copays och samförsäkring. Medicare kräver 25% samförsäkring, och som imatinib är i en hög nivå, out-of-pocket bördan kan vara ganska hög.
nyare läkemedel i samma klass
en annan fråga är dock den växande användningen av andra och tredje generationens TKI som frontlinjeterapi, sade Dusetzina. Under forskningsperioden för hennes studie (2016-2017) var det stora förändringar i förskrivning av frontlinjeterapi. Före frisläppandet av generika fick de flesta patienter (75%) diagnosen CML och ordinerade en TKI varumärke imatinib 2010. Fem år senare var mindre än hälften (40%) på varumärke imatinib; resten fick de nyare andra generationens agenter. År 2017 representerade Generisk imatinib endast 28% av recepten för nydiagnostiserade patienter.
” även om patienter behandlas på grund av att de inte startar patienter med imatinib,” sa hon. ”Det betyder att patienter som startas på något som inte är nödvändigt.”
det kan finnas flera orsaker till detta, inklusive följande: fram till nyligen hade kostnaden för imatinib inte visat någon verklig nedgång. De märkta nyare produkterna erbjuder också rabatter och andra incitament för att kompensera kostnader. ”Så det kan vara så att alla var lika dyra,” sa hon. ”Men nu när vi ser priset komma ner, kan leverantörer och försäkringsbolag behöva omvärdera behandlingsvalet.”
Lyman har fått forskningsmedel från Amgen. Dusetzina har fått finansiering för relaterade projekt från Laura och John Arnold Foundation, leukemi och lymfom Society och Commonwealth Fund.
American Society of Hematology (aska) 2019. Presenterad 7 December 2019.
för mer från Medscape Oncology, gå med oss på Twitter och Facebook
