ett tecken på aktiv Progression
av Jin-Soo Kim, MD; och Young Kook Kim, MD
föreningen för optisk skivblödning (ODH) med glaukom erkändes först för mer än 100 år sedan av Jannik P. Bjerrum, som kallade det glaucoma haemorrhagicum. Fenomenet förbises därefter fram till 1970-talet, då Stephen M. Drance, MD, reviderade frågan i sin studie om splinterblödningar hos öppenvinkelglaukompatienter.1 Idag är ODH känt för att ha en stark koppling till glaukomutveckling och progression.1-3 men dess låga prevalens och övergående natur gör det svårt att belysa dess exakta patogenes och orsakssamband med glaukomprogression.4
ODH och GLAUKOMPROGRESSION
tidigare rapporter har visat att strukturell och funktionell progression pågår efter uppkomsten av ODH.5,6 förändringar i optisk skiva och utseendet och utvidgningen av retinal nervfiberskikt (RNFL) defekt kan uppstå efter ODH.5,7,8 forskare har dokumenterat utseendet på nya glaukomatösa synfält (VF) defekt2 och en snabbare hastighet av VF-förändring6 efter ODH.
på motsvarande sätt visade en studie på patienter med preperimetrisk glaukom att ODH var associerad med glaukomprogression, specifikt med strukturell förändring.9 Dessa resultat tyder på att glaukompatienter som upplever episoder av ODH har en högre sannolikhet för snabbare rnfl-gallring. Det är dock oklart om ODH har en orsakande roll i sjukdomsprogression. Med tanke på den låga frekvensen av ODH i avancerade stadier av glaukom är det möjligt att ODH bara är ett av ett antal fenomen som upptäckts under sjukdomsförloppet.
LC och ODH
patofysiologin för ODH, trots dess starka samband med glaukomprogression, har ännu inte klarlagts fullständigt. Nya framsteg inom spektraldomän OCT med förbättrad djupavbildning och svepad källa OCT med längre våglängder har gjort det möjligt att erhålla in vivo-bilder av LC, vilket är känt för att vara den första platsen för glaukomatös skada.
många studier har dragit slutsatsen att ODH är konsekvensen av mikrovaskulär störning till följd av strukturell förändring av LC,7 medan andra har rapporterat att ODH är förknippat med kompromissad blodtillförsel inuti det optiska nervhuvudet.10 faktum är att dessa hypoteser verkar vara åtminstone delvis relaterade. Starka rumsliga korrelationer mellan ODH och laminär störning har rapporterats,11 och en ny prospektiv studie avslöjade att laminära disinsertioner upptäcktes oftare hos glaukompatienter med ODH än hos de utan.
en annan ny prospektiv studie visade att glaukomatösa ögon med ODH vid platsen för fokala LC-defekter hade frekvent och snabbare VF-progression än ögon med ODH som inte åtföljdes av LC-förändringar eller LC-förändringar som inte åtföljdes av ODH.12 Med tanke på att LC är det primära stället för glaukomatös skada kan ODH ge sekundära ledtrådar till identifieringen av sårbar LC och därmed av patienter med hög risk för ytterligare progression.
BEHANDLINGSINTENSIFIERING efter ODH
även om ODH var ett tidigt tecken på strukturell glaukomprogression, skulle det ha mindre kliniskt värde om progressionen inte kunde förändras genom mer aggressiv behandling. Den tidiga Manifest Glaukomstudien visade att närvaron eller frekvensen av ODH inte var relaterad till IOP-sänkande behandling varken före eller efter kontroll av associerade faktorer,13 vilket tyder på att ODH kanske inte är ett tecken på otillräcklig IOP-reduktion. En annan prospektiv studie på glaukompatienter med ODH visade emellertid att större IOP-reduktion i kombination med mer aggressiva behandlingar efter ODH bidrog till långsammare hastigheter av progressiv VF-förlust.14 En ny studie visade att intensifiering av glaukombehandling efter ODH kan ha en fördelaktig effekt för att minska graden av rnfl-gallring.15
dessa fynd antyder att i glaukomatösa ögon med ODH kan behandlingsintensifiering bromsa glaukomprogression. Även om ODH inte är orsaken till glaukomprogression, kan det fortfarande vara ett viktigt tecken på behovet av intensifiering av behandlingen.
slutsats
det är svårt att förneka att ODH är ett viktigt tecken på aktiv glaukomprogression. Tyvärr, på grund av nuvarande tekniska begränsningar vid detektering av mycket tidig glaukomprogression, förtydligande av det möjliga orsakssambandet mellan ODH och glaukomprogression kommer att förbli svårt inom en snar framtid. Även om ODH kanske inte är en orsak till glaukomprogression, finns det tillräckliga bevis för att de två har en förening. Under alla omständigheter har ODH kliniskt signifikant prognostiskt värde som ett tecken på potentiell glaukomprogression och eventuellt behov av behandling intensifiering.
1. Drance S, Anderson DR, Schulzer M, kollaborativ Glaukomstudiegrupp med Normal spänning. Riskfaktorer för progression av synfältavvikelser vid glaukom med normal spänning. Am J Oftalmol. 2001;131:699-708.
2. De Moraes CG, Demirel S, Gardiner SK, et al. Hastighet för synfältprogression i ögon med blödningar i optisk skiva i behandlingsstudien för okulär hypertoni. Arch Oftalmol. 2012;130:1541-1546.
3. Vi är ett av de mest populära företagen i världen. Detektion och prognostisk betydelse av optiska skivblödningar under okulär hypertoni Behandlingsstudie. Oftalmologi. 2006;113:2137-2143.
4. Det finns många olika typer av produkter. Förekomst och betydelse av optisk skivblödning i en longitudinell studie av glaukom. Arch Oftalmol. 1990;108:545-550.
5. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. Diskblödning är en signifikant negativ prognostisk faktor vid glaukom med normal spänning. Am J Oftalmol. 2000;129:707-714.
6. Kim JM, Kyung H, Azarbod P, et al. Skivblödning är associerad med den snabba komponenten, men inte den långsamma komponenten, av synfältets sönderfallshastighet i glaukom. Br J Oftalmol. 2014;98:1555-1559.
7. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, et al. Avser utvidgningen av retinala nervfiberskiktdefekter skivblödning eller progressiv synfältförlust vid glaukom med normal spänning? J Glaukom. 2011;20:189-195.
8. Ahn JK, parkera KH. Morfometrisk förändringsanalys av det optiska nervhuvudet i ensidiga skivblödningsfall. Am J Oftalmol. 2002;134:920-922.
9. Kim KE, Jeoung JW, Kim DM, et al. Långvarig uppföljning av preperimetrisk öppenvinkelglaukom: progressionshastigheter och tillhörande faktorer. Am J Oftalmol. 2015;159:160-168.
10. Kurvinen L, Harju M, Saari J, Vesti E. förändrat temporalt peripapillärt retinalflöde hos patienter med skivblödningar. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol. 2010;248:1771-1775.
11. Kim YK, parkera KH. Lamina cribrosa defekter i ögon med glaukomatös skivblödning. Acta Oftalmol. 2016; 94: E468-E473.
12. Park HL, Lee J, Jung Y, parkera CK. Optisk skivblödning och lamina cribrosa defekter i glaukomprogression. Sci Rep. 2017; 7: 3489.
13. Bengtsson B, Leske MC, Yang Z, et al. Skivblödningar och behandling i den tidiga manifest glaukomprovet. Oftalmologi. 2008;115:2044-2048.
14. Det finns många olika sätt att göra det på. Förhållandet mellan intraokulär tryckreduktion och hastigheter av progressiv synfältförlust i ögon med optisk skivblödning. Oftalmologi. 2010;117:2061-2066.
15. Akagi T, Zangwill LM, Saunders LJ, et al. Priser för lokal retinal nervfiberskikt gallring före och efter skivblödning i glaukom. Oftalmologi. 2017;124:1403-1411.
Jin-Soo Kim, MD • [email protected]
Young Kook Kim, MD * finansiell information: Ingen
inte ett tecken utan en riskfaktor
av Brian A. Francis, MD; och Aleksandr Yelenskiy, MD
sedan den första rapporten om ODH i glaukom 1889 har många andra studier betonat denna förening. Efter återupptäckten av Drance och Begg 1970 har många utredare undersökt ODH som en riskfaktor för utveckling och progression av glaukom. Några nya studier har visat att förändringar i optisk nerv, RNFL och VF föregår och utvecklas efter ODH hos glaukompatienter.
men även med bevis på sambandet mellan ODH och glaukomprogression bör det betonas att skivblödning är en komplex process som inte kan förklaras av vaskulära, mekaniska eller tryckrelaterade faktorer ensamma. Även om förekomsten av ODH bör noteras som signifikant är det inte ett bestämt tecken på glaukomatös progression, som vissa har föreslagit.
ODH kan förekomma i andra sjukdomstillstånd än glaukom. Bakre glaskroppsavlossning, förhöjt motstånd i den centrala retinalvenen, diabetisk retinopati eller diabetisk mikrovaskulär sjukdom, leukemi, optisk skivdrusen, lupus, användning av trombocytaggregationshämmande medel och olika typer av optisk neuropati har visat sig manifestera olika grader av skivblödning.1-6 att använda ODH ensam som bevis på glaukom eller glaukomatös progression kan vara felaktig utan att först titta på hela spektrumet av orsaker.
ögon med ODH har inte nödvändigtvis alltid glaukom eller visar snabbare progressionshastigheter. Medan vissa studier visar större VF-progression i ögon med återkommande skivblödning än hos de utan, visar andra studier en snabbare strukturell progression men liknande funktionell progression.7,8 i Blue Mountains Eye study och Beaver Dam Study observerades de flesta ODHs i ögon utan glaukom.9,10
det finns starka bevis i litteraturen för att visa samband mellan ODH och glaukomatös progression, inklusive nervförändringar, perimetriska förändringar och ganglioncellförlust.11-14 det finns emellertid motstridiga bevis om den kliniska betydelsen av ensam, icke-återkommande blödning liknar den för återkommande skivblödning. Således kan en ensam upptäckt av ODH inte nödvändigtvis indikera behovet av mer aggressiv behandling.
det är viktigt att notera att en försvagning av lamina cribrosa (LC) kan vara inblandad i patofysiologin för skivblödning. Det finns en stark korrelation mellan laminär störning och ODH.15,16 således kan ODH endast vara ett sekundärt tecken på de strukturella förändringar som är inblandade i själva sjukdomsprocessen, snarare än en prognostisk indikator på glaukom. Vissa aspekter av skivblödning kan vara nära relaterade till laminär förändring hos glaukompatienter, men de kan också uppstå oberoende.17 Detta kan förklara varför patienter med svår slutstadiet glaukom har en relativt lägre frekvens av ODH.
många studier har visat att Ögon med normalspänningsglaukom (NTG) har en högre förekomst av ODH än de med högspännings primär öppenvinkelglaukom (POAG).18-22 detta resultat är svårt att lösa om man antar ett vanligt sjukdomstillstånd i NTG och POAG ögon. Även med adekvat IOP-sänkande terapi är NTG-ögon mer predisponerade för blödning. Detta visar att den prognostiska betydelsen av ODH är mer nyanserad än vanligt trott.
ODH antyder vaskulär skada och en ökad sannolikhet för att en signifikant vaskulär komponent bidrar till sjukdomen när ODH inträffar. Park et al23 studerade 35 ögon med ODH för att analysera förhållandet mellan ODH, vaskulära abnormiteter och förändringar i optisk skiva och RNFL. De fann att ungefär hälften av ögonen med ODH hade åtföljande lokaliserade rnfl-defekter. Av dessa ögon hade 60% vaskulära förändringar på fluoresceinangiografi vid ODH-platsen (Figur 1). Men nästan hälften av ögonen med ODH hade inte en associerad rnfl-defekt, och dessa ögon visade inte kärlfyllningsfel eller fördröjd fyllning (Figur 2).
Figur 1. En 47-årig kvinna med glaukom med normal spänning. ODH (svart pil) var närvarande vid gränsen till en lokaliserad retinal nervfiberskiktdefekt i hennes högra öga (A). Fluoresceinangiografi utfördes 3 månader efter försvinnandet av ODH i skivfotografiet (B). En kärlfyllningsdefekt (vit pil) hittades vid midarteriovenös fas (C), tidig sen fas (D) och sen fas av fluoresceinangiografi (E). Fartygsfyllningsdefekten var proximal till ODH: s plats. Denna ven reflekteras vid koppmarginalen, den proximala platsen för ODH.
Figur 2. En 54-årig kvinna med glaukom med normal spänning. ODH som inte är relaterat till en lokaliserad retinal nervfiberskiktdefekt visar inga specifika fynd som tyder på hemodynamiska förändringar, såsom kärlfyllningsdefekt eller försenad fyllning, skivläckage eller skivfyllningsdefekter.
(med tillstånd av Park et al23)
slutsats
även om många ögonläkare har bildat åsikter om den prognostiska betydelsen av ODH i glaukom, finns det fortfarande ingen tydlig konsensus. Det är obestridligt att det finns en stark koppling mellan glaukom och skivblödning. Vi rekommenderar dock att ODH ses som en riskfaktor för progression snarare än ett definitivt tecken på progression. Kliniker måste öka sin vaksamhet och frekvensen av övervakning för progression efter ODH, men de bör överväga andra faktorer innan de påbörjar mer aggressiv behandling, särskilt kirurgisk ingrepp.
1. Uhler TA, Piltz-Seymour J. optiska skivblödningar i glaukom och okulär hypertoni: konsekvenser och rekommendationer. Curr Opin Oftalmol. 2008;19(2):89-94.
2. Schacknow PN, prover JR, Red. Glaukomboken: en praktisk, evidensbaserad strategi för patientvård. New York: Springer; 2010.
3. Vi är ett av de mest populära företagen i världen. Detektion och prognostisk betydelse av optiska skivblödningar under okulär hypertoni Behandlingsstudie. Oftalmologi. 2006;113(12):2137-2143.
4.Jonas JB, Iester M. Skivblödning och glaukom. Oftalmologi. 1995;102(3):365-366.
5. Katz B, Hoyt WF. Intrapapillär och peripapillär blödning hos unga patienter med ofullständig bakre glaskroppsavlossning. Tecken på vitreopapillär dragkraft. Oftalmologi. 1995;102(2):349-354.
6. Roberts TV, Gregory-Roberts JC. Optiska skivblödningar i bakre glaskroppsavlossning. Aust N Z J Oftalmol. 1991;19(1):61-63.
7. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. Skivblödning är en signifikant negativ prognostisk faktor vid glaukom med normal spänning. Am J Oftalmol. 2000;129:707-714.
8. Kim SH, Park KH. Förhållandet mellan återkommande optisk skivblödning och glaukomprogression. Oftalmologi. 2006;113:598-602.
9. Han är en av de mest kända. Optiska skivblödningar i en befolkning med och utan tecken på glaukom. Oftalmologi. 1998;105(2):216-223.
10. Klein BE, Klein R, sponsring vi, et al. Förekomst av glaukom. Beaver Dam Eye-Studien. Oftalmologi. 1992;99(10):1499-1504.
11. Det finns många olika typer av produkter. En evidensbaserad granskning av prognostiska faktorer för glaukomatös synfältprogression. Oftalmologi. 2013;120(3):512-519.
12. Rasker MT, van den Enden A, Bakker D, Hoyng PF. Försämring av synfält hos patienter med glaukom med och utan optisk skivblödning. Arch Oftalmol. 1997;115(10):1257-1262.
13. Drance S, Anderson DR, Schulzer M; kollaborativ Glaukomstudiegrupp med Normal spänning. Riskfaktorer för progression av synfältavvikelser vid glaukom med normal spänning. Am J Oftalmol. 2001;131(6):699-708.
14. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Faktorer för glaukomprogression och effekten av behandlingen: den tidiga Manifest Glaukomprovet. Arch Oftalmol. 2003;121(1):48-56.
15. Han är en av de mest kända. Nyligen strukturell förändring av perifer lamina cribrosa nära platsen för skivblödning i glaukom. Investera Oftalmol Vis Sci. 2014;55:2805-2815.
16. Kim YK, parkera KH. Lamina cribrosa defekter i ögon med glaukomatös skivblödning. Acta Oftalmol. 2016; 94: e468-e473.
17. Vianna JR, m. fl. Optiska skivblödningar och laminära disinsertioner i glaukom. Oftalmologi. 2016;123:1949-1956.
18. Gloster J. förekomst av optiska skivblödningar vid kronisk enkel glaukom och okulär hypertoni. Br J Oftalmol. 1981;65:452-456.
19. Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko hej. Optiska skivblödningar: analys av stereofotografer och kliniska data från 112 patienter. Arch Oftalmol. 1981;99:1795-1801.
20.Kitazawa Y, Shirato S, Yamamoto T. optisk skivblödning i glaukom med låg spänning. Oftalmologi. 1986;93:853-857.
21. Jonas JB, Budde WM. Optisk nervhuvudutseende i juvenil debut kronisk högtrycksglaukom och glaukom med normalt tryck. Oftalmologi. 2000;107:704-711.
22. Miyake T, Sawada A, Yamamoto T, et al. Förekomst av skivblödningar i öppenvinkelglaukom före och efter trabekulektomi. J Glaukom. 2006;15(2):164-171.
23. Park HYL, Jeong HJ, Kim YH, Park CK. Optisk skivblödning är relaterad till olika hemodynamiska fynd genom skivangiografi. PLoS One. 2015; 10 (4): e0120000.
Brian A. Francis, MD
• hälsovetenskap Professor i oftalmologi och Rupert och Gertrude Steiger begåvad stol, Doheny och Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles
• [email protected]
* finansiell information: Ingen erkänd
Aleksandr Yelenskiy, MD
