introduktion
förmaksfladder resulterar från en mikroreentry-krets i det högra atriumet, vilket nödvändigtvis involverar cavotricuspid isthmus.1-5 kateter radiofrekvensablation av denna zon används mycket effektivt och omfattande, med framgångsgrader på mer än 85%.6,7 tekniken utförs genom att skapa en ablationslinje som helt korsar längden och tjockleken på cavotricuspid isthmus.8 dubbelriktad ledningsblock i isthmus är den mest effektiva slutpunkten för att verifiera proceduren och säkerställa långsiktig framgång.9-11
med den klassiska proceduren med standardkatetrar uppnår ablation inte dubbelriktat block i 5% -15% av fallen. Dessutom lider 10% av patienterna återfall efter att ha verifierat dubbelriktat block av isthmus.12,13 Det finns många orsaker som utesluter att skapa en effektiv ablation linje, lämnar zoner av övergående ledning (luckor). Variationen i Isthmus anatomi, särskilt dess bredd och tjocklek, är en av de mest relevanta faktorerna.14 Detta kan delvis förklara variationen i antalet ansökningar som krävs för ablation och procedurens varaktighet samt återfallsfrekvensen.
begränsningen av standardkatetrar är att de producerar små (5-7 mm) lesioner som är otillräckliga för stora isthmuses.15,16 bevattnade spetskatetrar ger större och djupare skador (50% av lesionerna är transmurala, jämfört med 15% med standardkatetrar).17 preliminära studier av denna typ av katetrar indikerar att de har fördelar jämfört med standardkatetrar och förbättrar framgångsgraden för kateterablation.18-20
syftet med Vår studie är att jämföra effektiviteten av radiofrekvensablation av cavotricuspid isthmus med hjälp av bevattnade spetskatetrar jämfört med standard 4 mm katetrar i en prospektiv randomiserad studie av patienter som hänvisas till ablation för typisk förmaksfladder.
patienter och metod
studien inkluderade totalt 37 på varandra följande patienter med typisk förmaksfladder som besökte sjukhusets arytmiklinik för en första ablation av cavotricuspid isthmus. Befolkningen bestod av 30 män och 7 kvinnor i åldern 39 till 79 år (medelvärde 62 11 kcal). Det genomsnittliga antalet episoder av fladder före ablation var 2,7 2,63. Fyrtiotre procent (17/37) av patienterna hade organisk hjärtsjukdom, oftast ischemisk hjärtsjukdom (19%).
patienterna hade använt 1,47 0,87 0,87 xnumx antiarytmiska läkemedel. Dessutom hade 13 patienter (35%) upplevt episoder av paroxysmal förmaksflimmer. De allmänna egenskaperna hos de två grupperna visas i tabell 1.
totalt 20 patienter tilldelades slumpmässigt till ablation med en konventionell 4 mm-kateter (Cordis Webster ASIC eller Mariner ASIC, Medtronic) och de återstående 17 patienterna tilldelades ablation med en vätskekyld 4 mm-kateter (Chilli ASIC-Hjärtvägar). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna i kön, ålder, etiologi av hjärtsjukdom, användning av antiarytmiska medel eller närvaro av förmaksflimmer (Tabell 1).
Radiofrekvensablationsprotokoll
ablationen av förmaksfladderkretsarna utfördes under takykardi. Men om patienten presenterade sinusrytm och förekomsten av typisk fladder hade dokumenterats elektrokardiografiskt utfördes ablation under atriell stimulering. Aktivering genom cavotricuspid isthmus demonstrerades med konventionella elektrofysiologiska kartläggningstekniker med användning av Halokatetern och quadripolära katetrar.21 endokardiella elektrogram registrerades på en Cardiolab flerkanalig polygraf, version 4.1. Ablationstekniken som användes i båda grupperna var punkt-för-punkt-applicering av radiofrekvens för att skapa lesioner som bildar en oavbruten linje runt isthmus och bekräftar sedan dubbelriktat isthmus-block.
standardapplikationen för radiofrekvens var 60 s, Maximal temperatur 70 OCCC, för standardkatetrarna. En Stockert-generator (Cordis) eller Ataker-generator (Medtronic) användes.
bevattnade spetskatetrar användes för 60-s-applikationer med en standardenergi på 25 W. beroende på svårigheten att uppnå isthmus-blockad ökades energin till 50 W. saltlösning cirkulerades vid 36 ml/min med en infusionspump (modell 8004, Hjärtvägar) under radiofrekvensapplikation. Temperaturen övervakades med en termoelementsensor på elektrodspetsen, vilket avbröt applikationen när temperaturer över 50 C detekterades. Spänningen, strömmen, temperaturen och impedansen registrerades för varje applikation. Långa venösa mantlar användes hos patienterna där en adekvat kontakt och stabilitet i isthmus inte uppnåddes med någon av katetrarna.
patienterna fick ett protokoll med orala antikoagulantia som liknar det för förmaksfibrillering22 3-4 veckor före och 4 veckor efter ablation, upprätthållande av INR i 2 till 3 veckor. Orala antikoagulantia ersattes av heparin med låg molekylvikt 2 dagar före proceduren och återupptogs sedan dagen efter proceduren.
slutpunkten för den elektrofysiologiska studien var dubbelriktad isthmus-block, vilket bekräftades av kartläggningsaktiveringsfronterna under Sekventiell stimulering från det nedre högra laterala atriumet och koronar sinus nära ablationslinjen (Figur 1).9 skapandet av en komplett blockadlinje definierades genom att registrera dubbla potentialer längs ablationslinjen.23 Efter att ha avslutat proceduren väntade vi 30 minuter innan vi kontrollerade blockets stabilitet. Tiden för proceduren definierades från det ögonblick som åtkomst erhölls för införande av katetern tills isthmusblocket verifierades, exklusive 30-minuters väntan.
Fig. 1. Bekräftelse av dubbelriktat block av cavotricuspid isthmus efter ett ablationsförfarande genom stimulering i koronar sinus och sekventiell proximal till distal aktivering av Halokatetern. Utseendet av dubbla potentialer separerade 115 ms detekterades i ablationskatetern.
vård efter ablation
sjukhusvistelsen var 24 till 48 timmar, med en daglig EKG och fysisk undersökning, samt kontinuerlig övervakning av sinusrytmen för att upptäcka återfall eller andra arytmier (förmaksflimmer). Patienter frisattes utan antiarytmiska läkemedel, såvida det inte krävs för förmaksflimmer. En månad senare följdes patienterna upp i kliniken genom ekokardiografi och 24-timmars ambulatorisk Holter-inspelning. Orala antikoagulantia avbröts vid detta besök, om möjligt. Om inte nya händelser uppstod, var patienterna planerade för uppföljning vid 6 månader och ett år, vilket bestod av en intervju, fysisk undersökning och EKG.
statistik
Data uttrycks som genomsnittlig standardavvikelse för avskedet i genomsnitt. Kontinuerliga variabler jämfördes med hjälp av det tvåsidiga Student t-testet. Värden på P
resultat
effekt
båda katetrarna hade hög framgångsgrad (Tabell 2), även om de bevattnade spetskatetrarna uppnådde påvisade isthmus-block hos alla 17 patienter där det användes (100%). Hos de 2 patienter där dubbelriktat block inte uppnåddes verifierades detta med användning av en bevattnad spetskateter. Hos en av dessa patienter uppnåddes endast intermittent isthmusblock efter olika tillämpningar (30) och standardkatetern ersattes av en bevattnad spetskateter (Figur 2). Med den bevattnade spetskatetern minskade antalet applikationer avsevärt, från 19 5 till 8 7. Även om det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad mellan antalet ablationslinjer som gjordes under förfarandet (1,55 0,67 och 1,16 0.37) var det skillnader mellan den bevattnade spetsen och standardkatetern i andelen patienter som uppnådde isthmusblocket med den första ablationslinjen (82% respektive 60%). I sin tur var procedurens varaktighet (70 35 min för de bevattnade spetskatetrarna och 164 56 min för standardkatetrar) och avbildningsvägledning betydligt kortare med bevattnade spetskatetrar (från 40 16 till 16 8 2. Axlar användes hos två patienter i varje grupp för att stabilisera katetern i cavotricuspid isthmus.
Fig. 2. Övergående block av cavotricuspid isthmus under ett ablationsförfarande med en standard 4 mm kateter. Skillnaden i potentialer uppskattas med återhämtning av ledning genom cavotricuspid isthmus. Efter många applikationer bytte vi till en bevattnad spetskateter, som äntligen producerade fullständigt isthmusblock. DP1 indikerar första dubbelpotential; DP2, andra dubbelpotential.
under ablationsproceduren med bevattnade spetskatetrar var den registrerade medelenergin lägre än med standardkatetrar (27 2 respektive 43 6 watt). I sin tur uppnåddes högre temperaturer med standardkatetrar (53 6 6 c) än med bevattnade spetskatetrar (34 3 3 C). Det fanns signifikanta skillnader mellan katetrar i maximal impedans, men inga skillnader detekterades mellan minsta impedanser (tabell 3). Det var mindre variation i impedans mellan applikationer och patienter med den bevattnade spetsen än med standardkatetrarna (Figur 3).
Fig. 3. Graf av en radiofrekvensapplikation till cavotricuspid isthmus, 25 W för 60 s, med användning av en bevattnad spetskateter. Stabiliteten hos temperaturen hos kateterns spets noteras, liksom frånvaron av impedansspetsar under applicering.
säkerhet
inga större komplikationer förekom med varken kateter under eller efter ingreppet. Ingen patient utvecklade kliniska eller elektrokardiografiska tecken på ischemi.
uppföljning
under en genomsnittlig uppföljning på 8 kg 3 månader fanns inga återfall i gruppen patienter där ablation utfördes med den bevattnade spetskatetern. En patient i standardkatetergruppen hade en återfall, vilket visade ny ledning genom isthmus i den elektrofysiologiska studien. En andra ablation utförd med den bevattnade spetskatetern var framgångsrik hos denna patient.
diskussion
antalet patienter som hänvisas till elektrofysiologiska laboratorier för ablation av cavotricuspid isthmus i typisk förmaksfladder ökar gradvis av olika skäl: a) ablation av förmaksfladder är ett potentiellt botande förfarande som kan eliminera behovet av regelbunden administrering av antiarytmiska läkemedel och risken för biverkningar; följaktligen anser vissa arbetsgrupper att ablation är förstahandstekniken 24 och b) nya resultat från litteraturen avslöjar den kliniska fördelen med ett kombinerat tillvägagångssätt med ablation och antiarytmiska läkemedel hos patienter med förmaksflimmer och fladder.25 återfallsfrekvensen har minskat de senaste åren med användning av slutpunkter baserat på att bekräfta det Dubbelriktade blocket som skapats av ablationslinjen. Återfall återspeglar förmodligen återhämtningen av ledningen av isthmus, även om isthmusblocket verifieras i slutet av proceduren, så det är viktigt att verifiera blockets stabilitet genom att vänta minst 30 minuter efter proceduren.26 med konventionella 4 mm katetrar finns en grupp patienter (cirka 10%) där det är svårt eller omöjligt att uppnå dubbelriktat isthmusblock. Cirka 10% av patienterna med bekräftat dubbelriktat block upplever återfall av förmaksfladder. En viktig begränsning av standardkatetrar är den lilla storleken på den lesion som de skapar, vilket gör luckor i ablationslinjen mer troliga, liksom akuta skador som återställer ledningskapacitet efter att den akuta inflammatoriska processen försvinner. Medan ablationslinjen görs är det viktigt att erkänna att det faktum att radiofrekvensenergi frigörs vid rätt punkt inte säkerställer att en transmural lesion har skapats. Skapandet av en transmural lesion beror på olika faktorer: kontaktytan mellan katetern och förmaks myokardium, blodflöde, oregelbunden energifrisättning på grund av kateteruppvärmning, myokardtjocklek och morfologiska variationer i isthmus storlek och arkitektur (långa urtagningar). Det är troligt att variationen i Isthmus anatomi, särskilt dess bredd och tjocklek, är en av de mest relevanta faktorerna. Den genomsnittliga bredden på isthmus är 3,1 0,7 cm (intervall 1,8 till 5 cm).14 variationen i anatomin hos den bakre isthmusen runt Eustachian crest, den så kallade septal isthmus, påverkar också den funktionella bredden på isthmus och förutsätter förmodligen effektiviteten av ablation.27 dessa anatomiska och funktionella skillnader kan förklara det olika antalet ansökningar som behövs och variationer i procedurens varaktighet, liksom dess återfallshastighet.
skapandet av större lesioner än de som kan göras med standardkatetrar har bekräftat den kliniska betydelsen av lesionsstorlek vid ablation av förmaksfladder. Således har 8 mm-katetern visat sin effektivitet och används rutinmässigt i många elektrofysiologiska enheter, även om optimal elektrodvävnadskontakt är nödvändig och detta kan ibland vara svårt att uppnå. En instabil kontakt med förmaksvävnaden minskar energifrisättningen, 20-22 så katetern som ger den bästa kontakten bör användas. Detta förhindrar i sin tur överhettning av spetsen under energifrisättning. En bevattnad spetskateter gör det möjligt att skapa större och djupare skador på ett säkert och effektivt sätt, vilket har beskrivits i en tidigare studie.18 Det har visats att kylning av kateterspetsen gör att större lesioner kan göras, inklusive en större andel transmurala lesioner.17 kylning av kateterspetsen genom bevattning med saltlösning förhindrar att temperaturen på kateter-atriumkontaktytan stiger. Sådana temperaturhöjningar är en källa till plötsliga ökningar i impedans, vilket minskar energin som överförs till vävnaden och storleken på lesionen. I vår studie var impedansen signifikant lägre, vilket möjliggjorde effektivare energi att levereras till förmaksvävnaden. När temperaturen på kateterspetsen stiger till över 50 OCCC ökar förekomsten av impedansströmmar mer än 55%.28
bevattnade spetskatetrar uppvisade en medeltemperatur på 34 kg jämfört med 53 kg för standardkatetrar. Detta underlättar utsläpp av energi på ett mer konstant, stabilt och effektivt sätt och kan begränsa utseendet på fenomen som trombbildning och/eller förkolning. Den större lesionsvolymen som uppnås genom proceduren åtföljs av en minskning av antalet applikationer och ablationslinjer som är nödvändiga. Eftersom lesionen är större finns det mindre möjlighet att lämna luckor mellan cauteriserade områden, vilket teoretiskt minskar sannolikheten för återfall. I vår studie var den använda genomsnittliga energin 27 W, vilket var tillräckligt i de flesta fall och måste modifieras för endast ett fåtal patienter.
under åren har elektrofysiologi och ablationstekniker utvecklats och slutpunkter som dubbelriktad isthmus block har definierats för att säkerställa att ablation är framgångsrik. I vår studie producerade bevattnade spetskatetrar inte bara effektivare ablation, de minskade procedurens och bildvägledningstiderna med hälften, vilket har rapporterats i andra studier.
begränsningar
när det gäller studiedesign skulle det ha varit strängare att jämföra samma kateter som används med och utan kylsystem. Vår avsikt var dock att undersöka den kliniska effektiviteten och hanteringen av dessa katetrar jämfört med de som används i daglig praxis för ablation av förmaksfladder. Även om 8 mm katetrar används ofta i många elektrofysiologiska laboratorier, när denna studie utformades var de mest använda katetrarna 4 mm katetrar. Dessutom, eftersom de bevattnade spetskatetrarna är 4 mm, trodde man att en 4 mm standardkateter skulle vara den mest lämpliga för att analysera det slutna bevattningssystemet, eftersom det skulle undvika att införa en variabel som kan dölja tolkningen av resultaten. En mer omfattande studie av dessa katetrar skulle vara lämplig för att analysera möjliga skillnader i ablationsförfarandet.
slutsatser
bevattnade spetskatetrar gör att cavotricuspid isthmus kan cauteriseras säkert och effektivt. Även om användningen av standard 4 mm katetrar producerar dubbelriktad isthmus block i en hög andel av fallen, bevattnade-tip katetrar uppnå detta mål det mer effektivt med färre applikationer, vilket gör att förfarandet och imaging-vägledning gånger minskas. Den största kliniska fördelen kan erhållas hos patienter med resistent förmaksfladder, hos de där fullständigt dubbelriktat isthmus-block inte uppnås eller endast övergående block uppnås med en standardkateter, förmodligen för att isthmus är lång och/eller tjock.
