strangulerad bråck kan vara en riskfaktor för serom efter laparoskopisk Transabdominal Preperitoneal reparation

Abstrakt

syften. Serom är en postoperativ komplikation efter laparoskopisk transabdominal preperitoneal reparation (TAPP) för inguinal hernioplasti. Serom löser sig naturligt i de flesta fall, men det kan leda till en ökad mängd besök på polikliniken och kan leda till ångest hos patienten. Lokal inflammation i inguinalområdet är etiologi av serombildning. Strangulerad bråck innebär svår inguinal smärta och kan leda till svår inflammation och efterföljande serom. Det har inte förekommit några rapporter som visar länkarna till serom och strangulerad bråck. Denna studie syftade till att retroaktivt utvärdera risken för serom efter TAPP och att identifiera sambandet mellan strangulerad bråck och serom. Sätt. Vi behandlade 300 inguinalbråck av TAPP mellan 2013 och 2016 på Kurashiki Central Hospital. Vi använde Chi-square-testet. Faktorer som är signifikanta i varje förening undersöktes ytterligare med användning av flera efterföljande logistiska regressioner. Resultat. Totalt 222 bråck var berättigade till analys. Förekomsten av serom var 11% (n=25). Det fanns nio fall av strangulated hernias, och tre (33%) resulterade i seroma. Förhållandet mellan strangulerad bråck i seromgruppen är signifikant hög (p<0,03). Flera efterföljande logistiska regressioner visade att strangulerad bråck var associerad med en signifikant ökad risk för serombildning (p = 0,023; eller 6,564; 95% CI 1,29-33,3). Slutsats. Denna studie visar att strangulerad bråck kan vara en riskfaktor vid serombildning. Denna risk bör införlivas i en förvaltningsplan för TAPP för strangulerad bråck, med noggrant övervägande av patienternas oro.

1. Introduktion

serom är en postoperativ komplikation efter laparoskopisk transabdominal preperitoneal reparation (TAPP) för inguinal/ femoral hernioplasti. Serom löser sig naturligt i de flesta fall, men det kan leda till en ökad mängd besök på polikliniken och kan leda till ångest hos patienterna eftersom de missförstår serom som återkommande bråck. En återstående vätskebråckssäck under operationen är en stor risk för serom. Dessutom har lokal inflammation i inguinalområdet till följd av dissektion av preperitonealskiktet och användningen av protesmaterial för att täcka myopektinealöppningen rapporterats som etiologier av serombildning. Den exakta etiologin för serom måste dock klargöras. Strangulerad bråck är en vanlig sjukdom, som ofta observeras vid operation och akutmottagning, och innebär svår inguinal smärta. Strangulerad bråck kan leda till svår inflammation och efterföljande serom. Konsensus om det kirurgiska tillvägagångssättet för strangulerad bråck är ännu inte nått.

denna studie syftade till att retroaktivt utvärdera risken för serom efter TAPP och att identifiera sambandet mellan strangulerad bråck och serom. Så vitt vi vet är detta den första rapporten som visar att strangulerad bråck kan vara en riskfaktor för serom.

2. Material och metoder

denna retrospektiva studie genomfördes vid en institution. Vi fick skriftligt informerat samtycke för att inkludera data från alla deltagande patienter.

vi utför cirka 12 000 valfria operationer och 600 framväxande operationer på vårt sjukhus per år. Vi behandlade 300 vuxna inguinal / femoral hernias av TAPP mellan 2013 och 2016 på Kurashiki Central Hospital. Vi utesluter patienternas data om det inte fanns någon information om bråckens storlek, vilket är korrelerat med risken för serom . Vi utesluter också patienter med kombinerade operationer eftersom vi inte kunde exakt utvärdera postoperativ smärta och komplikationer efter flera operationer. Vi undersökte alla patienter visuellt för tecken på inguinal svullnad och genom palpation i polikliniken på postoperativ dag 7, och ytterligare undersökning med ultraljud eller datortomografi (CT) genomfördes hos patienter med fynd som tyder på serom (Figur 1).

Figur 1

Seroma diagnostiserades med ultraljud (vänster) eller datortomografi (höger).

diagnosen av strangulerad bråck baserades på fysisk undersökning såsom smärtsam palpabel utbuktning och/eller icke-reducerbar massa i inguinalområdet. Vi utförde den framväxande operationen för den icke-reducerbara bråcken, men för de reducerbara strangulerade bråcken utförde vi den tidiga elektiva operationen (inom 48 timmar från diagnosen) efter den preoperativa utvärderingen. Laparoskopi tillåtet för identifiering av bråck sac innehåll (tunntarmen eller omentum). Strangulated hernias reducerades med hjälp av en kombination av manuell och laparoskopisk manipulation. Om resektion av tunntarmen eller omentum krävdes utförde vi först inguinal reparation med nät. Hernias över 3cm i diameter definierades som stora hernias och hernias mindre än 3cm definierades som små hernias. Sjuksköterskan vid varje kirurgisk enhet utvärderade den postoperativa smärtpoängen med den visuella analoga skalan (VAS) 0 och 6 timmar efter och nästa dag efter operationen. Den största poängen definierades som VAS MAX. Vi tilldelade Fallen till två grupper (VAS MAX<0 eller VAS MAX>1).

vi tilldelade patienterna i seroma-och no seroma-gruppen. Patientens demografi inkluderade kön, ålder och kroppsmassindex (BMI). Bråckdata samlades in om bråck, typ av bråck, bråckanatomi, strangulerad bråck och storlek på bråck. Driftstid, luftvägsanordning, intraoperativ komplikation, masktyp, VAS MAX och smärtstillande användning undersöktes som intraoperativa och postoperativa data.

2.1. Kirurgiska ingrepp

preoperativ antibiotikaadministration utfördes endast för de strangulerade Fallen. Alla operationer genomfördes genom tre portar med hjälp av ett styvt endoskop (30 kcal) under generell anestesi. En urinkateter användes endast vid behov. Abdominal CO2-tryck fastställdes som 10 mmHg under proceduren. Vi dissekerade det preperitoneala skiktet med Sandwichmetoden, eftersom det är möjligt för patienter med framträdande vidhäftning och kan utföras säkert av unga kirurger . Vi dissekerade hela bråckssäcken och drog inte tillbaka transversalis fascia. Vi använde två typer av mesh: L storlek 3DMAX mesh (Bard, Cranston, RI) och M storlek Parietex anatomisk mesh (Covidien, Mansfield, MA). Vid strangulerade bråck användes samma nät också efter utvärdering som en ren operation. Allt nät fixerades med AbsorbaTack (5 mm fixeringsanordning; Covidien) åtminstone på Cooper ’ s ligament och tvärgående bukmuskel. Efter fixering med nät lade vi till dissektion om det behövdes för att minska det överflödiga organsnittet och driftstiden. Peritonealfliken stängdes med 3-0 Vicryl i alla fall. Alla operationer utfördes av kirurgiska invånare med 3-5 års erfarenhet och som övervakades av en erfaren läkare som också fungerade som scopist.

2.2. Statistiska analyser

alla statistiska analyser utfördes med statistiskt paket för Social Scientists software version 21.0. Föreningar mellan läget för bråck, typ av bråck, bråckanatomi, strangulerad bråck, storlek på bråck, luftvägsanordning, masktyp, vas max och smärtstillande användning och serom beräknades med Chi-kvadrattest. P< 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Faktorer som är signifikanta i varje förening undersöktes ytterligare med användning av flera efterföljande logistiska regressioner.

3. Resultat

efter uteslutningen var 222 hernias berättigade till analys (Figur 2).

Figur 2

antalet stödberättigande bråck enligt uteslutningskriterierna.

Tabell 1 visade postoperativa komplikationer efter TAPP.

incidensen av serom var 11% (n=25) och den återkommande bråcken var en (0,4%). En patient visade peritonit. Orsaken till peritonit var okänd, men den förbättrades med antibiotika. Fyra patienter presenterade hamnplatsinfektionen, men de förbättrades naturligt utan antibiotika. Patientens kliniska egenskaper var likartade i seromagruppen och ingen seromagrupp (Tabell 2).

tabell 3 visade bråckdata för de två grupperna.

det fanns ingen signifikant skillnad med läget för bråck, typ av bråck och bråckanatomi. Det fanns nio fall av strangulerade bråck. I alla fall fanns det tarm eller omentum i bråckssäcken. Två patienter krävde partiell resektion av tarmen på grund av tarmischemi. Tre strangulated hernias (33%) resulterade i seromas. Alla fall var indirekta bråck. Förhållandet mellan strangulerad bråck i seromgruppen var signifikant större än i ingen seromgrupp (p<0,03). Det fanns också en signifikant skillnad i storlek på bråck (p<0,02).

Tabell 4 visade intraoperativa och postoperativa data i två studiegrupper. Vi upplevde inga intraoperativa komplikationer. Det fanns ingen signifikant skillnad i luftvägsanordning, masktyp och smärtstillande användning i två studiegrupper. VAS MAX var signifikant hög i no seroma-gruppen jämfört med seroma-gruppen, men det fanns ingen signifikant skillnad i smärtstillande användning i två studiegrupper.

4. Diskussion

vi fann att TAPP för strangulerad bråck kan orsaka serom. Så vitt vi vet är detta den första studien som visar att strangulerad bråck kan vara en riskfaktor för bildandet av serom.

ett serom är en ansamling av lokal vätska, och förekomsten av serom är 3-11% efter TAPP .

ett serom påverkar inte patientens återhämtning och anses vara en mindre komplikation. Serom efterliknar emellertid symtomen på återkommande bråck. Dessutom är förekomsten av serom högre än för återkommande bråck efter TAPP . Patienter misstänker ofta ett serom som en återkommande bråck, vilket kan leda till ökade besök på polikliniken. Detta är ett allvarligt problem.

det har förekommit flera rapporter om bildandet av serom . Ett stort hernialdefektutrymme som återstår under operationen spelar en viktig roll vid bildandet av serom. I vår forskning var bråckstorleken statistiskt borderline som en riskfaktor för serombildning. Dessutom har ett inflammatoriskt svar genom preperitoneal beredning i kirurgi och från närvaron av polypropennät också rapporterats orsaka serom . Mekanismerna för serombildning är emellertid fortfarande oklara. Det har inte förekommit några rapporter som specifikt visade en koppling mellan strangulerad bråck och serombildning. I den aktuella studien visade flera efterföljande logistiska regressioner att strangulerad bråck var en riskfaktor för serombildning.

den totala förekomsten av akut ljumskbråck reparation hos patienter som genomgår vakande väntan är 2,5% under 10 år . Hos patienter med strangulerad bråck försöker vi först minska den strangulerade bråcken, men om vi inte kan minska bråcken, framväxande operation eller en tidig elektiv operation är nödvändig. Dessa operationer utförs under förekomsten av allvarlig inflammation. Därför, förutom lokal inflammation till följd av hernial strypning, kirurgisk dissektion och mesh implantation kan orsaka en ytterligare inflammatorisk respons, vilket kan leda till bildandet av serom.

förekomsten av serom varierar dock beroende på varje läkare , eftersom en objektiv undersökning, såsom ultraljud och datortomografi, i allmänhet inte utförs . Dessutom är konsensus ännu inte nådd om lämplig tidpunkt för diagnos av serom. Ett serom anses vara ett normalt postoperativt fysiologiskt fenomen. Därför är förekomsten av serom omedelbart efter operationen hög . Parl et al. föreslog att serom bör diagnostiseras endast om det är symptomatiskt och ihållande längre än 6 veckor . I vår serie upptäcktes serombildning baserat på en amerikansk undersökning eller CT för synlig inguinal svullnad vid postoperativ dag 7 för att säkerställa korrekt diagnos och utvärdering av dess förekomst.

medvetenhet om strangulerade bråck som en riskfaktor för serom och dess införande i en förvaltningsplan är viktiga. Först har konsensus ännu inte uppnåtts om det bästa kirurgiska tillvägagångssättet för strangulerade bråck . Schmedt et al. visade att Lichtenstein reparation resulterade i en lägre förekomst av serombildning än endoskopiska förfaranden . TAPP resulterar i mer serombildning än laparoskopisk Total extraperitoneal reparation . Dessa rapporter fokuserade emellertid inte på bildandet av serom som det primära målet. På vårt sjukhus utför vi vanligtvis TAPP för strangulerade bråck på grund av dess säkerhet och har inte upplevt någon förekomst av omvandling till öppen reparation eller organskada. Därför anser vi TAPP som ett genomförbart tillvägagångssätt för reparation av strangulerad bråck. Ett operativt tillvägagångssätt bör dock inte bestämmas baserat på risken för serom ensam. Det bästa tillvägagångssättet bör avgöras med patienten efter en tydlig förklaring om risken och hanteringen av serom. För det andra är minimering av det potentiella utrymmet för vätskeuppsamling viktigt. International Endohernia Society har sagt att vid indirekt bråckreparation kan fullständig minskning av bråckssäcken eliminera förekomsten av kroniskt serom . Dessutom kan förekomsten av serom i fall av direkt bråck minskas avsevärt när lax transversals fascia inverteras, vilket utförs utan en ökning av postoperativ smärta, trots att den klibbas på Cooper ’ s ligament . Sutur av lax transversals fascia till Cooper ’ s ligament istället för klibbning är också ett alternativ, vilket kan minska kostnaderna . För det tredje kan förändring av typen av nät minska bildandet av serom.

makrofager, T-celler och mastceller är de viktigaste etiologierna för ett inflammatoriskt svar på nätinsättning. Rosch et al. jämförde det inflammatoriska svaret på polypropen, prolen och propylen / polyglaktinnät. I polypropylennätgruppen fortsatte inflammationen längre än 90 dagar postoperativt, men införandet av polypropen/polyglaktinnät resulterade i lägre inflammation och proliferation . Men deras studie var experimentell och genomfördes på möss. Dessutom var en minskning av inflammatorisk vävnadssvar inte direkt associerad med en minskning av serombildning, och förekomsten av andra komplikationer, såsom återfall och kronisk smärta, var oklar. Därför är ytterligare forskning om denna fråga nödvändig. Hantering av serom kräver inte alltid ett invasivt förfarande. Om patienter klagar över inguinal obehag och smärta på grund av inguinal svullnad, kan perkutan aspiration av vätskan vara användbar, men detta innebär en risk för infektion i regionen proximal till nätplatsen . I vår serie upplevde vi ett fall av seromaspiration, men hos alla andra patienter löstes detta utan behov av ingripande. Vi bör informera patienterna om det möjliga seromet, särskilt efter den strangulerade bråckreparationen, och råda dem att göra självbedömning genom palpation, vilket kommer att lösa osäkerheten.

det finns vissa begränsningar i denna studie. Först var det en retrospektiv studie. För det andra var provstorleken liten och kan ha orsakat efterföljande fördelningsförspänning. Vi utför dock många valfria och framväxande operationer på vårt sjukhus och vi tror att denna studie kan generaliseras till bråckpatienterna.

för det tredje var bråckstorleken välkänd som en riskfaktor för serombildning, men denna studie visade inte den signifikanta skillnaden i flera efterföljande logistiska regressioner. För det fjärde orsakar patienterna med strangulerad bråck ascitisk vätska på grund av lokal inflammation, som kan ackumuleras i bråckutrymmet och leda till serom. Denna studie analyserade inte ascites av strangulerad bråck. Därför tror vi att ytterligare studier kommer att behövas.

5. Slutsats

strangulerad bråck kan vara en riskfaktor vid serombildning. Denna risk bör införlivas i en förvaltningsplan för TAPP för strangulerad bråck, med noggrant övervägande av patienternas oro.

datatillgänglighet

excel-data som används för att stödja resultaten av denna studie tillhandahölls av Kurashiki Central Hospital under licens och kan därför inte göras fritt tillgängliga. Begäran om tillgång till dessa uppgifter bör göras till Ryu Mastumoto ([email protected]).

intressekonflikter

författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.

bekräftelser

vi vill tacka Paul Williams (Kurashiki Central Hospital) för att ha granskat engelska som används i detta manuskript.