SUNCT syndrom behandlas framgångsrikt med kombinationen av oxkarbazepin och Gabapentin

abstrakt

kortvariga ensidiga neuralgiform huvudvärkattacker med konjunktival injektion och rivning (SUNCT) är ett syndrom av intermittent, kort, ensidig, svår paroxysmer av orbital-temporal smärta återkommande flera gånger per dag. Smärtmoduleringen är ofta mycket svår. Den rapporterade SUNCT-patienten är den första som svarade på en kombinationsbehandling av oxkarbazepin och gabapentin.

kortvariga ensidiga neuralgiforma huvudvärkattacker med konjunktival injektion och rivning (SUNCT) är ett syndrom av intermittent, kort, ensidig, svår paroxysmer av orbital-temporal smärta återkommande flera gånger per dag . Förekomsten är mycket låg, hittills har endast cirka 200 fall över hela världen rapporterats. Smärtintensiteten är måttlig till svår; karaktären brinner, sticker eller lanserar, varar från 5 till 240 sekunder. Frekvensen av smärtattackerna kan sträcka sig från en till två kriser per dag till 10-30 kriser per timme . SUNCT syndrom är eldfast mot en mängd olika terapeutiska metoder; endast antiepileptika och lidokain och fenytoin verkar intravenöst modulera smärtan .

vi rapporterar den första SUNCT-patienten som framgångsrikt har behandlats med kombinationen av oxkarbazepin och gabapentin.

fallrapport

en 65-årig man hänvisades till vår outpatientklinik med en 2-månaders historia av ensidig cephalalgi. Huvudvärken beskrevs som stabbande periorbital smärta, lokaliserad till området av höger kind och tempel och utstrålade till höger underkäke i mindre utsträckning. Smärtan kan utlösas genom att tugga, röra och tala. Ibland följde lakrimation av höger öga attackerna. Två veckor innan en trigeminal neuralgi diagnostiserades och en behandling med långsam frisättning av karbamazepin startades. Piritramid, morfin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och syre i den akuta attacken var ineffektiva. Karbamazepin (800 mg) och benperidol (15 mg) i kombination resulterade i en tillfällig lindring av klagomålen, men smärtan förvärrades i intensitet och frekvens 2 veckor senare under medicinen.

vid antagning klagade han på svår lancinerande smärta, stötande och brinnande karaktär, huvudvärk med en nivå 9 av 10 i den visuella analoga skalan. Genom att röra vid rätt periorbital region, kamma håret och ta en duschattacker kan induceras. En ptos och Kemos i höger öga märktes. Under attackerna, som inträffade ungefär 20 gånger om dagen som varade i 30 sekunder i genomsnitt, uttalade autonoma fenomen åtföljde smärtan när det gäller en stark rodnad och lacrimation av höger öga och liten rhinorrhoe. Konjunktivalinjektionen kvarstod efter huvudvärk och observerades också utanför SUNCT-attackerna.

långsam frisättning av karbamazepin ökades till 1000 mg per dag och metylprednisolon 16 mg tillsattes. Kombinationen av båda läkemedlen minskade frekvensen och smärtintensiteten hos SUNCT-attackerna något. Strax efter inledandet av den kombinerade terapin biverkningar inklusive bävan, trötthet, och svindel dök upp. Tyvärr led patienten av en djup venös trombos i högerbenet. Följaktligen avslutades behandlingen med metylprednisolon så snabbt som möjligt. Alternativt ökades ett läkemedel med gabapentin gradvis till 3 600 mg och karbamazepin reducerades till 400 mg samtidigt. På grund av en ihållande tremor karbamazepin ersattes av oxkarbazepin i förhållandet 1:1,5 (600 mg). Efter övergången till oxkarbazepin uppnåddes en uppenbar lindring av SUNCT-attackerna. Under de följande 6 månaderna reducerades gabapentin gradvis till 400 mg. Under behandlingen med oxkarbazepin (600 mg) och gabapentin (400 mg) har patienten haft en nästan fullständig lindring av symtomen i 36 månader. Endast små periorbitala dysestesier och rodnad i höger öga utan de kortvariga stickande huvudvärkattackerna rapporterades.

patientens historia var obotlig beträffande relevanta samtidiga sjukdomar. Ett och ett halvt år och ungefär 20 år sedan rapporterades en trigeminal neuralgi, men smärtan hade försvunnit spontant. Hans bror led av en trigeminal neuralgi och behandlades med en mikrovaskulär dekompression. En datortomografi scan av hjärnan avslöjade en liten (0,5 1,0 cm i 1,0 cm) förkalkning i höger talamus, mikroangiopatiska förändringar, och utvidgningen av de inre ventriklarna. En magnetisk resonansavbildning av hjärnan, inklusive CISS-3D-sekvensen för den cavernösa sinusen, visade inga ytterligare avvikelser. Den neurologiska och oftalmologiska undersökningen (inklusive det intraokulära trycket), cerebral spinalvätsketryck och analys och de serologiska undersökningarna var i normalt intervall.

vi beskriver en 65-årig man med ett SUNCT-syndrom som svarade på kombinationen av oxkarbazepin och gabapentin. Minskningen av antingen oxkarbazepin lägre än 600 mg eller gabapentin lägre än 400 mg dagligen resulterade i en förvärring av attackerna, vilket tyder på att förbättringen av cephalalgia inte berodde på spontan remission.

SUNCT-syndrom hör tillsammans med klusterhuvudvärk och hemicrania continua till gruppen av trigeminala autonoma cephalalgier och beskrevs som mer eller mindre obehandlingsbara under lång tid . Hittills verkar antikonvulsiva medel vara de valfria läkemedlen med preferens för lamotrigin , topiramat och gabapentin (för granskning om alla beskrivna fall se ). Delvis förbättring med karbamazepin beskrevs hos flera patienter . Den största publicerade kohorten av patienter med SUNCT-syndrom rapporterade 43 patienter med terapeutiska framgångsgrader på 68% för lamotrigin (till 400 mg dagligen), 52% för topiramat (till 400 mg dagligen), 45% för gabapentin (till 3600 mg dagligen) och 39% för karbamazepin (till 900 mg dagligen) . Endast en rapport kunde hittas i litteraturen som rapporterade ett dramatiskt svar av SUNCT-syndrom på oxkarbazepin (300 mg två gånger dagligen) . Rapporter om de nyare antiepileptiska läkemedlen pregabalin eller levetiracetam eller intravenös applicering av valproatsyra är inte tillgängliga och kan användas vid terapi eldfast SUNCT-syndrom. Andra terapeutiska medel som har testats i SUNCT, mestadels med en nedslående effekt, inkluderar NSAID, prednison, ergotamin, dihydroergotamin, metysergid, sumatriptan, verapamil, valproat, litium, propranolol, amitriptylin och azatioprin . Sammanfattningsvis handlar alla fallrapporter som hittills har beskrivit en positiv långvarig terapeutisk effekt om läkemedel som huvudsakligen verkar i centrala nervsystemet. Detta positiva svar är inte förvånande eftersom SUNCT-syndrom genereras och upprätthålls i centrala nervsystemet och kan moduleras eller undertryckas genom stimulering av den bakre underlägsna hypotalamusen .

av särskilt intresse i detta fall är att SUNCT-syndromet svarade på snabbt titrerad kombinationsbehandling. Fördelarna med denna kombinationsterapi är en snabbare kontroll av symtom i jämförelse med en långsam titrering av lamotrigin för att undvika allergiska reaktioner och eventuellt reducerade biverkningar på grund av endast måttliga doser av båda antikonvulsiva medel. Genom att utföra en litteratursökning i Medline hittade vi bara tre fallrapporter som beskriver en kombinationsterapi: en indisk patient fick 600 mg karbamazepin och 100 mg lamotrigin dagligen och visade återkommande symtom på antingen monoterapi; men efter några veckor måste lamotrigin stoppas på grund av leukopeni och resulterade i en partiell återkommande smärta . Den andra patienten visade partiell lindring av symtom under en kombinationsbehandling med 150 mg indometacin och ytterligare karbamazepin 800 mg dagligen . Den tredje patienten fick en dubbelbehandling med karbamazepin och en korttidsbehandling med prednisolon i 16 dagar vilket resulterade i en fullständig lättnad och hon klagade inte över en återkommande smärta vid monoterapi av karbamazepin .

intressant nog diagnostiserades vår patients klagomål först som trigeminal neuralgi. Under två veckor förändrades huvudvärkens karaktär till det typiska inslaget i SUNCT-syndromet med riva och konjunktival injektion. Under samma tidsintervall försvann det initiala goda svaret på karbamazepin och patienten togs in på grund av smärtförstöringen.

sannolikheten för att SUNCT och trigeminal neuralgi är intimt relaterade har diskuterats i stor utsträckning , och samexistens av paroxysmal hemicrania, SUNCT-syndrom och trigeminal neuralgi rapporteras hos två italienska patienter . Ur patofysiologisk synvinkel har trigemino-hypotalamisk kanal, en direkt koppling mellan trigeminalkärnan caudalis och den bakre hypotalamusen, beskrivits hos råttor och kan också vara ansvarig för en interaktion mellan båda strukturerna hos människor som leder till en sammanträffande av trigeminal neuralgi och SUNCT-syndrom eller en omvandling från trigeminal neuralgi till SUNCT-syndrom . Flera fall har rapporterats med en initialt klassisk neuralgisk typ smärta muterad genom åren till typiskt SUNCT-syndrom . Hos dessa patienter blev smärtan alltmer resistent mot karbamazepin och de autonoma tecknen var mer uttalade. I vårt fall var det initiala tillståndet starkt suggestivt av trigeminusneuralgi, men det var uppenbart att trots små förändringar i den kliniska bilden var den mest anmärkningsvärda egenskapen starten på det vasomotoriska fenomenet associerat med ökad svårighetsgrad av smärta, vilket ses av den högre frekvensen och längre varaktigheten av attackerna och den frånvarande eldfasta perioden.

dessutom mellan SUNCT-attackerna i vår patient var ett periorbitalt ödem och konjunktivalinjektion framträdande som troligen berodde på en vasodilatation utlöst av en parasympatisk aktivering även utanför attackerna, som det har rapporterats för andra SUNCT-patienter och klusterpatienter. En ptos av det drabbade ögat som hos vår patient har beskrivits i endast en SUNCT-patient hittills. Detta fenomen kan förklaras som ett ofullständigt Horners syndrom på grund av kompression av sympatiska fibrer orsakade av parasympatisk vasodilatation och kärlväggödem i den inre halspulsådern .

Sammanfattningsvis föreslår det presenterade fallet en alternativ terapeutisk regim med kombinationen av oxkarbazepin och gabapentin för SUNCT-syndrom. Med tanke på en snabb upptitrering av båda läkemedlen och små biverkningar av den kombinerade terapin kan denna terapeutiska regim vara ett alternativ i jämförelse med terapin med topiramat eller lamotrigin, läkemedel som måste ökas över veckor för att nå den terapeutiska nivån.