ta en titt på de senaste artiklarna

Abstrakt

mjältinfarkt (SI) är en sällsynt klinisk diagnos som vanligtvis kännetecknas av symtom på buksmärta, illamående och kräkningar. Här ger vi ett unikt fall av SI, presenterar som akut vänstersidig bröstsmärta. Denna ovanliga presentation ledde oss att felaktigt fokusera den första undersökningen på sjukdomar av hjärt ursprung. Den resulterande fördröjningen i korrekt diagnos av mjältinfarkt och adekvat behandling beskrivs. Detta fall belyser behovet av att överväga SI hos patienter med akut bröstsmärta, särskilt i närvaro av predisponeringsfaktorer, såsom hematologisk malignitet eller autoimmuna reumatiska sjukdomar.

nyckelord

mjältinfarkt, bröstsmärta, systemisk lupus erythematosus

introduktion

mjältinfarkt är en sällsynt klinisk händelse, med den årliga incidensen lägre än 0,00999 – 0,0194% bland den allmänna befolkningen . Mjältinfarkt (SI) är mestadels förknippat med trauma eller hematologiska störningar såsom sicklecellsjukdom, lymfom, leukemi och myelofibros . Andra mindre vanliga predisponeringsfaktorer är hjärtemboli vid förmaksflimmer eller infektiv endokardit och trombos under prokoaguleringsstatus, såsom systemisk infektion . En annan grupp av patologiska enheter som är nära associerade med SI är autoimmuna reumatiska sjukdomar, särskilt systemisk lupus erythematosus (SLE) och granulomatos med polyangit (GPA) . Kliniker bör ytterligare undersöka det faktum att SI kan vara det första tecknet på underliggande sjukdom eftersom tidigt erkännande och intervention kan förbättra patientens prognos

vanliga symtom på SI inkluderar buksmärta, illamående och kräkningar. SI kan också åtföljas av feber, leukocytos, förhöjda nivåer av LDH eller trombofili . Patienter med SI kan också förekomma i hemorragisk chock från massiv abapulär blödning i mjälten . Häri, vi ger ett unikt fall av SI, atypiskt presentera som akut vänstersidig bröstsmärta som utgjorde en sann diagnostisk utmaning.

fallrapport

en 25-årig man med en historia av systemisk lupus erythematosus (SLE) och end stage renal disease (ESRD) presenterade för akutavdelningen med en akut vänstersidig bröstsmärta som började två timmar tidigare. Patienten beskrev smärtan som skarp och ihållande som utstrålade till vänster axel och överarm. Han rapporterade att han hade kalla svettningar i samband med bröstsmärtan, men nekade andfåddhet eller illamående. Vid fysisk undersökning var hans blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, temperatur och syremättnad vid rumstemperatur 207/119 mmHg, 109/min, 18/min, 98,2 kg f respektive 98%. Förutom hypertoni, takykardi och tachypnea noterades inga andra onormala fynd vid fysisk undersökning. Hans EKG avslöjade sinusrytm och hjärtenzymer var normala. Ultraljud och röntgen på bröstet visade inte onormala fynd. Kontrastförstärkt CT i bröstet, buken och bäckenet avslöjade mjältinfarkt med omfattande vaskulära förkalkningar i mjältartären (Figur 1). Patienten förbättrades gradvis vid behandling med kontinuerlig heparininfusion med en hastighet av 1700 till 2700 enheter/timme. på den tredje dagen av sjukhusvistelsen byttes han från heparin till apixaban, och därefter släpptes han.

Figur 1. Mjältinfarkt (pil) på axiell sektion av kontrastförstärkt datortomografi av buken.

diskussion

mjältinfarkt (SI) förekommer mestadels hos individer med ovannämnda predisponeringsfaktorer. Obehandlad, mjältinfarkt kan leda till utveckling av mjältabscess eller pseudocyst, eller det kan orsaka blödning med efterföljande miltbrott . Således är det viktigt för kliniker att upprätthålla ett högt index för misstanke om mjältinfarkt hos patienter med sjukdomar som är kända för att vara associerade med denna komplikation som uppvisar oförklarlig bröstsmärta.

hos vår patient, systemisk lupus erythematosus (SLE) och end stage renal disease (ESRD) var mest sannolikt att ha bidragit till utvecklingen av SI. SI hos patienter med SLE orsakas mest av arteriell trombos, främjas av autoantikroppsinducerad endotelskada . Förhöjda nivåer av proinflammatoriska cytokiner och kemokiner underlättar också den trombotiska processen . Som ett resultat beräknas livstidsincidensen för trombos bland patienter med SLE vara 9 – 37 %. Protrombotisk diatese tenderar att vara starkare hos patienter med längre sjukdomsvaraktighet . Trombotiska händelser uppträder vanligtvis i cirkulation som involverar hjärnan, ögonen och distala armar och ben. SLE-inducerade tromboser involverar emellertid sällan den splanchniska cirkulationen .

uremisk blödningstendens är en väletablerad komplikation från end-stage-renal disease (ESRD). Ändå är patienter med ESRD 5,6 gånger mer benägna att utveckla venös trombos än den allmänna befolkningen. Längs samma linje är arteriell trombos 8,4-11,9 gånger vanligare bland patienter med ESRD jämfört med den allmänna befolkningen . Ökad nivå av oxidativ stress hos ESRD-patienter orsakar omfattande endotelskada. ESRD är också associerat med absolut protein S-brist och funktionell protein C-brist. ESRD-patienter tenderar också att ha en hög nivå av tumörnekrosfaktor-XXL (TNF-XLG), interleukin-6 (IL-6), C-reaktivt protein (CRP) och fibrinogen. De förhöjda koncentrationerna av alla dessa proinflammatoriska cytokiner och akuta fasreaktanter tyder på att ESRD involverar systemisk inflammation. Systemisk inflammation gynnar protrombotiska över antitrombotiska kaskader .

initialt diagnostisering av SI kan visa sig vara en tuff uppgift eftersom bristen på patognomonisk biomarkör utgör en stor utmaning för diagnosen. Det finns dock olika avbildningsmetoder som hjälper klinisk undersökning. Vid sonografisk avbildning framträder akut SI som en perifer kilhypoekoisk lesion . Datoriserad tomografi (CT) med kontrast föredras framför sonografi på grund av bättre upplösning av mjältskador. På CT-skanning visas SI som ett segmentalt kilformat område med låg dämpning. Andra avbildningslägen som kan visualisera SI inkluderar magnetisk resonansavbildning (MRI) och scintigrafi . Äga till sällsynthet av SI, det finns inga tillräckliga bevis ännu för att bedöma känslighet och specificitet av olika avbildningsmetoder för SI.

mittpunkten för SI-hantering består av stödjande terapi, såsom intravenös hydrering, blodtransfusion och analgesi vid behov. Patienter med symtom som bryter mot konservativ behandling genomgår i allmänhet splenektomi. Noggrann övervakning med fokus på kardiovaskulär status är kritisk vid tidig upptäckt och ingripande av kända komplikationer av SI, som inkluderar följande: mjältbrott, blödning, abscess eller pseudocyst . Behandling som är specifik för underliggande etiologi för SI är också av största vikt. Infektionssjukdomar som är kända för att vara associerade med SI motiverar också korrekt behandling, dessa inkluderar infektiös mononukleos, malaria och babesios .

för patienter med SI sekundär till arteriell eller venös trombos kan antikoagulationsbehandling med heparin eller warfarin, trombolytisk behandling, perkutan eller mekanisk trombektomi användas . Terapeutisk aferes, såsom erytrocytaferes och leukocytaferes, har ofta använts för vaso-ocklusiv episod sekundär till sicklecellsjukdomar eller hematologisk malignitet .

slutsats

Sammanfattningsvis beskriver denna rapport atypisk presentation av SI som bröstsmärta. Så vitt vi vet finns det bara ett annat fall som rapporterade mjältinfarkt som presenteras som bröstsmärta . Genom att rapportera detta fall hoppas vi kunna öka medvetenheten om denna ofta överblickade komplikation av vårdgivare.

1. caremani M, Occhini U, Caremani A, Tacconi D, Lapini L, et al. (2013) Focal mjälte lesioner: amerikanska fynd. J Ultraljud 16: 65-74.
2. Kumar S, Gupta N, Singh NP, Walson S (2006) multipla Mjältinfarkter hos en patient med dilaterad kardiomyopati: en ovanlig etiologi. J Indiska Acad Clin Med 7: 239-242.
3. Fishman D, Isenberg DA (1997) mjälten involvering i reumatiska sjukdomar. Semin Artrit Rheum 27: 141-155.
4. Lawrence YR, Pokroy R, Berlowitz D, Aharoni D, Hain D, et al. (2010) mjältinfarkt: en uppdatering av William Oslers observationer. Isr Med Assoc J 12: 362-365.
5. Ozakin e, Cetinkaya O, Baloglu Kaya F, Acar N, Cevik AA (2016) en sällsynt orsak till akut buksmärta: Mjältinfarkt (Fallserie). Turk J Emerg Med 15: 96-99.
6. Beeson MS (1996) mjältinfarkt som uppträder som akut buksmärta hos en äldre patient. J Emerg Med 14: 319-322.
7. Bazzan M, Vaccarino A, Marletto F (2015) systemisk lupus erythematosus och trombos. Tromb J 13: 16.
8. Frieri M (2012) accelererad ateroskleros i systemisk lupus erythematosus: roll av proinflammatoriska cytokiner och terapeutiska tillvägagångssätt. Curr Allergi Astma Rep 12: 25-32.
9. Burgos PI, Alarc Baccarat GS (2009) trombos i systemisk lupus erythematosus: risk och skydd. Expert Rev Cardiovasc Ther 7: 1541-1549.
10. Arnold MH, Schrieber L (1988) mjält-och njurinfarkt i systemisk lupus erythematosus: förening med antikardiolipinantikroppar. Clin Rheumatol 7: 406-410.
11. Ocak G, Vossen CY, Rotmans JI, Lijfering WM, Rosendaal FR, et al. (2011) venös och arteriell trombos hos dialyspatienter. Tromb Hemost 106: 1046-1052.
12. Casserly LF, December LM (2003) trombos vid njursjukdom i slutstadiet. Semin Ringa 16: 245-256.
13. Llewellyn ME, Jeffrey RB, DiMaio MA, Olcott EW (2014) det sonografiska ”ljusa bandtecknet” av mjältinfarkt. J Ultraljud Med 33: 929-938.
14. Gupta S, Kakar A (2004) mjältinfarkt av ovanlig etiologi. J Indiska Acad Clin Med 5: 310-314.
15. Al-Salem AH (2013) massivt mjältinfarkt hos barn med sicklecellanemi och splenektomins Roll. Pediatr Surg Int 29: 281-285.
16. Phillips DR, Conley PB, Sinha U, Andre P (2005) terapeutiska tillvägagångssätt vid arteriell trombos. J Thromb Hemost 3: 1577-1589.
17. Wakefield TW (2000) behandlingsalternativ för venös trombos. J Vasc Surg 31: 613-620.
18. Morgan R, Belli AM (2002) perkutan trombektomi: en recension. Eur Radiol 12: 205-217.
19. Ullrich H, Fischer R, Grosse R, Kordes U, Schubert C, et al. (2008) Erytrocytaferes: glöm inte en användbar terapi!. Transfus Med Hemother 35: 24-30.
20. h TKK, Moog R (2012) Leukocytutarmning genom terapeutisk Leukocytaferes hos patienter med leukemi. Transfus Med Hemother 39: 241-245.
21. Naviglio S, Abate MV, Chinello M, Ventura A (2016) mjältinfarkt vid akut infektiös mononukleos. J Emerg med 50: e11-13.
22. Florescu D, Sordillo PP, Glyptis A, Zlatanic E, Smith B, et al. (2008) mjältinfarkt i mänsklig babesios: två fall och diskussion. Clin infektera Dis 46: e8-11.
23. Hwang JH, Lee CS (2014) Malariainducerad mjältinfarkt. Är J Trop Med Hyg 91: 1094-1100.
24. Koyuncu M, Köstekci SK, Öztürk D, Ekinci N (2015) Mjälten Hjärtinfarkt som en Sällsynt Orsak till Smärta i Bröstet. Eurasiska J Emerg Med 14: 154-156.