tekniker för Ultraljudsstyrd IV-placering

Föreställ dig en upptagen kvällsskift avbruten av nyheten att den instabila dialyspatienten fortfarande inte har tillgång. Motvilligt drar du ultraljudet in i patientens rum. Begravd under ett lager av muskler, en liten ven lurar under en skrämmande artär med en nerv inbäddat i närheten. Att göra saken värre blir patienten alltmer frustrerad. ”Detta händer alltid. Jag sa till dem att inte ta bort min sista PICC-linje,” noterar han. Användningen av ultraljudsstyrd IV förbättrar framgångsrik kanylering och minskar komplikationer, men fall som detta har orsakat många akutleverantörer att ångra, till och med rädsla, denna grundläggande procedur.1-4 nedan tillhandahåller vi ytterligare tekniker för att öka din framgång och för att undvika riskerna i samband med central linjeplacering.

Problem: jag kan inte se några bra vener.

lösning: titta distalt.

traditionellt skannar de flesta utövare proximalt till antecubital fossa när de försöker ultraljudstyrd åtkomst. Överväg att titta distalt medan du använder en kortare och mindre nål. Detta tillvägagångssätt möjliggör behållning av fartyg genom att inte skada mer proximala vener. Dessutom ger mindre gauge nålar ofta tillräckliga återupplivningskapacitet (dvs en 20 gauge nål kan infusera 3,900 ml per timme).

hos de flesta patienter är de radiella venerna rimliga kandidater för IV-placering. Ofta diskonteras dessa på grund av deras storlek och närhet till den radiella artären. Radien stabiliserar emellertid dessa kärl, vilket gör dem mindre benägna att rulla eller lossa katetern under och efter placering. Risken för oavsiktlig arteriell punktering är liten med få permanenta biverkningar (<1%).5-7

”intern venen”, en ytlig ven som löper från dorsalhanden längs den radiella aspekten av underarmen, är ett annat mål. Om möjligt, placera katetern proximalt mot handleden så att handen fortfarande kan röra sig lätt.

Problem: jag ser bara riktigt små vener.

lösning: leta efter en Y-formad korsning mellan venerna.

även små, ytliga vener kan kanyleras framgångsrikt. Den typiska begränsande faktorn är nålspetsvisualisering och kärlkollaps. Minimering av givartrycket kan förhindra att venerna kollapsar, men även då skapar katetern en sonografisk skuggningsartefakt som kan förvirra operatören angående venens och nålspetsens position.

en Y-formad korsning där två vener sammanfogar är ett särskilt användbart landmärke i situationer som detta (klipp 1). Genom att närma sig denna venösa korsning (figur 1) kan nålen punktera vinkelrätt mot kärlväggen medan den förblir parallell med den totala kärlbanan.

för att kanylera en Y-formad korsning, markera först dess plats på huden såväl som riktningen för varje gren distalt och proximalt. Punktera sedan huden mellan de distala grenarna, 1-2 cm distalt mot den Y-formade korsningen. För fram nålen och håll den mellan de två distala grenarna tills de konvergerar (klipp 2). Fortsätt mot korsningen tills nålen är synlig i den större mer proximala venen.

Problem: jag kan inte se nålspetsen bra.

lösning: flytta sonden så att givaren är vinkelrät mot nålen.

akustisk retur maximeras när nålen sitter vinkelrätt mot ultraljudsstrålen, eftersom ljudvågor kan reflekteras direkt bakåt till sonden med en infallsvinkel på noll. När du placerar en IV i kortaxel (tvärgående vy), lutar sonden något bort från operatören för att upprätthålla en 90-graders vinkel med nålen markant förbättrar visualiseringen av nålspetsen (figur 2). Med andra ord, denna lutning (eller ”häl-in”) manövrering får strålen att kasta något mot operatören och belyser omedelbart nålen.8 längs samma linjer kan en mer grund infogningsvinkel också förbättra visualiseringen utan att sonden flyttas, vilket kan flytta nålspetsens avfasning före eller efter införandet.

Problem: venen rullar bort från mig så fort jag kommer nära den.

lösning: försök närma dig från sidan.

speciellt hos dehydrerade patienter eller de med skleroserad vaskulatur, vener kollapsar lätt eller bleknar bakom artefakt när nålen närmar sig. I dessa situationer, närma venen från ena sidan snarare än ovanifrån. För att göra detta, avsiktligt genomborra huden lateral eller medial till kärlet. För nålen cirka 1 cm tills den ligger bredvid venen. Sikta sedan på fartyget bredvid det. Med denna teknik hindrar inte nålartefakter (dvs. efterklang, kometsvans, sidlob, strålbredd eller bajonettartefakter) visualisering av kärlet.9

Problem: det finns en stor brachial ven i övre extremiteten, men jag kan inte få en bra vinkel på den.

lösning: rotera armen externt.

hos de flesta patienter ligger brachialvenen djupt i bicepsmuskeln när den passerar den mediala aspekten av den övre extremiteten bredvid brachialartären och medianerven. Dess läge gör brachial venkanylering svår och riskabel. Ändå är det en ovärderlig åtkomstpunkt för snabb vätskeadministration och kan vara ett säkert alternativ för perifera vasopressorinfusioner. För att underlätta åtkomst externt rotera axeln, som ofta glider nerven och artären längre bort från venen.

Problem: Jag får en blixt och det verkar som om nålen är i kärlet, men då kan jag inte tråda katetern.

lösning: för fram nålen tills den är hubbed.

detta vanliga scenario beror vanligtvis på att nålspetsen dissekerar de inre eller yttre kärlväggarna, eller för att ventiler och slingrighet hindrar framsteg. I båda fallen är lösningen att föra nålen så långt som möjligt och se till att spetsen är tydligt visualiserad i kärlet (klipp 3). Att föra nålen längre orsakar ingen ytterligare smärta, och att navigera genom kärl är betydligt lättare, snabbare och säkrare än genom mjukvävnad. Genom att rikta nålen runt kurvor eller in i koalescerande kärl kan operatören dessutom verifiera placeringen mer exakt.

i synnerhet är svårigheter med kateterutveckling särskilt vanligt i antecubital fossa, där komplex venös plexus ofta bildas. Medan en idealisk plats för landmark guidad IV tillgång som utnyttjar en kortare kateter, vi rekommenderar att undvika antecubital vener för sonografisk tillgång.

Problem: jag kan fortfarande inte se några vener i de övre extremiteterna.

lösning: leta någon annanstans.

många alternativ för ultraljudsstyrd IV-placering finns bortom de övre extremiteterna. Dessa inkluderar de yttre jugularvenerna och de ytliga venerna i nedre extremiteterna och bukväggen. Intraosseös åtkomst och central venös kanylering förblir också livskraftiga alternativ.

• letar du efter barnspecifika ultraljudsstyrda IV-pärlor? Kolla in PEM Pearls: pediatrisk Ultraljudsstyrd perifer IV-åtkomst.
• orolig för ditt sterila tillvägagångssätt? Ultraljudstyrd perifer IV: det är dags att städa upp vår handling har du täckt.

1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Ultraljud-styrd perifer intravenös åtkomst kontra traditionella metoder hos patienter med svår intravenös åtkomst. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O ’ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. ultraljudsvägledning för svår perifer venös åtkomst: systematisk granskning och metaanalys. Emerg Med J. 2013; 30 (7):521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. Ultraljudsstyrd perifer venös åtkomst: en metaanalys och systematisk granskning. J Vasc Tillgång. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Ultraljud vägledning för att förbättra första försöket framgång hos barn med förutspådd svår intravenös tillgång i akutmottagningen: en randomiserad kontrollerad studie. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artärkanylering: en omfattande översyn av de senaste anatomiska och fysiologiska undersökningarna. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. klinisk granskning: komplikationer och riskfaktorer för perifera arteriella katetrar som används för hemodynamisk övervakning i anestesi och intensivvård medicin. Crit Vård. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza e, Mezghebe H. indikationer och komplikationer av arteriell kateter användning i kirurgiska eller medicinska intensivvårdsavdelningar: analys av 4932 patienter. Am Surg. 1998; 64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. ultraljud: grundläggande förståelse och lära sig språket. Int J Axel Surg. 2010; 4 (3):55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Nålrelaterade ultraljudsartefakter och deras betydelse i anestetisk praxis. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• senaste inläggen

Kimon Ioannides, MD

Institutionen för akutmedicin
Lewis Katz School of Medicine vid Temple University
National Clinical Scholars Program
Institutionen för akutmedicin, UCLA

Senaste inlägg av Kimon Ioannides, MD (se alla)

• tekniker för Ultraljudsstyrd IV-placering-September 19, 2019

• Bio
• senaste inläggen

Ryan Gibbons, MD

biträdande direktör, avdelningen för akut ultraljud
biträdande Professor
Institutionen för akutmedicin
Lewis Katz School of Medicine vid Temple University

Senaste inlägg av Ryan Gibbons, MD (se alla)

• ultraljud för att vinna! 3-åring med buksmärta #US4TW-4 December 2019
• tekniker för Ultraljudsstyrd IV-placering-September 19, 2019