Venös Stenting: förväntningar och reservationer

Seshadri Raju, MD, FACS
RANE Center for Venous och
lymfatiska sjukdomar vid St. Dominic ’ s Hospital
Jackson, Mississippi
Dr. Raju har avslöjat att han innehar lager i Veniti

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
direktör för Veniti Institutionen för klinisk
försök med vaskulär och interventionell
specialister i Orange County, St. Joseph
hjärta & kärlcentrum
Orange, Kalifornien
Dr. Razavi har avslöjat att han är i advisory board för och är konsult till Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis och Veniti.

Brooke Spencer, MD, FSIR
Medicinsk Direktör RIA endovaskulär
Greenwood Village, Colorado
Dr.Spencer har avslöjat att hon är i advisory board för och är konsult till Covidien.

David M. Williams, MD
Professor i radiologi och internmedicin
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams har avslöjat att han är på scientific advisory committee för Boston Scientific Corporation och en konsult för Cook Medical på Vivo-försöket för venös stenting, som snart kommer att börja registrera patienter.

när och varför placerar du en venös stent?

Dr.Razavi: stenter kan bli nödvändiga när venouspatency inte uppnås tillräckligt med angioplastik ensam,eventuellt från symptomatiska venösa hinder på grund avkronisk trombos och/eller vissa venösa kompressionsstörningar.Ett typiskt scenario skulle vara hos en patient med djup veintrombos (DVT) som upptäcks ha en underliggande obstruktion av de centrala venerna efter att blodproppen har tagits bort.Andra vanliga indikationer för venös stentning i vår praxisinkluderar rekanalisering av kroniskt ockluderade centralavener eller utflödesvenösa hinder hos patienter med symtomatiskreflux. Jag gillar att betona ”centrala vener” eftersomvenös stentning av perifera vener med dagens tillgängligaenheter har inte varit särskilt effektiva. I synnerhet är dessa platser perifera till bröstutloppet (subklavianeller axillära vener) i de övre extremiteterna och kaudala tillsafenofemoral korsning i nedre extremiteterna.

Dr.Williams: jag placerar en venös stent i inställningen avkronisk DVT och rekanalisering, när post-angioplastylumen är 50% av den förväntade diametern avfartyg i fråga. I inställningen av återstående förträngning eftertrombolys för akut och subakut venös trombos placerar jag en venös stent när det finns en kompressionslesion,såsom relaterad till den vänstra gemensamma iliacvenen ochrätt vanlig iliacartär; vänster innominate ven och innominateartery; eller när det finns 50% kvarvarande trombusresistent mot trombolytisk behandling. I dessa inställningar placerar jag en stent eftersom jag tror att långsiktig patency kräverbra inflöde och bra utflöde genom det behandlade venössegmentet. Jag bestämmer betydelsen av återstående förminskningmed en kombination av intravaskulär ultraljud och kontrastinjektioner.

Dr. Spencer: venösa stentar placeras i inferiorvena cava (IVC), vanliga iliac, yttre iliac och vanliga femorala vener för kroniska venösa hinder och/eller May-Thurner syndrom. May-Thurner syndrom ärinte bara ett komprimerande fenomen, där högervanlig iliacartär korsar ovanpå den vänstra gemensamma venen, men det finns också hyalinärrbildning inomven lumen själv. Detta förhållande förklarar varförangioplastik ensam är inte effektiv, särskilt i den gemensamma venen.

Dr.Raju: mest venös stenting i min övning har varit begränsad till centrala vener i buken somdränera underbenen. En avgörande skillnad mellan arterielloch kronisk venös sjukdom är att den senare delar ett hot mot lem eller liv. Av den anledningen är interventioninte indikerat, även i allvarliga skador, såvida det inte är invalidiserande symtom som inte svarar på konservativbehandling.

vilka är dina nuvarande Enhetsalternativ? Vad är deras förmågor och begränsningar?

Dr.Razavi: våra alternativ är för närvarande något begränsadevid hantering av patienter som har djupa venösa patologier.Stentkonfigurationer och storlekar är suboptimala, rekanaliseringsverktyg är inte konstruerade för kroniska venösa ocklusioner,effektiva trombektomikatetrar existerar inte, och naturligtvis har antirefluxanordningar alla misslyckats hittills.

detta betyder inte att vi för närvarande inte kan hanterade flesta venösa patologier. Patienter med akut DVT behandlasmed trombolys eller lytic-assisted enheter, och venousobstructions stentas med vad vi antar att besuboptimala stenter. Utvecklingen av en ny generation avvenösa stenter är ett viktigt steg i rätt riktning.

Dr.Raju: venös stenting utförs för att minskaperifer venös hypertoni, som ligger till grund försymtom. Stenten måste dekomprimera den obstrueradeven minskar trängsel i vävnaderna. Bara etableringflöde över lesionen räcker inte. Av denna anledning måste venösa stenter approximera storleken i normalanatomi. Detta betyder i allmänhet en stent med 16 mm diameter för den gemensamma iliacvenen och ännu större för IVC.Endast ett märke av stent, Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), har funnits i suchlarge storlekar och har sett dominerande användning i venousapplications. Andra val är på väg.

Dr.Spencer: alternativ för venös stenting inkluderar rostfrittstål-och nitinolstentar, såväl som täckta stenttransplantat.Valet av rostfritt stål är Wallstent, som erbjuder styrka och flexibilitet. Nackdelen med Väggarnaär att det är den svagaste i slutet, det är där du behöver mest styrka med May-Thurner syndrom, och förkortninggör exakt placering svår. Fördelen är att den kan återvinnas upp till en viss punkt innan den är slutförd. Oron för att den fritt flytande delen av astent i IVC ska bli ännu svagare diskuteras ofta inte.Förankring är avgörande för stenten för att upprätthålla styrka; därför använder jag bara Wallstenten för större storlekar i IVC och inte hos patienter med May-Thurner syndrom.

nitinol stent alternativ inkluderar SMART (CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical, Bloomington, IN), Prot usci (Covidien, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc., Webster, TX), andEpic stents (Boston Scientific Corporation). Fördelarna meddessa är att de tillåter exakt placering. Prot Uscug Uscustent är bäst för korrekt placering enligt min mening, eftersom stenten är 95% utplacerad innan basen medrunda bollfötter släpps. Detta är en något svagare stent, men jag tror att exakt placering är viktigare. Jag retreatmånga patienter vars stentar inte har placerats tillräckligt proximalt i kanten av IVC, så detta är mypreferred stent. Supera är flexibel och mycket stark men förlänger betydligt ibland, så exakt placering är svår. Det finns ingen svaghet i slutet-bra för att korsa ljummen—men den är endast tillgänglig upp till en 8 mm innerdiameter, vilket fungerar bra i större stenter som komprimeras/inte öppnas (t.ex. i ett utstrålat bäcken med ärr).

för täckta stenttransplantat är viabahn—enheten (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) bra för brutna fartyg-amycket sällsynt fenomen. För en innesluten läcka behandlar jag fortfarande medtäckta stenter eftersom ett lågtryckssystem (venöst)tenderar att trombosera så snart antikoagulation har varitslutade. Hos en patient med invasiv cancer och mycket tättsmalnande där det finns oro för tumörosion, fungerar theiCast balloon-expandable stent graft (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) bra.

Dr. Williams: Det finns många nitinolstentar som är 14 mm diameter eller mindre och rostfritt stålväggstent, som sträcker sig upp till diametrar överstigande 20 mm. i IVC föredrar jag en stent som är 18 mm i diameter. I den gemensamma iliacvenen föredrar jag en stent somär 14 eller 16 mm i diameter, och i den yttre iliac ochvanlig femoral ven föredrar jag en stent som är 14 mm indiameter. Om jag måste sträcka mig in i den djupa lårbenen ellerfemoral ven, skulle jag använda en 12 mm stent. Nitinolstenterna är tekniskt lättare att infoga, eftersom det inte finns någon signifikant förkortning under utplaceringen. Moststents är klassade av hoop styrka, medan i settingof extrinsic kompression, kan det vara lämpligare touse motstånd mot skruvstäd-liknande kompression. Jag har occasionallyseen nitinol stentar tillplattad av rätt commoniliac artär i Maj-Thurner anatomi.

vilka är de ideala egenskaperna hos en venousstent? Om du hade en önskelista för stentutveckling, vad skulle den innehålla?

Dr. Williams: Den ideala venösa stenten skulle distribuera utanförkortning, kunna övergå från fulldiameter till två tredjedelars diameter över ett avstånd AV2 eller 3 mm utan förföljelse av någon ände, har hög resistansmot kompression såväl som hög böjhållfasthet,vara MR-kompatibel, resistent mot trombbildning ochplatelet vidhäftning. Helst skulle det komma i diametersom sträcker sig från 10 till 22 mm och längder från4 till 10 cm. Det bör tolerera en radie krökning av 2 cmutan utskjutning av metallkomponenter i cellstrukturen, nå och behålla sin måldiameter genom ballonangioplastik, och (så länge vi drömmer här) vara billigt.Om en biologiskt nedbrytbar stent kunde sönderfalla utanåtervändning av venös kompression, skulle det vara en bonus.

Dr.Raju: iliac venerna förföljer en komplex kurva ibäcken. Medan diffus stenos är närvarande i posttrombotisksjukdom uppträder fokal stenos också vid anatomiska”choke” – punkter orsakade av arteriella eller andra kompressionselementvid iliocaval-korsningen, iliac bifurcation och (mindre ofta)bakom inguinalbandet. Av någon anledning, trombusresolution är dålig på dessa platser. Dessa är också webbplatsernaav icke-trombotiska stenoser,inte bara på grund av kompression, utan från väggmålningsfibros och luminala banor från traumaav repetitiva arteriella pulsationer. Den ideala stenten måste vararimligt lång och flexibel, men ändå ge tillräcklig radialstyrka för att motstå motsatta krafter vid chokepunkterna.Iliocaval-korsningen är särskilt kritisk. Persistenseller återkommande symtom är sannolikt om denna lesion inte ärtillräckligt korsad. Korsning av inguinalbandet är ocksåen oro, men Wallstenten verkar vara fri från sprickoroch erosioner som är vanligare i artärsystemet.

Dr.Spencer: den ideala stenten skulle vara flexibel med måttlig radiell kraft, ingen förkortning och möjliggöra mycket exakt och exakt placering.

Dr. Razavi: vissa önskvärda egenskaper är vanliga för alla stentar, inte bara venösa enheter, och inkluderar precisedeployment, god synlighet och flexibilitet hos både en lågprofilleveranskateter och den utplacerade stenten. Vissa attribut är dock mer lämpade för venösa applikationer,såsom större diametrar (14 mm i diameter) och lämpliga nivåer av radiell kraft och krossmotstånd.

även om det i termer av ”lämplig radiell kraft” varvet verkligen inte vad den optimala radiella kraften i venerbör vara. Vi vet att de flesta 10-till 14 mm nitinolstenter som för närvarande finns i USA inte har tillräckligt hög radiell kraft och krossmotstånd för att hantera venösa kompressionssyndrom eller för att upprätthålla patency ifibrotiska kroniskt ockluderade vener. Å andra sidan har vener tunna väggar utan det muskulära skiktet som finns iartärer. Detta innebär att det finns den teoretiska möjlighetenav erosion av stentstöd genom kärlväggen, specielltom änden av en styv stent med hög radiell kraft placeras viden böjning.

jag skulle också vilja se fenestrerade eller fasade stenterför punkter av venös sammanflöde där endast en sidabehöver en stent.

på vilka sätt kan vissa önskvärda stentegenskaper påverka andra, såsom flexibilitet versusradial kraft?

Dr.Spencer: för att få radiell kraft och bibehålla flexibilitet,ger du upp förmågan att exakt placera en stent, vilket enligt min mening är den viktigaste orsaken till att vissa stentade patienterretrombos. Jag tror att fokus på större och större kraft inte är nyckelfrågan. Teknik är nyckelfrågan.

Dr. Razavi: Med framsteg inom teknik och design är flexibilitet kontra radiell kraft en falsk avvägning. Till exempel är Supera Veritas stent utan tvekan en av de mest flexiblestents på marknaden idag och har också den högstradiella kraften. Avvägningen det finns noggrannhet placering.

jag tror att läkare, som slutanvändare av medicintekniska produkter, och våra patienter, som mottagare av enheter, borde utmana våra ingenjörspartners att inte tänka på kompromisser utan snarare sträva efter att uppnå alla önskade egenskaper i en enhet. Som en respekterad ingenjör och entreprenör en gångberättade för mig, ”alla tekniska problem är per definition lösliga.Du måste bara hitta rätt ingenjör för att göra det.”

Dr.Raju: placera en underdimensionerad stent i iliacsis ganska mycket en oåterkallelig situation de flesta av thetime. Symtomen kvarstår eller, värre, stenten ockluderar.Förhoppningsvis, en dedikerad iliac ven stent med optimal storlekkommer att bidra till att minska detta alltför vanliga problem.

Dr.Williams: i klinisk praxis har jag inte hittat thetradeoff mellan flexibilitet och radiell kraft för att vara en signifikantvävnad.

hur kan kliniska studieparametrar skilja sig från arteriella stentar? Vad skulle vara mestkritiska slutpunkter?

Dr.Spencer: studieparametrar bör titta på kvalitetav liv, svullnad, venösa stasisförändringar och sårbildning(t. ex. vener poäng, CEAP, Villalta skala, etc.). Primär andsecondary patency och lättnad eller förbättring av deepvenous reflux är också viktigt. Ett stor missuppfattningär att djup venös återflöde spelar en viktig roll i symtom från venös sjukdom. Venös obstruktion ochytlig venös återflöde är faktiskt de viktigaste syndarna isymptomatologi.

Dr. Williams: en stent som kan föras till sin måldiameter genom enkel ballongangioplastik skulle spara 1 eller2 timmars procedurtid. En stent som är resistent mot plateletadherens och trombbildning skulle förbättra kortochlångsiktiga patencyhastigheter.

en nitinolstent är MR-kompatibel och mindre radiopaque,vilket är viktigt för MR-och CT-utvärderingar avbäcken senare i livet, med tanke på att patienter med iliac veincompression tenderar att vara unga eller medelålders.

Dr. Razavi: Det är viktigt för alla som är involverade iuppströmsprocesser, såsom design, utveckling,testning och regleringscykler, för att förstå att veneroch artärer har betydande skillnader. Vener är merän bara ledningar. De är fysiologiska organ som harhumoral, kapacitans, antireflux och ledningsfunktioner.

när det gäller studiens slutpunkter måste vi undersöka orsakerna till att vi utför varje steg under venösa ingrepp.Problemet vi stöter på när det gäller venösstenting är att stentar bara är ett steg i den komplexterapeutiska planen som ofta består av hantering av koagel,förebyggande eller behandling av venös återflöde, etablering av bra inflöde och utflöde och förebyggande av sjukdomrekurrens. Därför är de kliniska målen för terapiberoende av flera faktorer, inte bara stenter. Stents roll i denna komplicerade algoritm är att upprätthålla venöspatency.

jag är glad över de senaste ansträngningarna från industrin för att förstå det venösa utrymmet bättre (särskilt det djupa systemet), men jag är något oroad över att tillsynsmyndigheterna kanske inte helt uppskattar att uppnå klinisk framgång på denna arena ofta är beroende av funktionen av en serie steg, inte bara en.

vilken typ av patient-eller fallegenskaperkan väsentligt påverka långsiktig stentprestanda?Hur manifesterar misslyckanden?

Dr. Williams: Hos patienter med protrombotiska syndrom,personligt engagemang för överensstämmelse med antikoaguleringär viktigt för långvarig stentprestanda.Jag tror personligen att antikoagulation i perioperativoch omedelbar postoperativ period är också avgörande fördenta patency. Jag säger till vår interventionella radiologi fellowsatti venös stentbiologi är flödet trumf. Warfarin kommer inte att rädda en stent med dåligt inflöde, med betoning påBehovet av att säkerställa gott inflöde och gott utflöde underkanaliseringsförfarandet. Stentfel uppträder vanligtvis som återkommande av de dominerande symtomen med vilkapatient presenteras i första hand. Jag betonar för patienten att det är lättare att hålla en stent öppen än att öppna igen en ockluderad stent.

Dr.Raju: Iliac ven stentar har utmärkt långsiktig patens. I nontrombotisk sjukdom har endast tre stenterbland över 1000 som följdes upp till 10 år(kumulativ) ockluderat—en förvånande statistik. På akumulativ basis, ca 10% av stentar placerade i posttromboticallimbs blir ockluderade över tiden; majoriteten avdessa är i kroniska totala ocklusionsrekanaliseringar. Akutstent ocklusion är bara sällan tyst-för det mesta, patienten vet att något har hänt från det plötsligaförsämring av den kliniska statusen hos lemmen.

Dr.Razavi: stentens funktion är att hålla kärlet, så jag tror att denna diskussion borde rotera runtoptimering av stentpatency. Majoriteten av stentmisslyckanden förekommer tidigt i vensystemet. Detta föreslår athrombotisk etiologi. Det finns både patient och operatörfaktorer som kan påverka stenttrombos. Viktigtbland dessa är korrekt användning av stenter (plats ochstorlek), upprättande av bra inflöde och utflöde och optimalövergång från postprocedurala, heparinbaserade terapiertill orala antikoagulantia. Stentfel kan vara akutasymptomatisk men predisponerar patienten för återkommande venotromboembolisk sjukdom, smärta, ödem eller annatmanifestationer av både akut och kronisk venös sjukdom.

Dr.Spencer: från en patientsynpunkt, faktorer somleda till misslyckande (vi har redan diskuterat att tekniken är den största frågan) inkluderar hyperkoagulerbara tillstånd meddåligt hanterad antikoagulation. Lupus antikoagulanttenderar att vara en av de värsta. Patienter med DVT somkunde inte antikoaguleras (blödningsproblem,intrakraniell kirurgi, trauma etc.) tenderar att ha merproblem i infrainguinal venerna. Därför gör inflödesproblem och dåliga landningszoner för stentar dessa fall utmanande för att få varaktiga resultat. Även patientermed betydande ytlig venös sjukdom måste hadet adresseras för att hålla flödet i det djupa systemet antegrade.

Vad är ditt uppföljningsprotokoll för stentedpatients? Skiljer det sig från dem som inte gör detfå stenter?

Dr. Razavi: Vårt protokoll för patientuppföljning är oberoende av huruvida stenter användes eller inte. Rutinuppföljning för icke-triella patienter utförs vid 1, 3, 9 och 18 månader efter intervention. Därefter patienterse om deras symptom återkommer. Vi använder duplex ultraljud som den avbildningsmetod som valts i våra venösa patienter, inklusive de som behöver avbildning av derasiliac vener.

Dr.Spencer: min uppföljning är densamma för alla Dvtpatienter, stentar eller inte. Akuta DVT-patienter får warfarinor rivaroxiban omedelbart. Kroniska DVT-patienterbehandlas med enoxaparin i 1 månad. Alla patientergenomgår ultraljudsavbildning och ses på klinikbesöketvid 3 veckor. Om allt är bra omvandlas kroniska patienter tillorala antikoagulantia, och om inte, får de 3 månader avenoxaparin före 6 månaders uppföljning med ultraljud. Ompatienter är asymptomatiska och detta är deras första avsnitt,de kommer av antikoagulantia, går på aspirin och genomgår ytterligare ultraljud och uppföljning 6 månader senare. Omvener är fortfarande onormala och om det finns några symtom,stannar de på antikoagulantia på obestämd tid, med 6 månaderföljningar. Alla genomgår årlig klinisk uppföljningmed ultraljud efter behov.

Dr.Williams: våra patienter släpps ut på Lovenox1 mg/kg två gånger om dagen i 2 veckor, 81 mg aspirin per dag och på 75 mg Plavix per dag efter lämplig belastning.De återvänder till kliniken om 2 veckor, vid vilken tidpunktvi övergår till warfarin. Hos patienter som redan är bekanta medwarfarin kan vi börja övergången tidigare, även isjukhus. Patienterna återvänder för uppföljning venografi vid6 månader, 12 månader och 24 månader. Om vi ser in-stentstenos vid venografi, biopsi vi det vidhäftande materialet, försöker skilja mellan pågående trombos ochmogen, organiserad trombus. Plavix avbryts efter 2 månader. Om patienten har en indikation på livetlångwarfarin, så fortsätter det naturligtvis med oförminskad styrka. Ompatienten har ingen indikation på långvarig antikoagulation,sedan vid 5 månader (medan patienten är på aspirin och warfarin),kommer vi att få en D-dimer. Om D-dimeren är negativ kommer vi att behålla aspirin men avbryta warfarin och få en andra uppföljning D-dimer om 2 veckor. Om det förblir negativt, stannar patienten av warfarin. Patienten återvänder för 6-månaders venogram 2 veckor efter den andra D-dimeren (4 veckor efter avbrytande warfarin). Om venografi inte visar någon stentstenos och om D-dimererna har varit negativa, tror vi att det är säkertatt fortsätta av warfarin. Om D-dimeren är positiv eller ombiopsi av stentstenos visar pågående trombos, viskulle uppmuntra ytterligare fortsättning av warfarin. Vikommunicera ofta med kollegor inom vaskulär kirurgi, Vaskulär medicin och hematologi för patienter medkomplexa trombotiska problem eller återkommande trombos.

Dr.Raju: jag tror att stentövervakning är viktig iposttrombotiska patienter, särskilt de som genomgår kronisk Total ocklusionsanalys. I den senaresubset utför vi duplexstentkontroller varje vecka i 3 till4 veckor initialt, sedan månadsvis i några månader, ochmindre ofta som tiden går vidare. Övervakning kan vara mindre styvoch med större intervall i stenting av stenotiska lesioner. Innontrombotiska lemmar, en 6-månaders eller årlig rutinmässig stentkontroll är tillräcklig. Naturligtvis,oavsett etiologi, krävs duplexavbildning eller venografi om det finns kvarhållandeeller återkommande symtom.

Obs: Denna artikel har uppdaterats för att återspegla en korrigering i materialet i Idev Supera stent.