Opioidnaiva och Opioidtoleranta patienter
opioider är grundpelaren i cancer smärtbehandling, och många av riktlinjeförändringarna handlar om hur dessa medel ska väljas och användas i cancerpatienter.
nytt för riktlinjerna för vuxna cancersmärta är termerna ”opioid-naiva” och ”opioidtoleranta” patienter. Tidigare delade smärthanteringsalgoritmerna patienter i de ”som för närvarande inte tar opioider” och ”som för närvarande tar opioider.”Expertpanelen hävdar att dessa kategorier inte på ett adekvat sätt återspeglade hur patienter sannolikt skulle svara på opioidbehandling, särskilt när dosökning övervägs.
termerna opioidnaiva och opioidtoleranta accepteras nu kliniskt och används ofta, särskilt i smärtarenan. NCCN använder US Food and Drug Administration (FDA) definitioner för dessa egenskaper.
Opioidtolerant: patienter som tar minst 1 vecka eller längre:
-
60 mg oralt morfin / dag;
-
25 fentanyl transdermalt/timme;
-
30 mg oralt oxikodon / dag;
-
8 mg oral hydromorfon / dag;
-
25 mg oral oxymorfon / dag; eller
-
en ekvianalgetisk dos av någon annan opioid.
Opioidnaiva: patienter som inte uppfyller ovanstående definition av opioidtolerant och som inte har tagit opioiddoser minst lika mycket som de som anges ovan i 1 vecka eller längre. NCCN v. 2010 smärthanteringsalgoritmer ger också enklare definitioner för dessa termer:
-
Opioidnaiva: patienter som inte kroniskt får opioidanalgetika dagligen; och
-
Opioidtolerant: patienter som kroniskt får opioidanalgetika dagligen.
analgetisk tolerans gör patienten mindre mottaglig för effekterna av opioider, inklusive både smärtlindring och de flesta biverkningar. Den praktiska betydelsen av en patients erfarenhet av opioider är att den opioidtoleranta patienten är mycket mindre benägna att svara på administrering av opioider med djup sedering eller andningskompromiss. Emellertid utvecklas ingen tolerans mot biverkningen av förstoppning. Beteckningarna-opioid-naiv och opioidtolerant-används i alla algoritmer i NCCN v.2010. Paice förklarar motiveringen för att lägga till dessa klassificeringar till NCCN v. 2010: ”Vi försöker hjälpa kliniker som står inför en patient som har en smärtkris eller har mycket svår smärta, för att ge kliniken mer vägledning, komfort och tillstånd, om du vill, att vara mer aggressiv när det gäller att öka opiatdosen hos opioidtoleranta patienter. Om patienten är opioidnaiv måste klinikerna gå lite långsammare med dosökning och göra mer övervakning av patientens svar.”Den opioid-naiva patienten har större risk för komplikationer, och särskilt sedering och andningsdepression.
Paice erkänner att det inte alltid är lätt för kliniker att fastställa om en patient är opioidtolerant, och ingen standard, övergripande definition av opioidtolerans har accepterats av alla professionella smärtföreningar. Många kliniker undrar, om en patient tar 1 dos per dag av en opioid, anses de vara naiva eller toleranta? Svaret, säger Paice, ” beror förmodligen på patienten.”Paice finner att vårdpersonal nu är ganska kunniga om skillnaderna mellan tolerans, beroende och missbruk, men erkänner att oro över överdriven sedering och andningsdepression kan bidra till underdosering av smärtstillande läkemedel, även hos patienter med låg risk för dessa effekter.
patientens rädsla för tolerans
enligt Paice, ”bevis tyder på att patienter fruktar tolerans mot opioidläkemedel. Ordet jag hör på kliniken är ’immun,’ de fruktar att de kommer att bli immuna mot smärtstillande, att det kommer att sluta fungera, om de tar det för tidigt under sjukdomsförloppet. De kommer att spara medicinen för ’ när de verkligen behöver det,’ inte förstå att dosen kan ökas.”
rädsla för”den sista dosen”
Paice beskriver ett fenomen som inte bara ses med familjer utan också med sjuksköterskor, i akut vård samt hospice-inställningar som uppstår när man ger smärtstillande läkemedel i slutet av livet. Sjuksköterskan eller familjemedlemmen är ovillig att administrera smärtstillande läkemedel till patienten som tydligt dör eftersom de tror att medicinen kommer att påskynda dödsprocessen. De kallar detta ”den sista dosen” på grund av rädsla för att det blir den sista dosen och att medicinen snarare än cancer på något sätt dödar patienten. Men noterar Paice, ” vi har bra studier som tittar på doser morfin och dödstid hos cancerpatienter, och det finns ingen korrelation. När jag delar det med sjuksköterskor och familjemedlemmar, det ger dem tröst. Det är en enorm rädsla mot slutet av livet.”
