mecanismos de resistência ao tratamento na LLC
defeitos nos sensores de danos ao ADN, particularmente nas vias Ataxia telengiectasia mutada (ATM)/TP53, confere resistência a agentes quimioterapêuticos padrão utilizados na LLC que infligem danos ao ADN e, consequentemente, induzem apoptose. Assim, a integridade dos componentes da via de resposta à lesão do ADN é de grande relevância para o sucesso destas terapias.
TP53 tumor supressor
deleção de 17p é o Fator de prognóstico adverso mais forte independente para a sobrevivência, e está associado com a menor sobrevivência mediana sem tratamento em doentes com LLC. Esta deleção envolve a perda do gene supressor tumoral TP53 e é encontrada em 5-7% dos casos de Llc em estágios iniciais, enquanto está presente em 25-40% dos pacientes com doença refratária avançada. Além disso, a presença de mutações TP53, nem sempre encontrada junto com a deleção 17p, também é de grande relevância. A incidência de mutações TP53 em doentes não tratados é de aproximadamente 10% dos casos, enquanto que percentagens mais elevadas são encontradas em doentes com LLC refractários à fludarabina. Vários estudos recentes demonstraram que, apesar de as mutações TP53 estarem frequentemente associadas à deleção de 17p, existe uma pequena percentagem de doentes com mutações monoalélicas de TP53 sem supressões de 17p cujo prognóstico é comparável àqueles com supressões de 17p.
a perda de função de p53 quando apenas mutações estão presentes pode ser explicada por diferentes mecanismos, tais como disomia uniparental, o que levaria à duplicação do alelo mutado. Além disso, mutações TP53 com um efeito negativo dominante podem existir na presença de um alelo de tipo selvagem remanescente. O que é importante, resta descartar se diversos tipos de mutações têm implicações prognósticas diferentes. Finalmente, a função p53 pode perder-se por metilação aberrante do seu promotor, como foi observado em algumas neoplasias sólidas.
Gene ATM
o gene ATM é outro componente chave da via de resposta aos danos do ADN. Este gene, localizado no cromossomo 11q, ativa p53 por meio da fosforilação em caso de dano ao DNA. A eliminação de 11q é encontrada em 10-20% dos doentes com LLC e confere um resultado clínico comprometido. Além disso, os doentes com mutações concomitantes da ATM no Alelo restante têm um prognóstico pior. Neste sentido, Austen et al. verificou-se que, num grupo de 72 doentes com deleção 11q, o segundo Alelo da ATM sofreu uma mutação em 36% dos doentes e que estes doentes tinham uma taxa de sobrevivência mais baixa do que aqueles que retinham um alelo tipo selvagem da ATM. Importante, eles também observaram que apenas os casos com exclusão de 11q, juntamente com um segundo Alelo multibanco mutante exibiram uma resposta disfuncional a danos no DNA. É relevante notar que mais de 60% dos casos desta coorte não tiveram nenhuma mutação ATM no Alelo restante; portanto, vias adicionais (ex., genes implicados no ciclo celular e apoptose) levando a um mau curso clínico são provavelmente desregulamentados em pacientes com uma deleção 11q.
embora a maioria dos doentes com alterações quer no TP53 quer no ATM sejam refractários à fludarabina, existe uma proporção significativa de doentes que são resistentes à fludarabina mas não apresentam qualquer defeito intrínseco nestes dois genes. O estudo de doentes refractários à fludarabina no ensaio CLL2H revelou que mais de metade destes casos não puderam ser explicados por estes defeitos. Além do p53 e do ATM, devem também ser tidos em conta outros componentes moleculares envolvidos na máquina de resposta a danos do ADN, tais como moléculas envolvidas na regulação do p53 (MDM2) ou os seus alvos (tais como o p21 ou a família miRNA34). Curiosamente, foram encontrados baixos níveis de miR-34a em doentes refractários à fludarabina, também sem uma deleção de 17p. Outros mecanismos, tais como uma via desregulada, não-homóloga, de reparo de DNA de união final, também foram sugeridos como um mecanismo de Resistência a agentes quimioterapicos na LLC. Por isso, é de grande importância investigar os mecanismos de resistência ao tratamento na LLC, a fim de identificar os casos que mostrarão uma má resposta aos tratamentos habituais e promover novos tratamentos específicos para estes pacientes.
opções de tratamento em doentes com resposta diminuída a danos no ADN
o prognóstico muito fraco associado a alterações nos mecanismos de resposta a danos no ADN realça a necessidade de utilizar agentes terapêuticos que possam actuar independentemente desta via. Estes medicamentos incluem anticorpos monoclonais tais como alemtuzumab (anti-CD52), inibidores da cinase com efeito de ciclo-despenente (CDK) tais como flavopiridol e esteróides. Além disso, tendo em conta o fraco resultado destes doentes, estes podem ser candidatos a um transplante precoce de células estaminais alogénicas.
Alemtuzumab, um anticorpo monoclonal anti-CD52 humanizado, demonstrou ser eficaz em doentes com uma deleção de 17p e mutações TP53. O seu mecanismo de acção baseia-se na citotoxicidade mediada pelo complemento e na citotoxicidade dependente dos anticorpos e mediada pelas células. Num ensaio clínico de fase II recente utilizando alemtuzumab por via subcutânea, não foram encontradas diferenças na resposta de acordo com a deleção de 17p, deleção de 11q ou mutações TP53.
Flavopiridol é um inibidor do CDK que demonstrou actividade in vitro nas células da LLC, independentemente da via p53. Os efeitos promissores observados em doentes com LLC citogenética de alto risco incluídos num estudo de fase I promoveram um ensaio de fase II que incluiu 64 doentes com LLC altamente pré-tratados; a ORR foi de 53%, incluindo uma ORR de 57% entre os doentes com uma deleção de 17p e 50% entre os doentes com deleção de an11q. Outro inibidor CDK, R-roscovitina (CYC202), também demonstrou citotoxicidade in vitro nas células da LLC, independentemente do estado ATM ou TP53. Por fim, a dose elevada de metilprednisolona demonstrou eficácia em doentes com uma resposta diminuída à p53. Estão actualmente a ser exploradas associações de doses elevadas de metilprednisolona com anticorpos monoclonais, tais como alemtuzumab ou rituximab.
embora estes tratamentos tenham demonstrado algum grau de eficácia neste subgrupo de doentes, as respostas geralmente têm uma curta duração e a mediana do so destes doentes permanece fraca. Assim, são urgentemente necessárias novas abordagens terapêuticas para este subgrupo de doentes. Enquanto isso, pacientes que apresentam refratoridade para as novas combinações de imunocemoterapia ou más aberrações genéticas de prognóstico devem ser considerados para tratamentos mais intensivos, particularmente transplante alogénico de células-tronco.
sinais de sobrevivência do microambiente
para além dos factores intrínsecos, a influência do microambiente pode também estar envolvida na manutenção da população leucémica. Embora os tratamentos actuais atinjam um elevado número de respostas, os doentes continuam a recair da sua doença. Muito provavelmente, o microambiente protetor de certas regiões anatômicas, particularmente gânglios linfáticos e medula óssea, sustenta o clone maligno, e é a fonte da recaída. Neste sentido, vários sinais de células não leukêmicas (e.g. verificou-se que as células dendríticas foliculares, as células estromais da medula óssea, as células endoteliais produtoras de IL-6, as células endoteliais derivadas de células estromais produtoras de factores semelhantes aos das enfermeiras e as células T com expressão de ligando CD40) fornecem sinais de sobrevivência às células LLC. Portanto, este microambiente favorável pode desempenhar um papel importante no resgate de células CLL da apoptose, promovendo a resistência a agentes quimioterapicos. Novos tratamentos direcionados não só para as células leucêmicas, mas também para inibir as interações com as células não leukêmicas são estratégias terapêuticas promissoras.
