a cirurgia de catarata com ou sem sedação intravenosa pode ser um factor na experiência clínica. Mover-se para sedação sublingual pode ser o próximo passo em segurança e conforto para um paciente exigente demográfico.
Cleveland-Cataract surgery has evolved from the original striking of an opaque lens with a blunt object to the modern era of phacoemulsification and onward. O procedimento continua a ser aperfeiçoado e, como um dos procedimentos mais seguros da medicina, passou de um hospital para um local ambulatório.
apesar de sua segurança, a maioria dos cirurgiões Cataratas ainda usam regularmente sedação intravenosa (IV) e como seguro em caso de qualquer outra emergência médica que possa surgir. No entanto, a experiência clínica com oral, aplicação de anestesia é mostrar que pode ser mais eficaz do que o IV de entrega, e o paciente pushback pode forçar-nos a livrar-se do “just-in-case IV.”
a Maioria das cirurgias de catarata empregar os seguintes medicamentos singularmente ou em combinação: midazolam, fentanil, ketamina, e propofol.Há 10 anos, o nosso centro cirúrgico preferiu midazolam e fentanil. Embora estes funcionassem bem, o opióide também produziu alguns efeitos secundários difíceis de prever, tais como náuseas, que influenciaram fortemente a impressão de cirurgia dos doentes. Assim, mudamos para midazolam e cetamina.
cetamina é conhecida como uma anestesia dissociativa que produz um efeito analgésico e sedativo. A cetamina é comumente utilizada para procedimentos cirúrgicos curtos, uma vez que tem indução rápida, analgesia e amnésia com um curto período de recuperação. Descobriu-se que a cetamina muda a perspectiva dos pacientes da cirurgia da catarata de algo assustador para algo positivo.
Midazolam é comumente utilizado para sedação consciente / ansiólise / amnésia e quando usado para anestesia, pode reduzir as reações de emergência desagradáveis causadas pela cetamina.1, 2 Estudos demonstraram que o midazolam e a cetamina têm efeitos aditivos na sedação consciente, mas não na anestesia.3
Antecipando-se à ansiedade cirúrgica
durante muitos anos, midazolam e cetamina foram administrados na clínica Via IV tradicional assim que os cirurgiões entraram na sala de cirurgia. Em geral, funcionou muito bem.
a desvantagem foi que os pacientes já estavam esperando na sala de cirurgia, geralmente olhando para as luzes e desenvolvendo ansiedade sobre o que estava para acontecer.
se o midazolam não for administrado a doentes antes da ansiedade, é necessário um aumento da quantidade de medicamento para os acalmar. Se os doentes pudessem receber o agente calmante enquanto ainda estavam calmos, permaneceriam mais facilmente assim. Cronometrar o IV foi difícil de avaliar e coordenar dado os efeitos de ação rápida, diminuição rápida da droga e a programação rápida de um centro cirúrgico.
para melhorar a entrega e o tempo das propriedades anti-ansiedade dos medicamentos, a mudança foi feita para uma administração oral. Uma comparação entre a administração iv e bucal de midazolam e cetamina demonstra que a janela processual para a administração IV está entre 2 e 22 minutos após a administração, enquanto a janela processual para a administração bucal está entre 20 e 60 minutos. Ambas as opções de entrega têm um tempo máximo estimado de recuperação de cerca de 95 minutos.
a administração bucal, ou sublingual, permite-nos iniciar os medicamentos mais cedo e permitir o início lento para prevenir a ansiedade inicial. As drogas passam mais devagar, tornando mais fácil cronometrar a cirurgia com uma entrega consistente de sedativo.
inicialmente, eu sempre tive uma IV iniciada mesmo que eu estava administrando a droga por via oral. No início do meu ensaio de administração oral um paciente apresentou para cirurgia de catarata em seu segundo olho e me perguntou Por que eu tinha que colocar o IV. eu expliquei que era segurança em caso de qualquer evento médico durante a cirurgia.
ele perguntou – me se eu o usei para um evento médico na primeira cirurgia, e se eu antecipei usá-lo durante a segunda cirurgia. Como a minha resposta foi “não” para ambas as perguntas, ele pediu que eu não iniciar uma IV. Enquanto nervoso, os poucos milhares de casos anteriores de colocação de uma sonda que eu nunca usado para emergência médica me deu a confiança necessária para realizar a cirurgia sem a IV.
Consciente-sedação troche
Trabalhando com Imprimis produtos Farmacêuticos, João Berdahl, MD, e outros, foram capazes de desenvolver a consciência-sedação troche (MKO Derreter) que é composto de 3 mg de midazolam, 25 mg de cetamina, e 2 mg ondansetron. O Ondansetron é utilizado no tratamento das náuseas e vómitos pós-operatórios e demora muito mais tempo a atingir a concentração plasmática máxima, bem como mais tempo para atingir a semi-vida de eliminação do que o midazolam e a cetamamina.4 o troche sublingual é mais fácil para os pacientes de lidar do que segurar uma quantidade às vezes desconfortável de líquido sob sua língua.
em geral, 90% dos pacientes com catarata dizem que a cirurgia no segundo olho é pior do que o primeiro procedimento, mesmo quando ambas as cirurgias eram as mesmas. Assim, tento evitar quaisquer alterações ao procedimento, a menos que seja absolutamente necessário.
no Entanto, uma vez que o protótipo para a sublingual troche tornou-se disponível, eu fiz, oferecer-pacientes submetidos a cirurgia de catarata em sua segunda olho como uma alternativa IV.
A pequena troche é colocado via sublingual e dissolve-se em 2 a 5 minutos. Dos 28 doentes, 85% preferiram não ter uma IV quando lhe foi dada a opção. Uma vez que a cirurgia foi concluída, 80% dos que receberam o troche sublingual preferiu-o ao IV que tiveram com a primeira cirurgia.
dado o viés natural para a primeira cirurgia, este já é um número muito forte. Considerando que estes foram os nossos primeiros pacientes a receber o troche sublingual, e alguns sentiram que eles estavam um pouco profundamente sedados e alguns sentiram que a sedação era um pouco leve demais, havia algo de uma curva de aprendizagem e as taxas de satisfação do paciente seria ainda mais elevada agora.
custo e eficiência
sempre que novas tecnologias são introduzidas, todos os centros cirúrgicos ambulatórios (ASCs) devem avaliar o custo da adoção da tecnologia e como ela irá impactar o fluxo do paciente.
durante o período de aprendizagem precoce com cirurgia sem IV, os enfermeiros fizeram um relatório comparando o tempo total que um paciente está na clínica para cirurgia de catarata se um IV é administrado e se não for. O tempo total médio de paciente na clínica com a intravenosa foi de 155 minutos, e sem ela foi de 125 minutos. Esta redução significativa no tempo parecia impossível, mas descobrimos que não ter o início de um IV significava mais tempo para rever o que esperar com o paciente, e um grande ganho geral em eficiência.
o troche sublingual vem em uma embalagem de 2 comprimidos por $ 25. Calculamos que o nosso custo duro para um IV, incluindo os curativos, tubagem, agulha, medicação, custo de armazenamento da medicação, etc. são cerca de 10 dólares. Quando o tempo de enfermeira para iniciar o IV está incluído, o custo está mais perto do da troche, mas ainda é menos caro em custos duros.
no entanto, há muitos intangíveis que devem ser considerados.
temos pacientes que optam por não ter cirurgia de catarata simplesmente porque eles têm uma fobia de IVs. Há pacientes que nos escolhem porque alguém lhes disse que oferecemos uma cirurgia de catarata sem IV.
finalmente, ao rapar o tempo de ASC de cada doente, é possível realizar uma cirurgia em pelo menos um doente adicional por dia, ou proporcionar-lhes melhores cuidados e uma melhor experiência. Todas estas coisas contribuem para tornar a cirurgia sem IV mais favorável a longo prazo.
evolução e progresso
a inovação em quase todos os aspectos da medicina tem sido fenomenal. Os procedimentos evoluem regularmente para serem mais seguros, menos invasivos e mais confortáveis para o paciente. Embora a cirurgia da catarata já tenha sido um exemplo excepcional de progresso, a mudança para sedação sublingual é o próximo passo em segurança e conforto para um paciente muito exigente.
divulgações:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
e: [email protected]
Dr. Wiley está em prática privada e Diretor Médico da Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. comparação de midazolam e diazepam para complementar a anestesia intravenosa total com cetamina para endoscopia. Can J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Polícia de Cartwright, Pingel SM. Midazolam e diazepam na anestesia com cetamina. Anestesia. 1984;39:439-442.
3. Hong W, Short TG, Hui TW. Interacções hipnóticas e anestésicas entre a cetamina e o midazolam em doentes do sexo feminino. Anestesia. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. farmacocinética clínica Ondansetron. Clin Farmacocinet. 1995;29:95-109.
