INTRODUÇÃO
flutter Atrial resultados de uma microreentry circuito no átrio direito, o que envolve necessariamente a cavotricuspid istmo.1-5 a ablação de radiofrequência do cateter desta zona é usada de forma muito eficaz e extensa, com taxas de sucesso de mais de 85%.6,7 a técnica é realizada através da criação de uma linha de ablação que atravessa completamente o comprimento e espessura do istmo cavotricúspido.8 bloco bidirecional de condução do istmo é o ponto final mais eficaz para verificar o procedimento e garantir o sucesso a longo prazo.9-11
usando o procedimento clássico com cateteres padrão, a ablação não consegue alcançar bloco bidirecional em 5% -15% dos casos. Além disso, 10% dos pacientes sofrem recorrência após verificação do bloco bidirecional do istmo.12,13 há muitas causas que impedem a criação de uma linha de ablação eficaz, deixando zonas de condução transitória (lacunas). A variabilidade da anatomia do istmo, particularmente sua largura e espessura, é um dos fatores mais relevantes.Isto pode explicar em parte a variabilidade do número de aplicações necessárias para a ablação e a duração do procedimento, bem como a taxa de recorrência.
a limitação dos cateteres padrão é que eles produzem pequenas lesões (5-7 mm) que são insuficientes para grandes istmos.15,16 cateteres de ponta irrigados produzem lesões maiores e mais profundas (50% das lesões são transmurais, em comparação com 15% com cateteres padrão).17 estudos preliminares deste tipo de cateteres indicam que eles têm vantagens sobre os cateteres padrão, e melhorar a taxa de sucesso da ablação de cateter.18-20
o objectivo do nosso estudo é comparar a eficácia da ablação de radiofrequência do istmo cavotricúspido utilizando cateteres de ponta irrigada em comparação com cateteres padrão de 4 mm num estudo prospectivo randomizado de doentes referidos para ablação para o flutter Auricular típico.
doentes e método
o estudo incluiu um total de 37 doentes consecutivos com flutter Auricular típico que visitaram a clínica de arritmia do hospital para uma primeira ablação do istmo cavotricúspido. A população era composta por 30 homens e 7 mulheres com idades compreendidas entre 39 e 79 anos (média 62 ± 11). O número médio de episódios de flutter antes da ablação foi de 2, 7 ± 2, 63. Quarenta e três por cento (17/37) dos pacientes tinham doença cardíaca orgânica, mais frequentemente doença cardíaca isquêmica (19%).
os doentes tinham utilizado 1, 47 ± 0, 87 medicamentos antiarrítmicos. Além disso, 13 doentes (35%) tiveram episódios de fibrilhação auricular paroxística. As características gerais dos dois grupos são apresentadas no quadro 1.
Um total de 20 pacientes foram selecionados aleatoriamente para ablação com uma convencional de 4 mm de cateter (Cordis Webster® ou Mariner®, Medtronic) e os restantes 17 pacientes foram atribuídos a ablação com um líquido refrigerado a 4 mm de cateter (Malagueta® Cardíaca Vias). Não houve diferenças significativas entre os dois grupos no sexo, idade, etiologia da doença cardíaca, uso de agentes antiarrítmicos ou presença de fibrilhação auricular (Tabela 1).
Protocolo de ablação de radiofrequência
a ablação dos circuitos de flutter Auricular foi realizada durante a taquicardia. No entanto, se o paciente apresentou ritmo sinusal e a existência de flutter típico foi documentada eletrocardiograficamente, a ablação foi realizada durante o ritmo atrial. A ativação através do istmo cavotricúspido foi demonstrada com técnicas convencionais de mapeamento eletrofisiológico usando o cateter Halo e cateteres quadripolares.21 electrogramas Endocárdicos foram gravados num polígrafo Cardiolab multicanal, versão 4.1. A técnica de ablação usada em ambos os grupos foi a aplicação pontual de radiofrequência para criar lesões formando uma linha ininterrupta ao redor do istmo, confirmando então o bloco bidirecional do istmo.
a aplicação padrão de radiofrequência foi de 60 s, Temperatura Máxima de 70ºC, para os cateteres padrão. Foi utilizado um gerador Stockert® (Cordis) ou Ataker ® (Medtronic).
cateteres de ponta irrigada foram usados para aplicações de 60-s com uma energia padrão de 25 W. dependendo da dificuldade em alcançar o bloqueio do istmo, a energia foi aumentada para 50 W. solução salina foi circulada a 36 ml/min com uma bomba de perfusão (modelo 8004, vias cardíacas) durante a aplicação de radiofrequência. A temperatura foi monitorada com um sensor termopar na ponta do eletrodo, que interrompeu a aplicação quando as temperaturas acima de 50°C foram detectadas. A tensão, corrente, temperatura e impedância foram registradas para cada aplicação. Foram utilizadas bainhas venosas longas nos pacientes em que não foi alcançado um contato adequado e estabilidade no istmo com nenhum dos cateteres.
os doentes receberam um protocolo de anticoagulantes orais semelhante ao da fibrilação auricular 22 3-4 semanas antes e 4 semanas após a ablação, mantendo o INR durante 2 a 3 semanas. Os anticoagulantes orais foram substituídos por heparina de baixo peso molecular 2 dias antes do procedimento, e retomados no dia seguinte ao procedimento.
o objectivo do estudo electrofisiológico foi o bloqueio bidireccional do istmo, que foi confirmado pelas frentes de activação do mapeamento durante o ritmo sequencial do átrio lateral inferior direito e do seio coronário próximo da linha de ablação (Figura 1).9 a criação de uma linha completa de bloqueio foi definida pela gravação de potenciais duplos ao longo da linha de ablação.23 após a conclusão do procedimento, esperámos 30 minutos antes de verificar a estabilidade do bloco. O tempo do procedimento foi definido a partir do momento em que o acesso foi obtido para a introdução do cateter até que o bloco do istmo foi verificado, excluindo a espera de 30 minutos.
Fig. 1. Confirmação do bloco bidirecional do istmo cavotricúspido após um procedimento de ablação por estimulação no seio coronário e ativação sequencial proximal-a-distal do cateter Halo. O aparecimento de potenciais duplos separados 115 ms foi detectado no cateter de ablação.
cuidados pós-ablação
a estadia no hospital foi de 24 a 48 h, com ECG diário e exame físico, bem como a monitorização contínua do ritmo sinusal para detectar recorrência ou outras arritmias (fibrilhação auricular). Os doentes foram libertados sem medicamentos antiarrítmicos, a não ser que sejam necessários para a fibrilhação auricular. Um mês depois, os pacientes foram acompanhados na clínica por ecocardiografia e gravação de Holter ambulatório 24-h. Os anticoagulantes orais foram descontinuados nesta consulta, se possível. A menos que novos eventos aparecessem, os pacientes estavam agendados para acompanhamento aos 6 meses e um ano, que consistiu em uma entrevista, exame físico e ECG.
Estatísticas
os dados são expressos como média ± desvio-padrão. Variáveis contínuas foram comparadas usando o teste t do estudante de duas faces. Valores de P
resultados
eficácia
ambos os cateteres tiveram elevadas taxas de sucesso (Tabela 2), Embora os cateteres de ponta irrigada tenham atingido bloqueio do istmo demonstrado em todos os 17 doentes em que foi utilizado (100%). Nos 2 doentes em que o bloqueio bidirecional não foi atingido, isto foi verificado utilizando um cateter de ponta irrigada. Em um destes pacientes, apenas o bloqueio intermitente do istmo foi alcançado após várias aplicações (30) e o cateter padrão foi substituído por um cateter de ponta irrigada (Figura 2). Com o cateter de ponta irrigada, o número de aplicações diminuiu significativamente, passando de 19 ± 5 para 8 ±7. Embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa entre o número de linhas de ablação feitas durante o procedimento (1, 55 ± 0, 67 versus 1, 16 ± 0.37), houve diferenças entre o cateter de ponta irrigada e o cateter padrão na porcentagem de pacientes que atingiram o bloco istmo com a primeira linha de ablação (82% versus 60%, respectivamente). Por sua vez, a duração do procedimento (70 ± 35 minutos para os cateteres de ponta irrigados e 164 ± 56 minutos para os cateteres padrão) e a orientação por imagiologia foram significativamente mais curtas com os cateteres de ponta irrigados (de 40 ± 16 a 16 ± 8). Os veios foram usados em dois pacientes em cada grupo para estabilizar o cateter no istmo cavotricúspido.
Fig. 2. Bloco transitório do istmo cavotricúspido durante um procedimento de ablação com um cateter padrão de 4 mm. A diferença em potenciais é apreciada com a recuperação da condução através do istmo cavotricúspido. Depois de inúmeras aplicações, nós mudamos para um cateter de ponta irrigada, que finalmente produziu um bloco istmo completo. O DP1 indica o primeiro potencial duplo; o DP2, o segundo potencial duplo.
durante o processo de ablação com cateteres de ponta irrigados, a energia média registada foi inferior à registada com cateteres padrão (27 ± 2 versus 43 ± 6 W, respectivamente). Por sua vez, temperaturas mais elevadas foram alcançadas com cateteres padrão (53 ± 6°C) do que com cateteres de ponta irrigada (34 ± 3°c). Houve diferenças significativas entre os cateteres na Impedância Máxima, mas não foram detectadas diferenças entre impedâncias mínimas (Tabela 3). Houve menos variação na impedância entre aplicações e pacientes com ponta irrigada do que com os cateteres padrão (Figura 3).
Fig. 3. Gráfico de uma aplicação de radiofrequência ao istmo cavotricúspido, 25 W Para 60 s, usando um cateter de ponta irrigada. A estabilidade da temperatura da ponta do cateter é notada, bem como a ausência de picos de impedância durante a aplicação.
segurança
não surgiram complicações graves com o cateter durante ou após o procedimento. Nenhum doente desenvolveu sinais clínicos ou electrocardiográficos de isquemia.
Follow-up
durante um follow-up médio de 8 ± 3 meses, não houve recidivas no grupo de doentes em que a ablação foi realizada com o cateter de ponta irrigada. Um paciente do grupo de cateter Padrão teve uma recorrência, evidenciando nova condução através do istmo no estudo eletrofisiológico. Uma segunda ablação realizada com o cateter de ponta irrigada foi bem sucedida neste paciente.
DISCUSSÃO
O número de pacientes encaminhados para laboratórios de eletrofisiologia para a ablação da cavotricuspid istmo típica de flutter atrial está a aumentar progressivamente, por diferentes razões: a) a ablação do flutter atrial é potencialmente curativa procedimento que pode eliminar a necessidade de regular a administração de fármacos antiarrítmicos, e o risco de efeito colateral; consequentemente, alguns grupos de trabalho consideram que a ablação é a técnica de primeira escolha 24, e b) os resultados recentes da literatura revelam o benefício clínico de uma abordagem combinada com ablação e antiarrítmicos em doentes com fibrilhação auricular e flutter.A taxa de recorrência diminuiu nos últimos anos com a utilização de parâmetros baseados na confirmação do bloco bidirecional criado pela linha de ablação. Recorrência, provavelmente, reflete a recuperação de condução pelo istmo, embora istmo bloco é verificada no final do procedimento, por isso é importante verificar a estabilidade do bloco esperando, pelo menos, 30 minutos após o procedimento.26 com cateteres convencionais de 4 mm, Há um grupo de pacientes (cerca de 10%) em que é difícil ou impossível alcançar o bloqueio bidirecional do istmo. Cerca de 10% dos doentes com bloqueio bidirecional confirmado apresentam recorrência de flutter Auricular. Uma limitação importante dos cateteres-padrão é o pequeno tamanho da lesão que eles criam, o que torna as lacunas na linha de ablação mais prováveis, bem como as lesões agudas que recuperam a capacidade de condução após o processo inflamatório agudo desaparecer. Enquanto a linha de ablação está sendo feita, é importante reconhecer que o simples fato de que a energia de radiofreqüência é liberada no ponto correto não garante que uma lesão transmural tenha sido criada. A criação de uma lesão transmural depende de diferentes fatores: a superfície de contato entre o cateter e o miocárdio atrial, fluxo sanguíneo, libertação irregular de energia devido ao aquecimento do cateter, espessura do miocárdio e variações morfológicas no tamanho e arquitetura do istmo (longos recessos). É provável que a variabilidade na anatomia do istmo, particularmente sua largura e espessura, seja um dos fatores mais relevantes. A largura média do istmo é de 3,1 ± 0,7 cm (de 1,8 a 5 cm).14 a variabilidade da anatomia do istmo posterior em torno da crista Eustáquica, o chamado istmo septal, também afeta a largura funcional do istmo e provavelmente condiciona a eficácia da ablação.27 estas diferenças anatômicas e funcionais podem explicar o diferente número de aplicações necessárias e variações na duração do procedimento, bem como a sua taxa de recorrência.
a criação de lesões maiores do que aquelas que podem ser feitas com cateteres padrão confirmou a importância clínica do tamanho da lesão na ablação do flutter Auricular. Assim, o cateter de 8 mm demonstrou sua eficácia e é usado rotineiramente em muitas unidades de eletrofisiologia, embora o contato ótimo de eletrodo-tecido é necessário e isso pode ser difícil de alcançar. Um contato instável com o tecido atrial reduz a libertação de energia,20-22 de modo que o cateter que produz o melhor contato deve ser usado. Isto, por sua vez, impede o superaquecimento da ponta durante a liberação de energia. Um cateter de ponta irrigada torna possível criar lesões maiores e mais profundas de uma forma segura e eficaz, como foi descrito num estudo anterior.18 foi demonstrado que o arrefecimento da ponta do cateter permite a realização de lesões maiores, incluindo uma maior percentagem de lesões transmurais.O arrefecimento da ponta do cateter por irrigação com solução salina impede o aumento da temperatura da superfície de contacto cateter-Auricular. Tais elevações de temperatura são uma fonte de surtos abruptos na impedância, que reduzem a energia transmitida ao tecido e o tamanho da lesão. Em nosso estudo, a impedância foi significativamente menor, permitindo que a energia mais eficaz fosse entregue ao tecido atrial. Quando a temperatura da ponta do cateter sobe para mais de 50ºC, a incidência de surtos de impedância aumenta mais de 55%.28
os cateteres de ponta irrigada apresentaram uma temperatura média de 34ºC em comparação com 53ºC para os cateteres padrão. Isto facilita a libertação de energia de uma forma mais constante, estável e eficaz, e pode reduzir o aparecimento de fenômenos como a formação de trombos e/ou carbonização. O maior volume de lesão obtido pelo procedimento é acompanhado por uma redução no número de aplicações e linhas de ablação necessárias. Uma vez que a lesão é maior, há menos possibilidade de deixar lacunas entre áreas cauterizadas, reduzindo assim teoricamente a probabilidade de recorrência. Em nosso estudo, a energia média utilizada foi de 27 W, O que foi suficiente na maioria dos casos e teve que ser modificado para apenas alguns pacientes.Ao longo dos anos, as técnicas de eletrofisiologia e ablação evoluíram e os parâmetros como o bloco do istmo bidirecional foram definidos para garantir o sucesso da ablação. No nosso estudo, os cateteres de ponta irrigada não só produziram uma ablação mais eficaz, como reduziram para metade os tempos de procedimento e orientação por imagens, como foi relatado em outros estudos.
limitações
no que diz respeito ao projeto do estudo, teria sido mais rigoroso comparar o mesmo cateter usado com e sem um sistema de refrigeração. No entanto, a nossa intenção era examinar a eficácia clínica e gestão destes cateteres em comparação com os utilizados na prática diária e para a ablação de flutter Auricular. Embora os cateteres de 8 mm sejam amplamente utilizados em muitos laboratórios de eletrofisiologia, quando este estudo foi projetado os cateteres mais usados foram cateteres de 4 mm. Além disso, como os cateteres de ponta irrigada são de 4 mm, pensou-se que um cateter padrão de 4 mm seria o mais adequado para analisar o sistema de irrigação fechado, uma vez que evitaria introduzir uma variável que poderia obscurecer a interpretação dos resultados. Um estudo mais extenso destes cateteres seria apropriado para analisar possíveis diferenças no procedimento de ablação.
conclusões
os cateteres de ponta irrigada permitem que o istmo cavotricúspide seja cauterizado de forma segura e eficaz. Embora o uso de cateteres padrão de 4 mm produzam bloco bidirecional do istmo em uma alta porcentagem de casos, os cateteres de ponta irrigada alcançam esse objetivo de forma mais eficaz com menos aplicações, permitindo assim que o procedimento e os tempos de orientação por imagens sejam reduzidos. O maior benefício clínico pode ser obtido em pacientes com flutter Auricular resistente, naqueles em que o bloco bidirecional completo do istmo não é alcançado ou apenas o bloco transitório é alcançado com um cateter padrão, provavelmente porque o istmo é longo e/ou grosso.
