Aneurismas Toracoabdominais tipo IV: O que se segue?

A definição anatômica clássica de um aneurisma aórtico Crawford typeIV toracoabdominal (TAAA) é a de aneurismas que se estendem do 12º espaço intercostal até a bifurcação ilíaca envolvendo o segmento aórtico visceral e as origens das artérias renal, superiormesentérica e celíaca.1 na endovascularera, no entanto, alguns investigadores afastaram-se destes rigorosos critérios anatómicos e, em vez disso, utilizam um funcionárioque considera a extensão necessária da aorta abrangida pelo projecto final ao reparar o aneurisma.2 por exemplo, um aneurisma suprarenal (por critérios anatómicos) que é corrigido endovascularmente e requer stents de ramo para todos os quatro vasos viscerais e cobertura aórtica para a supraceliacaorta seria funcionalmente um reparo tipo IV por alguns especialistas no campo.2,3 tradicionalmente, TAAAs tipo IV têm sido tratados com cirurgia de abertura. No entanto, com a introdução e a evolução da reparação do aneurisma endovascular, foram desenvolvidas várias alternativas de tratamento utilizando apenas a terapia endovascular ou em combinação com a cirurgia aberta para reparar estes aneurismas complexos. Estas modalidades de tratamento estão a evoluir, estão a ser continuamente introduzidas novas técnicas e dispositivos, e as antigas estão a ser actualizadas e melhoradas. A tendência geral é para uma abordagem menos invasiva, que melhora os resultados do paciente, tempo de recuperação e qualidade de vida. Neste artigo, discutem-se asopções actuais para tratar Taa do tipo IV e concentram-se no que o futuro reserva a estes aneurismos complexos.

ENDOVASCULARREPAIR endovascular paralelo

a técnica Snorkel/Chimney / Sandwich

em 2011, Kolvenbach et al4 relataram a sua experiência multi-institucional de nove aneurismas toracoabdominais combinados com a “técnica sandwich”.”Três de theseTAAAs eram do tipo IV. Porque endovascular techniqueshave se tornar rotina na prática diária de vascularsurgeons e interventionists, muitos se sentem confiantes usingthese técnicas como um rápido resgate do procedimento com urgência, oremergent situações em pacientes de alto risco, cujas vidas estejam em risco e são impróprios para a cirurgia. Embora esta opção de tratamento seja tecnicamente viável, não existem dados relatados sobre os resultados a médio ou longo prazo, o que torna a sua utilização na definição de electividade questionável.

deve também salientar-se que existe uma grande diferença na complexidade da reparação entre os aneurismas justarenais e as taaamay, e que uma reparação paralela de um enxerto de tipo IV requer a colocação de endopróteses cobertas em todos os quatro visceralessels. A questão dos finais associados a estes paralelismos, bem como a durabilidade dos ramos, continuam por resolver, e os seus resultados a médio e a longo prazo são desconhecidos.

Enxertos FENESTRADOS/ramificados de STENT

os enxertos Fenestrados e ramificados de stent têm sido desenvolvidos como uma alternativa endovascular total minimamente invasiva para o tratamento de aneurismas aórticos complexos em doentes de alto risco. Os resultados intercalares para o tratamento das TAAAs são excelentes e demonstram os benefícios de evitar a exposição cirúrgica extensiveaórtica e visceral dos vasos e de manter a perfusão evisceral durante a reparação. Foram notificados resultados bem sucedidos com endografting esfenestrado e ramificado.2,5-11 alcançar estes resultados requer uma selecção adequada dos doentes, uma concepção adequada dos dispositivos, imagens de alta resolução,conhecimentos técnicos especializados em enxertia endovascular e canulação e estentagem do visceral e um acompanhamento meticuloso do pós-operatório.

atualmente, Cook Medical (Bloomington, IN) tem o único dispositivo disponível fora dos Estados Unidos.12-14 a sua trial15 dos Estados Unidos está agora completa, e o pedido de Utilização Comercial do dispositivo foi apresentado à FDA. Os resultados a longo prazo e as séries mais alargadas continuam a ser necessários para definir melhor a segurança e a eficácia destes factores. No entanto, à medida que a tecnologia e a técnica evoluem e se tornam mais amplamente divulgadas, os enxertos de stent estrados estrados e estriados parecem destinados a desempenhar um papel cada vez mais importante no tratamento de TAAAs de tipo IV.

A gestão e o tratamento futuros da Taaas do tipo IV serão impulsionados pela evolução dos dispositivos e das técnicas de reparação endovascular, em especial com enxertos fenestrados/ramificados. No entanto, estes avanços não ocorrerão apenas através da melhoria dos enxertos de stentese da introdução de novos dispositivos, mas sim através de um processo multimodal, incluindo avanços em imagiologia pré-operatória e em produtos periféricos, bem como de ferramentas preventivas que facilitarão um acesso mais fácil e mais rápido aoscerais.

A chave para a abordagem endovascular para assegurar o seu papel determinante na reparação do aneurisma aórtico complexo (e especificamente na reparação do tipo IV da TAAA) é a eliminação de factores que podem comprometer a durabilidade da reparação.As reconstruções precisam ser o mais anatômicas possível, com branthes saindo em ângulos lisos dos endograftand stents de ligação para os ramos aórticos após a direção da artéria nativa. A sobreposição entre os endograftose endograft e as endopróteses dos ramos da aorta deve ser maximizada de modo a reduzir o risco de separação dos componentes, endoleaks tipo III e protrusão das endopróteses dos ramos no enxerto principal dos stent.

actualmente, estão disponíveis dispositivos personalizados para tratar pacientes no ambiente electivo, mas os doentes que se apresentam com urgência têm opções de tratamento limitadas se não estiverem aptos para cirurgia aberta. Embora a construção backtable de um enxerto endovascular modificado pelo cirurgião seja atualmente a solução endovascular mais durável e prometedora para tratar esses pacientes,9,16,17 espera-se que a introdução de dispositivos padronizados fora de prazo traga um novo impulso no campo da reparação do aneurisma fenestratedendovascular (FEVAR). No entanto, a normalização não deve ser autorizada a suprimir princípios como a preservação de todos os ramos aórticos com restrições ou ramos perfeitamente alinhados. O desafio de encontrar o equilíbrio entre os enxertos estentistas normalizados e personalizados será decisivo nos próximos anos.As técnicas de imagem

as técnicas de imagem

os elementos-chave no planeamento do TAAArepair endovascular são a geração de um caminho central, com medições utilizando a linha central da análise do fluxo, bem como três instruções de transição. Atualmente, o TeraReconAquarius Estação de trabalho (TeraRecon, San Mateo, CA) é themost amplamente utilizado no campo;18 alternativa de software programsor centerline medições estão disponíveis, mas, para ourknowledge, falta o endireitou vista reconstruída imagethat simplifica significativamente o cálculo de medidas de comprimento,o que é essencial durante o planejamento pré-operatório.Os progressos da tecnologia de imagiologia e dos postos de trabalho disponíveis proporcionarão medições mais exactas e um planeamento exacto da FEVAR. A melhoria da imagem intra-operatória (por exemplo, a fusão de TAC pré-operatória com fluoroscopia intra-operatória)também permitirá melhores resultados técnicos em tempos de shorteroperação, bem como limitar a exposição à radiação e a dose de contraste.

DISPOSITIVOS NO PIPELINE

Com Cook Medical produzindo o primeiro fenestrated andbranched dispositivo, para utilização em pararenal bem como thoracoabdominalaneurysms (Figuras 1 a 3), outros companiesin campo da cirurgia endovascular começaram a producetheir próprio fenestrated/ramificada dispositivos (Tabela 1).19-21 A maior parte destes dispositivos tem aprovação (ou está a ser solicitada aprovação)para aneurismas da aorta pararenal; no entanto, as iterações dos dispositivos actuais serão desenvolvidas num futuro próximo para utilização em ata do tipo IV de criação.

os enxertos de Stent para FEVAR são atualmente fenestrados (tipicamente com um reforço em torno da fenestração) ou pré-algemados (com um “ramo” de punho saindo do estanho das tefenestrações). As algemas podem ser helicoidais, caudais ou cranianas (Figuras 2 e 4). As algemas proporcionam uma melhor fixação com as aberturas do ramo quando comparadas com as restrições simples, uma vez que a sobreposição é melhor e pode facilitar uma melhor regulação dos navios do ramo. Tipicamente, a propimidade da fenestração ao óstio do visceralbranch determina se uma fenestração é suficiente ou se deve preferir acuff. As algemas helicoidais têm uma configuração mais complexa e planar, com elementos axiais e rotacionais, e, portanto, os ramos laterais são considerados mais eficientes em acomodar um alinhamento suave do ramo lateral com a embarcação-alvo.22

Enxertos Estentistas padronizados “fora da prateleira”

enxertos de Stent que foram fabricados para se encaixar em uma população com anatomia visceral típica e, portanto, não são personalizados (feitos sob medida) são referidos como “Enxertos padronizados”. Criar um deviceé o Santo Graal para a FEVAR e para a indústria. Actualmente, os doentes com aneurismas aórticos complexos podem ter de esperar até 8 semanas para que os seus dados sejam fabricados e entregues. Um enxerto estandardizado não só impediria a ocorrência de rupturas durante este período de espera, como também permitiria o tratamento de pacientes que apresentam rupturas e / ou sintomas que requerem tratamento urgente ou emergente.

actualmente, tratamos estes pacientes com cirurgia-modificadores.9,16 em 2009, Sweetet al demonstrou que 88% dos pacientes tratados com enxertos de estanho personalizados à anatomia do paciente também poderiam ter sido tratados com endografas padronizadas.23 o samegroup continua a relatar a sua experiência sobre a transição de enxertos de stent personalizados para Enxertos estandardizados com excelentes resultados utilizando enxertos de stent ramificados.22-24

os dispositivos fora da plataforma actualmente em preparação destinam-se a aneurismas justarenal e supra-renal (fenestrateddesign), bem como a aneurismas toracoabdominais (brancheddesign). Enquanto estes projetos atuais podem teoricamente tratar até 80% dessas patologias, os restantes 20% permanecem fora dos limites de projeto atuais e precisam de dispositivos personalizados.Devido à forma como os dispositivos são implantados, eles são alsogeneralmente menos adequados para o tratamento de aneurismas rompidos, particularmente em pacientes instáveis.

aparelho Pararenal padronizado para cozinhar

o dispositivo fenestrado fora da Prateleira Do Cook Medical tem um design modular de quatro peças: Um componente tubular proximal com fenestrações, um segundo componente bifurcado com tampa superior, e dois membros ilíacos. O dispositivo é baseado na plataforma com tefenestrato para doentes electivos. Espera-se que a padronização das fenestrações acomoda aanatomia em aproximadamente 70% dos pacientes, com menos de 10 variações da peça proximal.Os cirurgiões vasculares da Clínica De Cleveland realizaram recentemente os primeiros procedimentos humanos nos Estados Unidos com endografts fenestrados fora da prateleira para doentes com TAAAs juxtarenal e tipo IV. Dr. RoyGreenberg é o principal investigador do estudo físico “exclusão Endovascular da TAAA / Aaautilização de enxertos de Stent estrados/ramificados”, que está a avaliar um novo projecto de enxerto de stent desenvolvido em cooperação com a Cook Medical. O novo dispositivo incorpora ramos (formados por aberturas cobertas de balão-expansíveis) para ambas as artérias e a artéria mesentérica superior. O primeiro paciente foi submetido a reparação endovascular eletiva, o segundo paciente foi tratado por um aneurisma Rompido, e o terceiro foi tratado para um TAAA tipo IV.25

Dr. Timóteo Resch da Universidade de Malmö Hospitalin Suécia e Dr. Stephan Haulon de Lille, Francerecently relatou a reparação de sete pacientes withcomplex visceral artéria anatomia que foram tratados withan off-the-shelf stent graft contém pré-wiresto o renals, uma fenestração para o superior mesentericartery, e uma crista para a artéria celíaca. O sucesso técnico foi uniforme com a cateterização dos vasos-alvo a 100% e a mortalidade de 30 dias a 0%. Num caso, o enxerto foi deslocado ligeiramente durante o parto, resultando numa oclusão arteristente renal aos 2 meses após o procedimento.26

Cook Medical Preloaded Fenestrated Device

Cook Medical’s preloaded device is under consideration as part of the next generation of the Zenith fenestratedendograft in which changes have been made to the delivery system. Um único fio extra foi adicionado que passa através do endograft, uma fenestração, através do topo do enxerto, de volta através da fenestração renal oposta,e então para fora através do sistema de administração (Figura 3). Este fio facilita o avanço das bainhas através das fenestrações, que pode ser uma das partes mais difíceis de um caso isolado, reduzindo assim significativamente a duração do procedimento.

em 2010, o Ivancev e o al21 comunicaram resultados preliminares do dispositivo fenestrado pré-carregado, que demonstraram a sua viabilidade e segurança. Os estudos sobre este enxerto estão em curso na Europa e nos Estados Unidos.

terapias Medtrónicas Endovasculares AAA Branch

sistema do enxerto Stent

Medtronic, Inc. (Minneapolis, MN) is currently developing its own branch stent graft. O sistema stentgraft da secção Medtrónica (Figura 4) foi desenvolvido para tratar doentes com AAAs infrarenais do pescoço de short (comprimento do pescoço < 10 mm), justarenal e AAAs suprarenal. O AAA Branch stent graftsystem capitaliza em algumas das façanhas de design bem sucedidas do Endurant AAA stent graft system, enquanto utiliza materiais de geração Next para oferecer baixo perfil, flexibilidade, conformabilidade e durabilidade.

os objectivos de concepção são promissores para uma solução fácil de utilizar e não disponível para aneurismas complexos numa vasta gama de doentes. Foram incorporados no projecto lúmenes pré-anulados para facilitar o acesso aos vesseis viscerais e um sistema de distribuição que permite o transporte da artéria femoral e a implantação do sistema Stentgraft completo do ramo AAA.

o sistema do enxerto de stent inclui um estentesign renal coberto e em expansão própria que proporciona uma elevada força radial com a flexibilidade ideal para garantir a potência do fluxo luminoso. A força radial variável do enxerto de stentaimulta a presença dos ramos do stent renal.Espera-se que o enxerto de stent do ramo Medtrónico esteja disponível dentro de células clínicas num futuro próximo.

Endologix Ventana Off-the-ShelfFenestrated Stent Graft

the Ventana stent graft (Endologix,Inc., Irvine, CA) (Figura 5) é um dispositivo off-theshelffenestrated com esterações destinadas a aneurismas justarenal pararenal. Ao contrário dos enxertos curentenestrados que são personalizados para cada doente, o dispositivo Ventana tem fenestrações renais de 2o3-mm de diâmetro com esferográficas renais carregadas através das fenestrações que podem ser dilatadas até 8 mm de diâmetro e podem ser movidas até 15 mm a partir das suas localizações nominais. O dispositivo incorpora um 4-cmdeepscallop para a arteripreservação celíaca e superior mesentérica e é usado em combinação com o endologixxpand balloon-extensível Enxertos renais de stent. O enxerto de extensão proximal Ventanafenestrado é administrado após o enxerto bifurcado de anAFX (Endologix, Inc.) foi implantado com fixação anatômica na bifurcação aórtica.No entanto, existem alguns requisitos anatómicos elegíveis, sendo o mais importante um comprimento do pescoço da artéria infra-superiormentérica de 15 mm ou mais. Em janeiro de 2012, o dispositivo adquiriu a aprovação da IDE nos Estados Unidos para iniciar os ensaios clínicos. Os resultados do estudo do pilot, que inclui 15 pacientes com exclusão bem sucedida dos seus aneurismas, serão anunciados na reunião da sociedade para Cirurgia Vascular Clínica de2012.

Vascutek Anaconda Fenestrated Stent Graft

Anaconda fenestrated stent graft (Vascutek Ltd.,Inchinnan, Reino Unido) (Figura 6) é actualmente regulado como um dispositivo personalizado na Europa e no Canadá. O cevice não está em ensaios clínicos, mas existe um registo de vigilância pós-venda no qual os dados sobre os doentes serão captados até 5 anos. A sua principal indicação é para a juxta – ou pararenalaneurismas com um diâmetro suprarenal adequado do pescoço de 18 a 31 mm.o dispositivo padrão tem duas estrações para as artérias renais e dois vales a posteriori e a posteriori. O Vale anteriormente orientado é usualmente utilizado para acomodar a artéria mesentérica superior ou celíaca.Setenta e nove Enxertos foram implantados em todo o mundo, dois dos quais tinham quatro fenestrações.

A vantagem deste dispositivo feito por medida é que pode ser reposicionado, reconstraindo a parte superior do enxerto,proporcionando assim mais flexibilidade para o alinhamento dos navios. A parte proximal do enxerto está isenta de obstáculos, o que, de acordo com o fabricante, oferece flexibilidadee resistência ao enxerto para melhor lidar com pescoços mais angulados. Além disso, as fenestrações são feitas em tecido não apoiado e, por conseguinte, não são limitadas em termos de dimensão e posição.

recentemente, um relatório preliminar apresentou quatro pátios que estavam a ser bem sucedidos na reparação dos seus aneurismas pararenais com o serviço personalizado de uma estação personalizada de Anaconda, com a perfusão dos 12 navios-alvo e sem eventos transversais perioperativos.O enxerto de stent Avanta V12 (AtriumMedical Corporation, Hudson, NJ) foi usado como ponte para as artérias renais.

a INSCRIÇÃO, PLANEJADOS E NEEDEDCLINICAL ENSAIOS

Atualmente, em andamento registrado ensaios para TAAAs são beingconducted nos Estados Unidos no Cleveland Clinicwith o fenestrated ramificada Cozinhar dispositivo (ensaio identificador:NCT00583050) e na França como parte de multicenterclinical julgamento investigação médica e econômica aspectsof fenestrated e ramificada stent enxertos (julgamento identificador:NCT01168037).27 No entanto, o primeiro ensaio não é um estudo comparativo aleatorizado, mas sim um estudo de coorte sobre pacientes consagivosque estão em alto risco de reparação aberta, deixando assim por resolver o factor comparativo das duas opções terapêuticas.

o ensaio francês é um ensaio multicêntrico, prospectivo, não randomizado,concebido para comparar a mortalidade perioperatória, morbilidade grave e os custos da reparação cirúrgica convencional endovascular de TAAAs pararenal, suprarenal e do tipo IV. O principal objetivo do estudo é demonstratea redução significativa na mortalidade em 30 dias e lifethreateningmorbidity no endovascular braço do studyby comparando 220 pacientes de sete a universidade hospitalswith experiência significativa em fenestrated endografts para 660similar pacientes submetidos ao reparo aberto analisados a partir de theFrench base de dados nacional.

conclusão

o valor da reparação com enxertia fenestrada/ramificada de stentsis é óbvio em doentes de alto risco que são impróprios para reparação aberta.À medida que as técnicas Endovasculares e a experiência com endografas fenestradas/ramificadas evoluem, e que a durabilidade do ar é comprovada e melhorada, esperamos que o Fevar seja utilizado com maior frequência como tratamento de escolha para pacientes com TAAAs tipo IV.

Nikolaos Tsilimparis, MD, is with the Division of VascularSurgery and Endovascular Therapy, Emory University School of medicine in Atlanta, Georgia. Revelou que não tem interesses financeiros relacionados com este artigo.

Joseph J. Ricotta II, MD, MS, é com a divisão de VascularSurgery e Terapia Endovascular, Emory University School of Medicine em Atlanta, Geórgia. Ele revelou que ele é um paidonsultante da Medtronic, Inc. e cozinha medicina. Dr. Ricottamay ser alcançado em (404) 727-8407; [email protected].

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