as questões éticas, jurídicas e sociais impactadas pelas modernas tecnologias de reprodução medicamente assistida

Abstract

Background. Embora a tecnologia de reprodução assistida (arte), incluindo a fertilização in vitro, tenha dado esperança a milhões de casais que sofrem de infertilidade, também introduziu inúmeros desafios éticos, legais e sociais. O objetivo deste artigo é identificar os aspectos da arte mais relevantes para a sociedade atual e discutir os múltiplos desafios éticos, legais e sociais inerentes a esta tecnologia. Âmbito da revisão. Este artigo avalia alguns dos temas mais visíveis e desafiadores no campo da arte e descreve os desafios éticos, legais e sociais que eles introduzem. Conclusões Importantes. A arte resultou em uma mudança tectônica na forma como os médicos e a população em geral percebem infertilidade e ética. Nos próximos anos, o avanço da tecnologia é susceptível de exacerbar as preocupações éticas, legais e sociais associadas à arte. A arte desafia diretamente a sociedade a reavaliar a forma como a vida humana, a justiça social e a igualdade, e afirma que a descendência genética é vista. Além disso, estas questões obrigarão os sistemas jurídicos a modificar as leis existentes de modo a acomodar os desafios únicos criados pela arte. A sociedade tem a responsabilidade de garantir que os avanços alcançados através da arte sejam implementados de forma socialmente responsável.

1. Introdução A arte é atualmente uma tecnologia comum que tem tratado com sucesso milhões de casais inférteis em todo o mundo. No entanto, a explosão desta tecnologia introduziu uma miríade de novos desafios sociais, éticos e legais. Este artigo avalia alguns dos temas mais visíveis e desafiadores no campo da arte e descreve os desafios éticos, legais e sociais que eles introduzem.

2. Escopo da utilização de ART

infertilidade tem sido tradicionalmente uma área da medicina na qual os médicos tinham meios limitados para ajudar seus pacientes. A paisagem deste campo mudou dramaticamente com o anúncio do nascimento de Louise Brown em 1978 através da fertilização in vitro (FIV). Este momento histórico foi eloquentemente encapsulado por Howard Jones, que observou “Onze e quarenta e sete horas”. Terça-feira, 25 de julho de 1978, foi certamente um momento único na vida de Patrick Steptoe. Esta foi a hora e o minuto em que ele deu à luz Louise Brown, a primeira criança do mundo, meticulosamente, amorosamente, e concebida assepticamente no laboratório, mas popularmente referida como o primeiro bebê do tubo de teste do mundo” . A importância deste nascimento para cientistas, médicos e pacientes particularmente inférteis em todo o mundo não pode ser exagerada. Em poucas décadas, a FIV explodiu em disponibilidade e uso em todo o mundo.Em todo o mundo, mais de 70 milhões de casais sofrem de infertilidade . Desde o primeiro processo de FIV bem sucedido em 1978, o uso desta e de tecnologias relacionadas expandiu-se para se tornar comum em todo o mundo. Na última década, o uso de serviços de arte aumentou a uma taxa de 5-10% ao ano .

em 1996, aproximadamente 60.000 ciclos de FIV foram iniciados nos Estados Unidos com aproximadamente 17.000 gravidezes clínicas e 14.000 nascimentos vivos . Atualmente, a FIV representa cerca de 1% de todos os nascimentos vivos nos Estados Unidos . A partir de 2009, 3.4 milhões de crianças nasceram em todo o mundo após o tratamento da arte, e a utilização da arte está atualmente aumentando a uma taxa de 5-10% ao ano nos países desenvolvidos .

3. Regulamentos de relatórios

o uso generalizado desta tecnologia em todo o mundo tem levado o desejo do público, organismos governamentais e organizações profissionais de criar mecanismos que avaliam a utilização da arte. Os avanços na área das tecnologias de reprodução assistida (ART) são acompanhados de preocupações éticas e societais. A legislação e as sociedades profissionais têm tentado resolver estas preocupações há algum tempo. Por exemplo, em 1986, a sociedade americana da fertilidade publicou pela primeira vez Diretrizes para a implementação ética da arte nos Estados Unidos . A natureza dinâmica da arte e a rápida evolução do campo resultam em constantes mudanças de paradigma que requerem uma avaliação frequente e abrangente tanto por organizações profissionais como pela Sociedade.

na década de 1980, as preocupações em torno da arte focaram-se na administração segura de gonadotropinas, na transparência dos dados de gravidez a partir de clínicas e na abordagem de barreiras econômicas ao acesso à arte. Algumas dessas questões, como os requisitos de relatórios para os resultados da gravidez de arte, também foram mandatados com legislação em muitas nações . Além disso, os requisitos de notificação de técnicas de RMA incluem geralmente o número de embriões transferidos. Esta medida foi extremamente importante para correlacionar o risco de gestações múltiplas com a transferência de 2 ou mais embriões. No entanto, em muitas nações, os regulamentos de notificação não são acompanhados por legislação que define padrões de prática. Por exemplo, nos Estados Unidos, enquanto os médicos são obrigados a relatar o número de embriões transferidos em um ciclo de fertilização in vitro, não há leis que indiquem o número permitido de embriões transferidos .

através de registos de relatórios obrigatórios centralizados, estimativas gerais da actividade da FIV estão disponíveis em muitos países. Em um esforço para definir as estatísticas atuais de FIV e para tornar esta informação mais transparente e disponível para os pacientes, a taxa de sucesso Clínica de fertilidade e a Lei de certificação de 1992 foi criada nos Estados Unidos . Esta lei exige que as clínicas que fornecem FIV nos Estados Unidos relatem informações específicas sobre ciclos de FIV, incluindo taxas de gravidez . Estes dados de notificação são apenas reportados sobre os resultados do ciclo de FIV e não incluem informação detalhada sobre a história clínica materna ou paterna . Noutros países, existem registos nacionais semelhantes, o que permite avaliar os dados dos ciclos de FIV à escala nacional e internacional. Uma contabilidade detalhada para relatórios de arte e regulamentos em todo o mundo está disponível a partir da Federação Internacional de Sociedades de fertilidade (IFFS) . Em seu relatório de 2010, o IFFS relatou dados de resultados de arte de 59 países .

tais leis foram implementadas em uma tentativa de garantir que as pacientes podem ser informados sobre quais clínicas têm resultados de gravidez de ART superiores. Em alguns casos, no entanto, isso levou a algumas clínicas de “escolha de cereja” pacientes para melhorar seus resultados gerais de gravidez. Isto tornou-se na verdade uma barreira para receber arte para muitas pacientes com um prognóstico de gravidez relativamente fraco.

4. Os regulamentos de prática e as gravidezes de gestação múltipla

regulamentos federais, no entanto, não se limitam aos registros. Cada vez mais, as nações promulgaram legislação que define os parâmetros para a prática aceitável da arte. A transferência de embriões múltiplos em um único ciclo aumenta as taxas de nascimentos múltiplos . Devido ao aumento dos custos sociais e dos riscos para a saúde associados a nascimentos múltiplos, a legislação ou as diretrizes das sociedades profissionais foram introduzidas em muitos países restringindo o número de embriões que podem ser transferidos por ciclo de FIV em um esforço para limitar a incidência de gestações múltiplas . De facto, um estudo realizado no Reino Unido concluiu que os custos totais do sistema de cuidados de saúde após um nascimento de singleton eram de £3313, £9122 após um nascimento duplo e £32,354 após um nascimento Triplo . Além disso, os riscos para a saúde, tanto para a mãe como para a criança, aumentam dramaticamente com o aumento do número de crianças . Nos Estados Unidos, em 2007, o número de embriões transferidos por ciclo variou de 2,2 em mulheres com menos de 35 a 3,1 em mulheres com mais de 40 anos de idade (CDC). As taxas de natalidade múltiplas nos Estados Unidos em 2007 variaram entre cerca de 35% nas mulheres com menos de 35 a 15% nas mulheres com mais de 40 anos . Na Europa, o número aproximado de embriões transferidos em 2006 foi de um (22%), dois (57%), três (19%) ou quatro (1,6%) . Em 2007, 79.2% dos nascimentos europeus eram monótonos, com uma taxa dupla de 19,9% e uma taxa tripla de 0,9%.

as taxas de Gravidez associadas à FIV são elevadas em comparação com as observadas nos primeiros dias do procedimento. A eficiência atual da FIV é mais rentável e eficaz na obtenção de gravidez do que outras modalidades, tais como gonadotropinas injetáveis, juntamente com inseminação intra-uterina (IIU), que tradicionalmente alguns têm preferido . O aumento da eficiência da FIV também resultou em um aumento da taxa de gestações múltiplas. Dados recentes sugerem que a única transferência de embriões, associada à subsequente transferência de embriões congelados, resulta em taxas de gravidez equivalentes em comparação com a transferência de embriões múltiplos, sem aumento das taxas de gravidez múltipla . Além disso, a transferência de um único embrião diminuiria inerentemente os riscos para a saúde materna e infantil associados a gravidezes de gestação múltipla . Por conseguinte, é provável que uma tendência para a transferência de um único embrião aumente no futuro.

a variabilidade da legislação que regula a FIV existe em diferentes países e mesmo estados / províncias dentro de um único país . Por exemplo, em um esforço para minimizar as gravidezes de gestação múltipla resultantes da arte, algumas leis colocam limites no número de embriões que podem ser transferidos, criopreservados ou fertilizados por ciclo de FIV . Em alguns casos, esses regulamentos ou pressões fiscais resultam em casais que viajam através da fronteira internacional para obter tratamentos que não estão disponíveis em seu país de origem . Pensa-se que esta prática, conhecida como cuidados reprodutivos transfronteiriços (CBRC), representa até 10% dos ciclos totais de FIV realizados em todo o mundo .

5. Aspecto financeiro para o tratamento com FIV

talvez um dos desafios éticos mais óbvios em torno da arte seja a distribuição desigual do acesso aos cuidados. O facto de existirem barreiras económicas significativas à FIV em muitos países resulta na disponibilidade preferencial destas tecnologias para casais em posição de força financeira . O custo de realização de arte por nascimento ao vivo varia entre os países . O custo médio por ciclo de FIV nos Estados Unidos é de USD 9.266 . No entanto, o custo por nascimento ao vivo para ciclos de tratamento de arte autóloga nos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido variou de cerca de USD 33.000 a 41.000 em comparação com USD 24.000 a 25.000 na Escandinávia, Japão e Austrália . O custo total do tratamento de arte como uma porcentagem das despesas totais de saúde em 2003 foi de 0,06% nos Estados Unidos, 0,09% no Japão e 0,25% na Austrália . Alguns têm defendido que o custo destes ciclos se compara às vantagens sociais geradas pela adição de membros produtivos da sociedade . Isto é especialmente verdadeiro em sociedades que têm uma taxa de crescimento populacional negativa ou plana, juntamente com uma população envelhecida .

a estrutura de financiamento da FIV / ART é altamente variável entre as diferentes nações. Por exemplo, não existe reembolso do governo federal para FIV nos Estados Unidos, embora alguns estados têm mandatos de seguro para a arte . Muitos outros países fornecem cobertura total ou parcial através de seguros governamentais . Em muitos casos, longos tempos de espera para FIV através destes programas governamentais incentivam os casais a procurar tratamento em centros privados de fertilidade que aceitam a remuneração diretamente dos pacientes . No Reino Unido, por exemplo, apenas cerca de 25% de todos os ciclos de FIV realizados são financiados pelo Serviço Nacional de saúde .

6. Os testes genéticos pré-implantação

pré-implantação (PGS) e o diagnóstico (PGD) oferecem a capacidade única de caracterizar a composição genética dos embriões antes da transferência de embriões. Tendo em conta os recentes sucessos destas tecnologias, é provável que a implementação mais ampla desta tecnologia no futuro. Embora controverso, o uso de PGD para escolher embriões apenas com base no sexo está sendo praticado atualmente . A seleção sexual no ambiente adequado pode oferecer um benefício substancial para a saúde. Por exemplo, optar por transferir apenas embriões de um determinado sexo pode conferir um benefício terapêutico se usado para evitar uma doença conhecida relacionada com o sexo. No entanto, a seleção sexual PGD puramente para a preferência dos pais poderia concebivelmente, se praticado em grande escala, distorcer as proporções de gênero em certas nações onde um gênero é culturalmente preferido.

Em um futuro próximo, com melhorias na tecnologia de microarray e a definição de sequências genéticas associadas com determinadas características físicas, é concebível que a específica física ou mental características podem ser avaliadas para orientar a decisão sobre o que embriões para transferência. Esta possibilidade suscita preocupações tanto a nível ético como prático. Mais preocupante é a possibilidade de, no futuro, a tecnologia permitir a manipulação de material genético dentro de um embrião. Uma supervisão pública e científica rigorosa destas tecnologias é vital para assegurar que os avanços científicos sejam temperados tendo em mente os melhores interesses da sociedade.

7. A preservação da fertilidade

a fertilidade feminina está bem documentada para diminuir com a idade . Consequentemente, muita pesquisa tem sido conduzida com o objetivo de preservar a fertilidade feminina antes da idade avançada ser realizada. Além disso, a preservação da fertilidade para indivíduos afetados pelo câncer tem implicações importantes, já que muitas vezes os agentes quimioterapêuticos usados no tratamento do câncer são tóxicos para o ovário e resultam em diminuição da reserva ovárica e diminuição da fertilidade. Embora as técnicas de congelação do esperma e dos embriões estejam bem estabelecidas, as técnicas de congelação dos oócitos e do tecido ovárico são ainda consideradas experimentais . Foram descritas várias técnicas, incluindo criopreservação de oócitos e preservação de tiras do córtex ovárico com reimplantação e estimulação subsequentes, com algum sucesso na gravidez . Foram também notificadas preservação da fertilidade em doentes oncológicos que utilizam a maturação in vitro (MIV), a vitrificação dos oócitos e a congelação de ovários humanos intactos com as suas pediculas vasculares . A partir de 2008, mais de 5 bebés tinham sido entregues através de fertilização in vitro após transplante de tecidos ováricos . Muitos sugeriram que, antes de serem tratadas para o câncer, as mulheres deveriam receber medidas de preservação da fertilidade como descrito acima .

recentemente, vários laboratórios demonstraram a capacidade de resservar com sucesso os oócitos após um ciclo de fertilização in vitro. Estes desenvolvimentos têm implicações profundas. Como a pílula anticoncepcional deu às mulheres a capacidade de prevenir a gravidez, a criopreservação de oócitos pode dar às mulheres a flexibilidade para preservar o seu potencial de fertilidade, a partir de uma idade jovem, ao adiar a gravidez. No entanto, uma vez que esta tecnologia, actualmente, em muitos países, está geralmente disponível apenas para aqueles com meios financeiros. Isto coloca questões éticas e sociais que irão certamente merecer mais atenção no futuro.

8. Doação de gâmetas

a utilização de gâmetas dadores, quer sob a forma de esperma dador, quer de oócitos dadores, é comum na arte. O uso de esperma doado pode ser rastreado até os 1800 . Em meados dos anos 80, a doação de oócitos foi introduzida . Nos últimos anos, as questões relacionadas com a utilização de gâmetas de dadores tornaram-se cada vez mais visíveis . Mulheres doadoras de oócitos devem ser submetidas a FIV. Devido aos riscos médicos inerentes à FIV, incluindo a síndroma de hiperestimulação ovárica e os riscos cirúrgicos, a preocupação central de permitir que as mulheres sejam dadores de oócitos inclui o consentimento informado adequado . O consentimento, além de delinear esses riscos médicos, deve incluir aconselhamento sobre os benefícios emocionais e riscos da doação, com ênfase na falta de dados de longo prazo sobre esses riscos . Além disso, é considerado um pré-requisito ético que os doadores de oócitos participem voluntariamente e sem coerção ou influência indevida . Alguns manifestaram preocupação pelo facto de a compensação financeira dos dadores de oócitos poder conduzir à exploração, uma vez que as mulheres podem proceder à dádiva de oócitos contra os seus próprios interesses, tendo em conta os riscos médicos inerentes . O conceito de mercantilização, que qualquer “compra ou venda” de gâmetas humanos é inerentemente imoral, é um argumento adicional usado contra a remuneração de mulheres servindo como doadores de oócitos . Devido à controvérsia substancial em torno da doação de oócitos, especialmente o montante da compensação financeira pode ser dada a um doador de oócitos, regulamentos federais que regem esta prática estão em constante evolução e diferem substancialmente de país para país .

outra questão ética e legal em torno do uso de gâmetas doados é em que medida o anonimato do doador deve ser preservado. A questão do anonimato no que se refere à doação de gâmetas e embriões é emocionalmente carregada. De facto, a capacidade dos seres humanos de conhecerem as suas raízes genéticas é universalmente importante, no cerne da auto-identidade. Os doadores de óvulos e espermatozóides podem escolher ou não ser anônimos, embora a grande maioria em ambos os grupos geralmente opte pelo anonimato . A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva identificou quatro níveis de compartilhamento de informações de doadores de gâmetas, dependendo dos desejos dos doadores e das partes destinatárias . Recentemente, porém, há uma crescente consideração dos direitos dos descendentes, uma vez que se relaciona com gâmetas de doadores e anonimato . Os defensores de permitir que doadores de gâmetas ou seus descendentes quebrem o anonimato citam as vantagens médicas de compartilhar informações médicas com seus descendentes genéticos, no caso do doador, ou aprender diretamente sobre sua história genética, no caso dos descendentes . Outros simplesmente argumentam que tanto os doadores quanto os descendentes têm o direito inerente de conhecer e desenvolver uma relação . Recentes acórdãos do Tribunal sugerem que estes direitos se tornarão mais visíveis no futuro. Por exemplo, no processo Britânico Rose / Secretary of State for Health EWHC 1593, o tribunal decidiu que, com base na Lei dos Direitos Humanos, os descendentes de dadores poderiam obter informações sobre os seus pais genéticos, apesar do anonimato anteriormente estabelecido . As questões éticas e legais em torno do anonimato e doação de gâmetas são certamente um assunto debatido centralmente no campo da arte para o futuro previsível.

9. Doação de embriões

ciclos de FIV muitas vezes resultam em casais transferindo vários embriões e criopreservando outros embriões produzidos pelo ciclo, presumivelmente para o propósito de gravidez futura. No entanto, em muitos casos, estes embriões excedentários nunca são utilizados pelos pais genéticos e, portanto, são armazenados indefinidamente . O número de embriões armazenados internacionalmente é surpreendentemente elevado. Só nos Estados Unidos, estima-se que mais de 400.000 embriões são criopreservados atualmente, muitos dos quais não serão usados por seus pais genéticos . As questões éticas e morais em torno de como lidar com esses embriões excedentes têm sido a fonte de muito debate. Em geral, existem quatro destinos possíveis para estes embriões: (1)descongelamento e descarte, (2)doação à investigação, (3)armazenamento indefinido, (4)doação dos embriões a outro casal para fins de transferência uterina.

todas estas estratégias têm apoiantes firmes e detratores. Não surpreendentemente, há uma miríade de leis em diferentes países que governam muitos aspectos de como um embrião humano que foi criopreservado pode ser tratado . A utilização de embriões para fins de investigação, especificamente no que se refere às células estaminais humanas, tem sido também uma fonte de debate feroz a nível internacional e resultou numa regulamentação substancial que varia substancialmente de país para país .

10. Substitutos e portadores gestacionais

outro tópico de debate ético, social e legal envolve o uso de substitutos e portadores gestacionais. Barriga de aluguel é definida como uma mulher que concorda em Carregar uma gravidez usando seus próprios oócitos, mas o esperma de outro casal e entregar a criança para este casal após o parto . Um portador gestacional, por outro lado, envolve um casal que sofre de FIV com seus gâmetas genéticos e, em seguida, coloca o embrião resultante no útero de outra mulher, O portador gestacional, que vai carregar a gravidez e entregar a criança para este casal após o parto . Atualmente, o uso de portadores gestacionais é muito mais comum do que o de substitutos .

tal como acontece com gâmetas de dadores, Substitutos e portadores gestacionais estão sujeitos a riscos médicos e emocionais significativos decorrentes da gravidez e do parto . Como tal, aconselhamento extensivo e consentimento informado meticuloso são necessários . Alguns também estão preocupados que o uso de substitutos e portadores gestacionais é uma forma de “venda de crianças” ou a “venda de direitos parentais” . Além disso, os direitos do portador substituto ou gestacional de não abandonar o bebê após o parto não são bem descritos . Na verdade, um precedente legal em alguns estados dos Estados Unidos tem realmente defendido o direito de uma mãe biológica, independentemente da relação genética com a criança, de manter os direitos parentais, apesar da existência de um contrato pré-existente de portadora gestacional .

outra preocupação central em torno da utilização de substitutos e transportadores gestacionais é a possibilidade de pressões financeiras poderem levar à exploração e à comoidificação do serviço . A compensação média para uma transportadora gestacional nos Estados Unidos em 2008 foi estimada em aproximadamente US $20.000 . Em contraste, um portador gestacional na Índia recebe uma média de US $4.000 pelo mesmo serviço . A regulamentação dos substitutos e dos transportadores gestacionais varia muito de país para país e mesmo dentro das regiões de cada país. Devido a estas considerações financeiras e legais, a barriga de aluguel internacional surgiu como uma indústria emergente, especialmente nos países em desenvolvimento . Esta prática tem exacerbado as já difíceis questões éticas e jurídicas em torno das transportadoras gestacionais . Actualmente, as questões relacionadas com os direitos individuais, a comidificação, a exploração, a cidadania dos descendentes de transportadoras gestacionais internacionais e mesmo o comércio equitativo estão em grande parte por resolver a nível internacional .

11. Possíveis efeitos deletérios do artigo

existem questões que permanecem pendentes no que respeita à utilização de FIV. Existem dados contraditórios sobre os riscos da FIV no embrião em desenvolvimento. Estudos múltiplos não conseguiram encontrar uma associação clinicamente relevante entre FIV ou criopreservação embrionária e efeitos adversos maternos ou fetais . Outros estudos sugeriram que os lactentes de gravidez com FIV podem ter um risco aumentado pequeno, mas estatisticamente significativo, para raras anomalias epigenéticas e outras .

apesar desta controvérsia, existe um consenso geral de que a FIV confere um risco aumentado pequeno mas mensurável para uma variedade de anomalias congênitas, incluindo anomalias anatômicas e erros de impressão em comparação com a população em geral . Alguns afirmam, no entanto, que este facto é secundário ao aumento do risco basal para estes problemas na população de doentes inférteis . Independentemente da causa, este pequeno aumento de risco, embora estatisticamente significativo com tamanhos de amostra extremamente grandes, provavelmente não será um fator poderoso o suficiente para dissuadir casais inférteis de prosseguir a paternidade através de FIV.

12. Conclusão

a arte surgiu como uma das tecnologias médicas mais amplamente adotadas e bem sucedidas no século passado. Ao mesmo tempo em que dá esperança a milhões de casais que sofrem de infertilidade, a arte também apresentou novas questões éticas, legais e sociais que a sociedade deve abordar. Muitos países tomaram medidas para regular certos aspectos da arte. Especificamente, que regulamentos e leis devem estar em vigor para a elaboração de relatórios de arte, desigualdades sociais que podem surgir de barreiras financeiras à arte, testes genéticos, técnicas de laboratório emergentes que melhoraram a sobrevivência de embriões e gâmetas quando criopreservados, e o direito de um indivíduo à sua descendência genética no estabelecimento de gâmetas ou doação de embriões são aspectos da arte que se tornarão cada vez mais controversos e debatidos no futuro.

no entanto, a maior parte das questões éticas e legais que existem em torno da arte ainda não foi resolvida. A sociedade deve conciliar a forma de financiar a arte de forma responsável e equitativa para aumentar o acesso aos cuidados. Além disso, a miríade de questões não resolvidas em torno da doação de gâmetas e embriões deve ser tratada com maior detalhe nos futuros diálogos sociais e jurídicos.

a arte é um campo dinâmico e em constante mudança. Em áreas de arte como a genética pré-implantação, as novas tecnologias mudam continuamente as capacidades da arte. Devido à natureza da arte em rápida evolução, a legislação é muitas vezes incapaz de acompanhar o ritmo e abordar todas as questões éticas e jurídicas que estão constantemente a surgir no terreno. Cabe, portanto, aos médicos monitorar continuamente essas questões e garantir que as tecnologias de arte sejam oferecidas e entregues de uma forma que equilibre o cuidado do paciente com a responsabilidade social e moral.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses.