Avaliação Directa das Coronárias, Roubar e Alterações Associadas de Garantia Hemodinâmica em Crônica Total Oclusões Coronárias

Coronariana as garantias podem fornecer uma perfusão de reserva em caso de aumento da demanda de oxigênio do miocárdio.1,2 em alguns pacientes, vasodilatação microvascular durante o exercício ou estimulação farmacológica leva a uma diminuição do fluxo sanguíneo para o miocárdio dependente colateral, uma observação descrita como roubo coronário.3-9 isto torna-se clinicamente relevante quando medicamentos específicos são prescritos para doentes com doença arterial coronária.10

no ser humano, o roubo coronário pode ser detectado não invasivamente pela cintigrafia por perfusão.11-13 a avaliação direta do efeito dos vasodilatadores na circulação colateral tornou-se possível através de microssensores para registrar velocidade e pressão do fluxo intracoronário.14-16 Estes estudos durante o balão de oclusão no curso de uma angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) de nonocclusive lesões não representam a hemodinâmica situação totalmente garantia dependentes do miocárdio de uma crônica total oclusão coronária (TCO), porque há uma diferença considerável entre a linha de base de activos de garantia função antes de recanalization e recruitable garantia função durante o balão de oclusão.17,18 O presente estudo deverá avaliar, pela primeira vez, o efeito farmacológico vasodilatação das garantias dependentes do fluxo coronariano distal para ocluída lesão e determinar as alterações hemodinâmicas da circulação colateral associado com doença roubar e sua relação com parâmetros clínicos e angiográficos garantia de anatomia.

Métodos

Pacientes

O estudo consistiu de 35 pacientes consecutivos com um TCO, em que um over-the-wire cateter pode ser avançado distal à oclusão sem predilatation da oclusão. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) duração da oclusão >4 semanas; (2) TIMI 0 fluxo coronariano; (3) espontaneamente visível garantias de qualquer grau 2 (parcial epicardial de enchimento da artéria ocluída) ou 3 (completa epicardial de enchimento da artéria ocluída)19; e (4) o consentimento informado por escrito. O Comitê de Ética da Universidade aprovou o protocolo de estudo.

a análise angiográfica

angiogramas coronários das ligações colaterais foram obtidos usando um tamanho de campo de 7 polegadas, e a visão com o menor prenúncio foi selecionada para análise. Angiogramas foram armazenados em mídia digital em formato DICOM (matriz 512×512). O pathway anatomy foi categorizado como proposto por Rockstroh e Brown20: septal, atrial, branch-branch, and bridging collateral. O tamanho das garantias foi classificado como descontínuo (tamanho 0), a conexão contínua apenas visível (Tamanho 1, 0,1 a 0,3 mm), contínua de tamanho de pequeno ramo lateral (Tamanho 2, 0,4 a 0,5 mm), e grande (tamanho 3, >0,5 mm) (Figura 2). A classificação do tamanho colateral foi confirmada por uma medição de calibragem do diâmetro mínimo do colateral quando ele parecia preenchido ao máximo usando um software validado (CAAS II, Pie Medical Imaging). A resolução foi de 1 pixel / 0,12 mm. no caso de várias vias por lesão, a primeira a opacificar o segmento da artéria receptora em uma análise frame a frame foi considerada a principal via para a análise estatística adicional.

a análise angiográfica quantitativa da função ventricular esquerda foi feita com um software padrão (LVA 4.0, Pie Medical Imaging). O movimento da parede regional foi avaliado por consenso de 2 investigadores experientes cegos aos dados fisiológicos. Foi classificado como normal / moderadamente hipocinético ou hipocinético/acinético grave.

avaliação da hemodinâmica colateral

a PTCA foi feita como descrito anteriormente.17 após a lesão ter sido atravessada por um fio guia de 0,014 polegadas, um cateter de troca de over-the-wire (Transit, Cordis) ou cateter de balão de baixo perfil (Ranger, Scimed) foi avançado distal para a oclusão. O fio-guia foi trocado por um fio de gravação de pressão (PressureWire, RADI Medical Systems). A pressão coronária distal (PD) foi registada juntamente com a pressão aórtica (PAo) do cateter guia cheio de fluido. As pressões médias foram utilizadas para cálculos adicionais. O fluxo colateral fraccionado QC/QN durante a hiperemia foi calculado(PD−PRA)/(PAo−PRA),21-23 onde PRA como a pressão atrial direita foi substituída por 5 mm Hg.

o fio de pressão foi então trocado pelo fio Doppler (FloWire, JoMed). Uma contribuição não contabilizada do fluxo de antegrade ao longo do cateter de troca foi descartada em todos os pacientes por falta de passagem de contraste ao longo do cateter de over-the-wire durante a injeção de contraste proximal na artéria recanalizada e nenhum efeito no sinal de Doppler distal. Todos os sinais de fluxo Doppler foram medidos manualmente, como descrito anteriormente.A integral de velocidade durante a sistole e diastole e a duração da sistole e diastole foram medidas para calcular a velocidade de pico média (APV). Um índice de fluxo colateral (CFI) foi calculado antes da recanalização e durante a oclusão final do balão como a razão de APV distal/APV antegrade, este último obtido no mesmo local após PTCA. Um índice de resistência periférica foi calculado como PR=PD/APV (mm Hg · cm−1 · s−1).14,16 o índice de resistência da via de fornecimento colateral foi definido como RCP=(PAo−PD)/APV (mm Hg · cm−1 · s−1), incorporando tanto a resistência do recipiente colateral quanto do segmento doador próximo à descolagem colateral (Figura 1).

Protocolo de estudo

as gravações iniciais começaram com pressão distal, seguido pela velocidade do fluxo Doppler. Estas medições foram repetidas durante a perfusão intravenosa de adenosina (140 µg · kg−1 · min−1), mas como os registos de pressão são menos afectados pela posição exacta do fio do que o sinal de fluxo Doppler, a adenosina foi iniciada com o fio Doppler mantido numa posição constante após a medição inicial. O APV foi registado até 3 minutos após o início da perfusão de adenosina. Durante a infusão contínua, o fio Doppler foi trocado pelo fio de pressão e PD e PAo foram obtidos. A perfusão de adenosina foi interrompida após mais 2 minutos, tendo a PD e a PAo sido registadas até terem voltado aos seus valores basais. A partir das medições efectuadas durante a perfusão de adenosina, foram novamente calculados CFI e índices derivados.

grupos de estudo

a reserva de fluxo colateral é a razão de APV durante a perfusão de adenosina e APV na linha de base. A variabilidade espontânea do sinal colateral Doppler foi de 15%, determinada por análise contínua em 7 pacientes. Por conseguinte, uma alteração da reserva de fluxos de activos de garantia foi considerada significativa, passando de 1.0 em ±0.15. Foi observada uma reserva de fluxo colateral < 0, 85,ou roubo coronário, em 13 doentes (Grupo S; Figura 3). Foi observada uma reserva de fluxo colateral > 1, 15 em 11 doentes (31%) (grupo R), e não foi observada alteração significativa em 11 doentes (31%) (grupo N).

Estatísticas

os dados são indicados como média ± DP. Comparações de variáveis contínuas entre os 3 grupos foram feitas por ANOVA e um teste pós-hoc de Scheffé. Variáveis categóricas foram comparadas por um teste exato de Fisher. Foi utilizada ANOVA para comparar as alterações dos parâmetros durante a perfusão de adenosina. A correlação entre dois parâmetros foi avaliada pela análise de regressão linear. P <0, 05 foi considerado significativo. Todos os cálculos foram feitos em um computador pessoal com SPSS para Windows (versão 10.05, SPSS Inc).

resultados

as variáveis clínicas

os doentes tinham uma oclusão coronária direita (60%) ou esquerda (40%) distribuída de forma semelhante nos grupos de estudo. Não houve diferença na idade, sexo, história de enfarte do miocárdio anterior, extensão da doença arterial coronária, disfunção regional e sintomas clínicos, mas houve uma tendência para mais doentes diabéticos no grupo N (Tabela 1). Não foram observadas diferenças na medicação, tais como bloqueadores-β. Uma estenose circumscript na artéria doadora próxima à decolagem de um colateral foi observada em apenas 5 pacientes, 1 no Grupo S e 2 cada um nos outros grupos.

padrão de fluxo colateral e duração do fluxo

doentes do Grupo S e do grupo R mostraram um padrão de fluxo colateral bifásico diastólico/sistólico em 23 de 24 casos (96%) (Figura 3). Os doentes do grupo N apresentaram este padrão em apenas 4 dos 11 casos (36%) (P<0, 001). O fluxo colateral ocorreu durante o ciclo cardíaco completo em 77% no Grupo S e em 73% no grupo R, mas em apenas 27% no grupo N (P=0, 027). No grupo R, A razão de APV diastólica / sistólica tendeu a ser mais elevada do que no Grupo S (Tabela 2).

Garantia Função Durante a Infusão de Adenosina

Adenosina aumento da frequência cardíaca em todos os grupos (67±11 min−1 para 78±17 min−1; P<0.001). A garantia de fluxo de reserva foi de 0,65±0.17 no grupo S, de 1,40±0.16 no grupo R, e 1,02±0.10 no grupo N., Tanto de linha de base Doppler e a pressão de parâmetros e suas alterações durante a infusão de adenosina estão resumidos na Tabela 2. O grupo N mostrou uma menor APV diastólica e razão velocidade diastólica/sistólica e uma menor CFI em comparação com os outros grupos. O QC / QN foi mais alto no grupo N. Os índices de fluxo e pressão não estavam correlacionados (r=0,16; P=0,38). A reserva de fluxo colateral foi independente do efeito da adenosina na PD, que diminuiu mesmo no grupo R enquanto o CFI aumentou (Figura 4).

houve uma diferença distinta no efeito da adenosina sobre o PR nos grupos R E S (Figura 5). A PR foi ligeiramente superior no início no Grupo S, e diminuiu significativamente após a adenosina apenas no grupo R. Em contrapartida, o RCP manteve-se inalterado no grupo R, mas aumentou no Grupo S (Figura 5). Não foram observadas alterações significativas do PR e do RCP no grupo N (Quadro 2).

anatomia e reserva de fluxo colaterais

foi observada uma média de 2, 1±0, 6 vias colaterais em cada paciente, semelhante entre os grupos. As principais vias foram septais em 46%, auricular em 29%, ramificação em 17%, e bridging em 9%, igualmente distribuídas entre os grupos de estudo (χ2, P=0, 94). No Grupo S, não foram observadas grandes garantias ou pequenas conexões descontínuas, e todas tinham conexões colaterais contínuas de tamanho 1 (77%) e 2 (23%) (ou seja, entre 0,1 e 0,5 mm). No grupo R, Todos os caminhos colaterais e tamanhos foram encontrados, e apenas um tinha conexões descontinuas. Dos 3 pacientes com garantias muito grandes (tamanho 3), todos estavam no grupo R; estes eram os de garantia com o RCP mais baixo (3.7±1.0 mm Hg * cm-1 * s-1) em comparação com as garantias mais pequenas (8,5±4,8 mm Hg · cm−1 · s−1). No grupo N, A maioria dos pacientes tinha conexões descontinuas ou Tamanho 1 (82%).

Discussão

Estudos Anteriores sobre o Efeito da Adenosina na Garantia Função

Dois grupos estudaram o efeito da adenosina sobre as garantias durante o balão de oclusão.14,16 eles relataram um aumento do fluxo colateral, mas alguns pacientes também mostraram uma diminuição, ou seja, roubo coronário. Outro estudo avaliou a velocidade do fluxo coronário Doppler durante a injecção intracoronária de adenosina na artéria dependente colateral; roubo coronário ocorreu em 10% dos pacientes.24 observamos uma maior frequência de roubo, o que pode ser parcialmente atribuível ao fato de que aplicamos adenosina sistemicamente, enquanto que foi injetado localmente na artéria doador colateral ou receptora em estudos anteriores.14,24 outra questão que limita a comparabilidade com estudos anteriores é que o roubo coronário nem sempre foi definido como uma redução da velociidade de fluxo14,24, mas como uma queda de um índice de fluxo colateral derivado de pressão.16 mas porque roubar representa uma redução do fluxo, e pressão coronária distal (PD) pode diminuir mesmo quando o fluxo aumenta durante a perfusão de adenosina (Figura 4), roubar coronário deve ser definido por parâmetros de fluxo e não pressão.

comparação com estudos Cintigráficos

o presente estudo foi realizado em condições basais semelhantes às dos estudos cintigráficos.Foi observado 1.4. 5. 12. 13 roubo coronário num terço dos doentes. Outro terço tinha uma reserva de fluxo de garantia > 1. Quando o Grupo S é comparado com estudos PET Quantitativos, os valores da reserva de fluxo colateral (0.65±0.17) estão numa gama semelhante.5,13 Em pacientes sem roubar, o fluxo aumentou >4 vezes, em pacientes selecionados, sem infarto do miocárdio e regional disfunção,1,2, mas em pacientes com regionais dysfunction2 e multivessel disease,4,5,13, o fluxo de reserva, foi semelhante ao nosso estudo (1.40±0.16). Embora tenhamos medido a velocidade de fluxo dependente da colateral em uma artéria epicárdica e a cintigrafia avalia a perfusão do miocárdio, este Acordo quantitativo suporta a validade da abordagem invasiva.

Confirmação Directa da Caução Modelo de Rede no Homem

Gould e colleagues9,25 especificadas as seguintes 3 pressupostos necessários para a ocorrência de roubar: (1) a garantia da resistência não é desprezível; (2) a microcirculação distal à oclusão, sendo que já máximo dilatadas, carece de uma vasodilatação de reserva, e (3) o epicardial resistência do suprimento arterial provoca uma queda de pressão proximal para a garantia de origem durante a adenosina-induzida hyperemic fluxo. Todos os 3 pressupostos são suportados pelos nossos dados. Primeiro, coronary steal required well-developed collateral, 14, 16, 24 whereas collateral in group N had a lower CFI, higher RCP, and predominantly a systolic collateral flow pattern, as evidence of reduced collateral function.18,26

como demonstrado anteriormente, a resistência das garantias não é negligenciável.14,16,18 a suposição de que as grandes garantias, por causa de uma baixa resistência, não mostrariam steal25 foi confirmada pelo nosso estudo, porque as grandes garantias só foram observadas no grupo R, mas não no grupo S. A falta de um vasodilatadoras reserva é demonstrado pelo inalterado RP no grupo S, considerando que foi diminuiu significativamente no grupo R. por outro lado, o maior RP no grupo N e a sua falta de resposta a adenosina pode estar relacionado com a maior proporção de diabéticos com uma prevalência de disfunção microvascular.27

não registramos diretamente a pressão coronária na artéria doadora na origem colateral. As múltiplas vias colaterais coexistentes tornam esta abordagem difícil e pouco fiável.; em apenas 2 de 13 pacientes com roubo, observámos uma descolagem colateral singular. O aumento do RCP em pacientes com roubo durante a perfusão de adenosina representou um aumento da resistência da via de fornecimento colateral completa, que inclui o segmento da artéria doadora proximal à decolagem colateral (Figura 1). Assumindo uma resistência colateral constante, o aumento do RCP indicou um aumento da resistência do segmento doador ou, dito de outra forma, diminuição da pressão do doador distal coronário. Isto não requer estenose epicárdica circumscript, como recentemente demonstrado por uma queda de pressão durante a hiperemia em segmentos angiograficamente normais de pacientes com doença arterial coronária atribuível a aterosclerose difusa.28,29

via colateral e roubo coronário

angiografia é de valor limitado para avaliar a função de garantias,23,30 mas ilustra sua anatomia.31 avaliação angiográfica de garantias é principalmente semiquantitativa.Foi recentemente sugerida uma abordagem quantitativa refinada, mas exige filmes de alta qualidade.20 com a limitação de uma resolução espacial mais baixa dos meios digitais, analisamos a anatomia e o tamanho colaterais em relação ao leito capilar para testar uma extensão do modelo de rede de roubo coronário. Foi sugerido que as garantias pré-arteriolares seriam necessárias para roubo coronário.25 este facto foi confirmado no Grupo S, onde todas as garantias apresentavam ligações contínuas entre os segmentos dador e receptor. Outra suposição era que um aumento do fluxo ocorreria em cauções pós-arteriolares pouco visíveis que passam através do leito microvascular da artéria doadora. A sua capacidade de fluxo deverá aumentar com a vasodilatação periférica da microcirculação do dador. Isto não pôde ser confirmado em nosso estudo, porque estes colateral pós-arteriolares foram predominantemente observados no grupo N e indicaram uma função colateral baixa. Conexões visíveis foram o principal requisito para a incidência de roubo coronário, mas também para uma reserva de fluxo colateral positivo. No entanto, não houve nenhuma via anatômica que predisse a resposta à adenosina.

limitações do estudo

fluxo e pressão registradas distal a uma oclusão são aproximações da função colateral, porque eles avaliam apenas a parte da perfusão colateral que atinge a artéria epicárdica oclusiva. A perfusão colateral através de vias intramiocárdicas pode ser subestimada. Um aumento da velocidade de fluxo colateral durante a adenosina pode levar a uma vasodilatação relacionada ao estresse do cisalhamento e, consequentemente, a uma subestimação do fluxo de volume verdadeiro. No entanto, as velocidades de fluxo envolvidas foram muito inferiores às evocadas durante a observação da vasodilatação epicárdica mediada pelo fluxo.33 aplicação de nitroglicerina teria evitado a influência de pequenas mudanças de diâmetro, mas como a nitroglicerina em si influencia hemodinâmica colateral, 14 Nós não aplicá-lo durante as medições de fluxo colateral. A pressão Auricular direita (ARP) não foi medida directamente. Isto influencia o cálculo dos valores absolutos dos índices de pressão, mas como a ARP não se altera consideravelmente durante a perfusão de adenosina,22,34, não afectaria decisivamente a avaliação da resposta intra-individual à adenosina.

Implicações Clínicas

Em pacientes com doença arterial coronariana coronariana roubar pode ocorrer sem uma circumscript doador artéria lesão, mas exige a presença de aterosclerose difusa, que causa um gradiente de pressão na artéria do doador durante a hiperemia. Não conseguimos detectar discriminadores clínicos de roubo coronário no TCOs. Roubar, mas também uma reserva de fluxo colateral >1 ocorreu independentemente da função do miocárdio regional. Algumas características angiográficas de garantias, tais como conexões colaterais visíveis, mas não muito grandes (0,1 a 0,5 mm), são obrigatórias para o fenômeno de roubo coronário, mas não pode ser previsto se roubar ou uma reserva de fluxo colateral positiva ocorreria.

notas de Rodapé