DISCUSSÃO
neste estudo retrospectivo, nós examinamos se a determinação do soro VERSO nível é útil como um teste de diagnóstico para detectar IA. O nível sérico de BG foi mais elevado em doentes com IA do que em doentes sem IIF. Os nossos dados são comparáveis aos da Presterl et al., a OMS investigou a concentração de BG em pacientes com cuidados intensivos de longo prazo (23), e pode explicar a associação entre níveis séricos elevados de BG e morte em pacientes da UCI com pneumonia suspeita associada ao ventilador (8).
num corte de 140-pg / ml, as sensibilidades foram 85, 7%, 100, 0% e 72, 7% nos grupos globais de doentes com UCI, os doentes com UCI não-hematológica e os doentes com UCI hematológica, respectivamente. As especificidades nesses grupos foram 69,7%, 69,6% e 77,8%, respectivamente.
tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo baseado em autópsias que avalia o BG sérico em doentes criticamente doentes em risco para a IA. Isto é importante porque biopsia e / ou autópsia o “padrão-ouro” usado para diagnosticar IA. Um estudo anterior baseado em autópsias em todo o hospital em um centro de câncer foi feito por Obayashi et al., que examinou 54 casos comprovados de autópsia de IFI e 402 casos sem provas de IFI no exame pós-morte (18). Eles encontraram uma sensibilidade de 95,1%, com uma especificidade de 85,7% usando o Fungitec GTest MK.
em nossa população, nós usamos um corte de 140 pg / ml, que é consideravelmente maior do que os 80 pg / ml que é sugerido pelo fabricante. Odabasi et al. usado 60 pg / ml como um corte e encontrou uma sensibilidade e especificidade de 100 e 90%, respectivamente, para detectar IIF em doentes com leucemia mielóide aguda e síndrome mielodisplásica. Vinte pacientes tinham IFI comprovada ou provável, e apenas quatro deles tinham evidência de IA (19). Os nossos dados contrastam fortemente com os resultados de Ostrosky-Zeichner et al., who investigated the serum BG concentration in a hospital-wide multicenter evaluation. Eles encontraram uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de 87% para detectar IFI em um corte de 60 pg/ml (20). Se este corte é usado em nossa população de estudo, a sensibilidade foi maior (85,7%) e a especificidade foi marcadamente menor (36,4%).
os doentes da UCI parecem ter resultados falsos-positivos em cortes mais baixos do que os doentes que não estão em estado crítico. Um estudo recente mostrou uma taxa de 25% de falsa positividade durante os primeiros 3 dias de admissão na UCI (17). A origem dos resultados falsos positivos não é completamente conhecida. Investigamos se a colonização com Candida spp. e infecções bacterianas da corrente sanguínea, bem como a administração de antibióticos beta-lactâmicos estão associados a níveis BG positivos. Em doentes colonizados com Candida spp., os níveis BG não foram mais elevados do que aqueles em pacientes que não foram colonizados, confirmando relatórios anteriores (10, 19, 21).
alguns relatórios sugerem que as infecções bacterianas da corrente sanguínea podem causar níveis séricos elevados de BG (22, 23). Digby et al. não se detectou qualquer diferença no nível sérico de glucano em doentes críticos com IFI e em doentes com infecções bacterianas (7). Em nosso estudo, havia quatro pacientes sem IFI cujas culturas de sangue eram positivas, e todas as culturas mostraram bactérias Gram-positivas. Devido ao pequeno tamanho da amostra, não podemos tirar nenhuma conclusão sobre este tema.
existem alguns relatórios que descrevem níveis mais elevados de antigénio fúngico em amostras séricas após a administração de antibióticos beta-lactâmicos. A administração de antibióticos beta-lactâmicos, tais como amoxicilina-clavulanato e piperacilina-tazobactama, é uma causa conhecida de níveis séricos e GM falsamente elevados de fluido BAL (13, 24). Mennink-Kersten et al. encontrou níveis séricos de BG mais elevados em doentes tratados com ácido amoxicilina-clavulânico e uma elevada concentração de BG nos próprios lotes de antibióticos. They found no glucan reactivity in tested batches of piperacilin-tazobactam (15). Não encontrámos qualquer associação entre o nível de BG sérico e a administração de piperacilin-tazobactam nos seis doentes que foram tratados com piperacilin-tazobactam. No entanto, o número de doentes não é suficiente para poder tirar qualquer conclusão. Não houve associação entre o nível sérico de BG e a administração de piperacilina-tazobactam num estudo anterior em doentes sem factores de risco para o IIF (16).
a sensibilidade para detectar IA foi de 85,7% na população total da UCI. Recentemente, Meersseman et al. demonstrou que a detecção de GM no fluido BAL tem uma sensibilidade mais elevada do que a detecção de GM no soro. Eles encontraram uma sensibilidade de 88% em uma UCI médica (13). Em nossa população de estudo, um subgrupo do estudo de Meersseman et al., a sensibilidade para detectar IA com o teste de fluido BAL GM foi de 92,9%.
em comparação com a detecção de GM no fluido BAL, A combinação de um resultado positivo de BG sérico e a detecção de GM no fluido BAL melhora a especificidade de 81,8% para 89,5%, mas a sensibilidade diminui de 92,9% para 85,7%. Uma vez que todos os doentes com IA e um resultado positivo no teste BG foram positivos para a detecção de GM no fluido BAL, a utilização combinada de resultados positivos no soro BG e no fluido BAL GM não melhorou a sensibilidade em comparação com a de um resultado positivo no fluido BAL apenas. Um teste BG positivo não pode ser um indicador para iniciar a terapia preventiva, especialmente porque as estratégias de tratamento para outras IFI que causam níveis BG elevados são diferentes. Outra razão para não iniciar a terapêutica antifúngica com base nas concentrações BG é o baixo valor preditivo positivo do ensaio.
embora o nível sérico BG seja mais elevado em doentes com IA do que em doentes sem IFI, as propriedades de detecção do nível sérico BG são insuficientes para utilizar o teste como ferramenta de diagnóstico para IA. Na população pré-definida, a prevalência de IFI é de 28,6%. Com esta prevalência, um teste sérico BG positivo aumenta a probabilidade para 46,6%; um teste negativo diminui a probabilidade para 8,8%. Estes resultados indicam as limitações de um teste BG positivo e que é necessária uma investigação mais aprofundada deste teste. A detecção do nível sérico BG em si é cara e requer investigações adicionais para diferenciar o tipo de IFI, aumentando ainda mais o custo.
reconhecemos que o nosso estudo tem limitações. Em primeiro lugar, o estudo foi realizado numa UCI médica. Consequentemente, os resultados não podem ser aplicados a pacientes com UCI cirúrgica. Segundo, analisámos apenas uma amostra de soro de cada paciente. Relatórios anteriores sugerem que a especificidade aumenta quando duas ou três amostras de soro sequencial positivas foram necessárias para um resultado de teste verdadeiro-positivo (19, 21). São necessárias mais investigações para definir o papel da amostragem em série em doentes em estado crítico. Finalmente, uma vez que o estudo é baseado em autópsias, não podemos excluir um viés devido à inclusão de pacientes com infecções mais graves do que aqueles nos pacientes que sobreviveram e, portanto, não foram incluídos.
em conclusão, o nível sérico BG é significativamente mais elevado em doentes criticamente doentes que sofrem de IA do que em doentes com os mesmos factores de risco, mas sem argumentos a favor do IIF na autópsia. No corte de 140 pg / ml, a sensibilidade para detectar IA foi de 85,7% e a especificidade foi de 69,7%; o valor preditivo negativo foi de 91,3%. As propriedades do teste são insuficientes para usar o teste como ferramenta de diagnóstico para IA nesta população predefinida. São necessárias investigações adicionais e prospectivas com mais doentes e amostragem em série para definir plenamente o papel da detecção da BG sérica em doentes imunocomprometidos em estado crítico.
