bloqueio do nervo dorsal peniano através da abordagem Perineal, uma alternativa a um bloqueio Caudal para a circuncisão Pediátrica: um ensaio controlado aleatório

Abstract

Background. A anestesia geral combinada com um bloco caudal (CB) tem sido comumente realizada em pacientes pediátricos submetidos a cirurgias de circuncisão. No entanto, algumas complicações graves foram suspeitas de um bloco caudal no uso combinado. Para evitar estas questões de um bloco caudal, este estudo introduz um novo bloco nervoso dorsal peniano (DPNB) através do períneo guiado por ultrassom como uma alternativa a um bloco caudal em cirurgias de circuncisão pediátrica. Meios. Um total de 104 pacientes pediátricos agendados para cirurgias de circuncisão foram envolvidos e distribuídos aleatoriamente em 2 grupos: o Grupo CB (n=52) e o grupo DPNB (n=52). Foi inserida uma máscara laríngea seguida de uma anestesia de indução e manutenção do sevoflurano inalado. No grupo DPNB, um bloco nervoso dorsal peniano (DPNB) guiado por uma ultra-sonografia em tempo real foi realizado por uma única injecção via períneo de 0, 25% de ropivacaína mais 0, 8% de lidocaína com um volume total de injecção de 3-5 ml. No Grupo CB, foi administrada uma dose de 0, 5 ml/kg através do canal caudal, após a mesma anestesia geral com a do Grupo DPNB. O tempo para a primeira demanda analgésica após a cirurgia são os principais dados coletados para a comparação entre os dois grupos de estudo. As taxas cardíacas e respiratórias mudam antes e durante o procedimento cirúrgico, a Pontuação da dor ao sair da PACU, e o tempo necessário para o primeiro parto após uma cirurgia também foram registrados para analisar as diferenças nos efeitos analgésicos entre os grupos CB e DPNB. Resultado. Não foi encontrada diferença significativa nas taxas cardíacas e respiratórias entre os dois grupos antes e durante a cirurgia. As pontuações da dor eram semelhantes antes dos doentes pediátricos deixarem o PACU. No entanto, o tempo necessário para a primeira micção após uma cirurgia no grupo DPNB é menor do que o CB do Grupo. Os pacientes no grupo DPNB pediram analgésicos mais tarde do que os do Grupo CB. Além disso, não se observaram diferenças significativas nos efeitos adversos entre dois grupos, excepto a dormência dos Membros inferiores que ocorre menos no grupo de DPNB. Conclusao. O bloqueio do nervo dorsal peniano guiado por ultrassom através da abordagem perineal pode basicamente atuar como uma alternativa segura e eficaz ao bloqueio caudal em pacientes pediátricos submetidos a cirurgias de circuncisão. O identificador do ensaio clínico é ChiCTR-IPR-15006670. O protocolo está disponível em http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Introdução A circuncisão é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns realizados na pediatria, com suas taxas variando de 42 a 80% nos Estados Unidos e 7 a 10% para os meninos no Reino Unido e quase 4% na China . Muitas técnicas de anestesia regional, incluindo o bloco epidural caudal, o bloco nervoso dorsal clássico (com base em referência e guiado por ultrassom), o bloco pudendal, ou até mesmo o creme lidocaína-prilocaína (emLa®) foram usados para cirurgias de circuncisão para minimizar a dor e complicações.Foi notificado um bloco epidural caudaloso de dose única em conjunto com uma anestesia geral que proporciona uma analgesia intra-operatória e pós-operatória eficaz para procedimentos cirúrgicos de circuncisão . No entanto, o uso de um bloco epidural caudal para cirurgias de circuncisão tem sido questionado devido a algumas complicações graves, tais como retenção urinária, mobilização retardada, e entorpecimento da extremidade inferior .

neste estudo, foi notificado recentemente um bloqueio do nervo dorsal peniano guiado por ultra-sons através de abordagem perineal para cirurgias de circuncisão em crianças . Este método é uma alternativa potencial ao método conjuntivo de um bloco caudal e anestesia geral. Este ensaio clínico visa avaliar a segurança e a eficácia desta nova técnica de bloqueio nervoso nas crianças submetidas a cirurgias de circuncisão.

2. Materiais e métodos

a aprovação regulamentar foi dada pelo Comitê de Ética Hospitalar do segundo Hospital Afiliado e do Hospital Infantil Yuying da Universidade Médica de Wenzhou (No. L-2015-02). Este estudo também foi registrado no registro chinês de ensaios clínicos em 28 de junho de 2015 (registro no.: ChiCTR-IPR-15006670, investigador Principal: Xiaowei Qian) e realizado entre julho de 2015 e maio de 2017 no segundo Hospital filiado e Yuying Children’s Hospital da Universidade Médica de Wenzhou. Foi obtido consentimento informado por escrito dos pais ou tutores legais de todos os pacientes pediátricos que participaram deste estudo.Foram incluídos neste estudo 110 estados físicos, I A II, com idades entre os 7 e os 14 anos, com cognição normal, programados para cirurgia de circuncisão electiva sob anestesia geral. Os critérios de exclusão foram (1) com qualquer história de alergias a medicamentos; (2) complicados com disfunções de coagulação; (3) recusas dos pais. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente e uniformemente em dois grupos paralelos, o grupo DPNB e o Grupo CB, com o número aleatório gerado pelo software Excel (Microsoft Office, edição de 2007).

os doentes não receberam pré-medicação. Itens de monitorização contínua não invasiva, incluindo pressão arterial não invasiva( NIBP), electrocardiógrafo (ECG), saturação de oxigénio periférico( SPO2) e frequência respiratória foram obtidos pelos monitores (o Intelivue MP50; Philips, Shanghai, China). A anestesia geral foi induzida e mantida por inalação de sevoflurano em oxigénio misturado com o fluxo de gás do ar. Uma cânula intravenosa de 22 G (I. V.) foi colocada após indução. A respiração espontânea foi mantida através de vias aéreas selecionadas da máscara laríngea (Air-Q, Intubando vias aéreas laríngeas, Mercury Medical Co., Flórida, EUA), e o sevoflurano inalado foi modificado e mantido como 0,8 a 1,0 MAC.Um bloco caudaloso foi realizado nos pacientes do Grupo CB com a posição lateral seguida pela perda de consciência. Uma única injecção de 0.25% de ropivacaina (Naropina, AstraZeneca AB, Suécia) Mais 0, 8% de lidocaína (Injecção de cloridrato de lidocaína, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, China), um total de 0, 5 ml/kg, foi administrado utilizando uma técnica padrão de referência anatómica .

os doentes no grupo de DPNB receberam bloqueios do nervo dorsal peniano através da abordagem perineal, sob a direcção de uma ultra-sonografia em tempo real. Foi administrada uma única injecção de 0, 25% de ropivacaína mais 0, 8% de lidocaína, um volume total de 3-5ml, conforme descrito no nosso estudo anterior . Foi realizado um procedimento de anestesia geral, como descrito acima. Para todos os pacientes do grupo DPNB, foi adotada uma posição de litotomia para expor completamente o períneo. Uma sonda linear array (5 a 10 MHz ou 10-20 MHz) coberta por slipcover estéril foi utilizada para um procedimento de ultrassom. A sonda foi colocada sob a pele do escroto em um plano paralelo coronal (Figura 1) e digitalizada por um Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, EUA). A sonda foi ajustada e confirmada até que uma bainha neurovascular emparelhada com pulsação arterial aparecesse simetricamente numa visão de eixo curto no ecrã. A veia dorsal profunda do pénis, a artéria dorsal do pénis, o nervo dorsal do pénis e um ramo do nervo pudendal que se encontra no interior das bainhas neurovasculares são identificados como estruturas ovais ou redondas. Sob a orientação em tempo real do ultra-som, uma agulha foi inserida e avançou lentamente até se aproximar da bainha neurovascular peniana. Após aspiração negativa, anestésicos locais foram administrados por uma única injecção. Numa Imagem Ultrassom, os anestésicos locais injectados foram mostrados como uma área hipoecóica preta, primeiro preenchida num dos lados da bainha neurovascular e depois espalhada para o lado oposto (Figura 2). Se o lado oposto da bainha neurovascular não estivesse completamente cheio de anestésicos locais, foi administrado mais 2 ml de anestesia local, deslocando a agulha para o lado oposto da bainha neurovascular. Os blocos caudais e nervo dorsal peniano foram realizados por anestesistas pediátricos bem experientes, cegos ao estudo. O estímulo cirúrgico foi aplicado mais de 15 minutos após os bloqueios nervosos. Todas as circuncisões foram realizadas usando a mesma técnica cirúrgica por cirurgiões pediátricos seniores. Todas as informações sobre cirurgias foram gravadas.

Figura 1

a posição da sonda de ultra-sons no bloco nervo dorsal peniano por aproximação perineal. Para todos os pacientes do grupo DPNB, foi adotada uma posição de litotomia para expor completamente o períneo. Uma sonda linear de matriz (5 a 10 MHz ou 10-20 MHz) foi usada para um procedimento de ultrassom. A sonda foi colocada sob a pele do escroto em um plano paralelo coronal e digitalizada por um Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, EUA).

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Figura 2

A ultra-sonografia dorsal do nervo peniano bloco através de abordagem perineal. a) uma Imagem Ultrassom de uma bainha neurovascular peniana antes de uma injecção completa do bloco nervoso; b) Uma Imagem Ultrassom de uma bainha neurovascular peniana após uma injecção completa de PANBRONQUIOLITE. Na imagem de ultra-som, anestésicos locais injetados foram mostrados como uma área hipoecóica preta, primeiro preenchido em um lado da bainha neurovascular e, em seguida, se espalhou para o lado oposto.

Antes e durante procedimentos cirúrgicos, cinco pontos de tempo específicos foram estabelecidos para registro e comparar as freqüências cardíacas e respiratória: T1, o tempo antes de qualquer procedimento de anestesia; T2, o tempo de inserção de um laryngeal mask; T3, a hora de remover o prepúcio; T4, o tempo em costurar a última parte do prepuce; T5, o tempo em extrair a máscara laríngea. As medidas analgésicas corretivas são determinadas pelo anestesista.

todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos foram observados na unidade de cuidados pós-anestesia (PACU) até que todos os sinais de vida estejam de volta ao normal antes de serem enviados de volta à enfermaria cirúrgica. Antes de deixar a PACU, todos os doentes foram avaliados na pontuação da dor pós-operatória usando duas escalas de classificação da dor por uma enfermeira da anestesia cega a este ensaio. A escala de classificação numérica (NRS) foi utilizada para a avaliação da dor (NRS, classificação de 0 a 10. 0 para “nenhuma dor” e 10 para “pior dor imaginável”.”). O tempo de permanência em PACU, o tempo na primeira micção, e o tempo no primeiro analgésico exigido por seus pais ou eles mesmos também foram registrados. Efeitos adversos como náuseas, vómitos, dormência dos Membros inferiores e outras complicações pós-operatórias nos 2 dias após as cirurgias também foram registrados e comparados.

3. Análise estatística

o tamanho da amostra foi calculado com base no resultado do nosso estudo-piloto utilizando software comprado comercialmente (PASS for Windows version 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah USA). Um estudo que incluísse 88 pacientes (n = 44) teria o poder (90%) de detectar diferenças significativas no tempo na primeira demanda analgésica pelas crianças entre o grupo DPNB e o Grupo CB. Em consideração a desistência, escolhemos registrar 52 pacientes por grupo (um total de 104 pacientes).

todos os dados foram analisados usando software estatístico comprado comercialmente (SPSS para Windows version 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). O teste t do aluno foi usado para examinar a idade do grupo, peso, altura e índice de Massa Corporal (IMC). Os dados em diferentes pontos de tempo de Frequência Cardíaca e frequência respiratória foram analisados por análise de variância de medidas repetidas. O teste t do aluno foi adotado para comparar grupos para a duração da cirurgia e PACU. O teste de Mann-Whitney U foi usado para examinar as pontuações da dor, o tempo para a primeira micção, e o tempo na primeira demanda analgésica em grupos. Os conjuntos de dados quantitativos que foram expressos em frequência ou taxa foram comparados utilizando um teste Qui-quadrado ou um teste exato de Fisher. O valor p calculado foi inferior a 0,05 como significância estatística.

4. Resultados foram incluídos

um total de 104 doentes. Com 14 desistências, 90 pacientes foram recrutados e finalmente analisados, com 47 no grupo DPNB e 43 no Grupo CB (Figura 3). Todos os doentes completaram cirurgias com anestesia geral com um bloqueio caudal ou um bloqueio do nervo dorsal peniano. Não ocorreram complicações graves neste estudo. As características dos pacientes são apresentadas na Tabela 1. Não foi encontrada diferença na Idade Média, peso, altura e IMC entre os dois grupos (todos os valores de P foram superiores a 0,05). Não foi encontrado sangue positivo de aspiração inicial da agulha nem hematomas durante e após a circuncisão no grupo DPNB. Não foi detectada diferença significativa na duração da cirurgia ou no tempo de permanência no PACU, como demonstrado na Tabela 2.

Figura 3

UMA CONSORTE diagrama de fluxo do presente estudo.

não se observaram diferenças significativas nas taxas cardíacas ou nas taxas respiratórias entre os dois grupos em todos os cinco pontos temporais (todos os valores de P são superiores a 0,05), apresentados como Figura 4. Além disso, não houve diferença significativa na pontuação da dor quando os pacientes deixaram o PACU entre os dois grupos (Tabela 2). No entanto, o tempo necessário para a primeira micção após cirurgias no grupo DPNB é menor do que o Grupo CB (131.3±21.1min no Grupo DPNB versus 290.5±43.9 min no Grupo CB, P<0,01), e os pacientes no Grupo DPNB perguntou para o primeiro analgésico mais tarde do que aqueles em CB (262.1±43.1 min no Grupo DPNB versus 174.3±20.5 min no Grupo CB, P <0.01). Nove meninos de 47 no grupo DPNB receberam injeção adicional de 2 ml de anestésico local no lado oposto da bainha neurovascular.

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Figura 4

Alterações nos batimentos cardíacos e freqüência respiratória antes e durante os procedimentos cirúrgicos entre os dois grupos: Grupo DPNB, o dorsal do nervo peniano bloco, e o Grupo CB, o caudal do bloco. Imagem (a) frequência cardíaca; imagem (B) frequência respiratória. T1, o tempo antes de qualquer procedimento de anestesia inicial (os dados recolhidos a partir dos registos médicos); T2, o ponto de tempo após a inserção de uma máscara laríngea; T3, O tempo de remoção quando o prepuce é removido; T4, quando o tempo em costurar a última parte do prepuce; T5, o ponto de tempo após a retirada da máscara laríngea. Um valor P inferior a 0,05 é considerado como significância estatística. Não foi encontrada qualquer alteração significativa no HRs e RRs entre os dois grupos.

não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na incidência de náuseas ou vómitos pós-operatórios nos dois grupos (valor P = 0, 28). No entanto, 4 doentes no Grupo CB sofreram de entorpecimento pós-operatório dos Membros inferiores, enquanto nenhum doente foi observado entorpecimento dos Membros inferiores no grupo DPNB (P < 0, 01).

5. Discussão

este estudo tem por objectivo explorar a eficácia e a segurança do bloqueio do nervo dorsal do pénis guiado por ultra-sons através de uma abordagem perineal para crianças sujeitas a cirurgias de circuncisão. Os resultados mostram que uma PANBRONQUIOLITE guiada por ultrassom via abordagem perineal é semelhante à técnica CB na segurança e na eficácia, que pode servir como uma alternativa ao bloco caudal em cirurgias de circuncisão em pacientes pediátricos. A PANBRONQUIOLITE guiada por ultra-sons através da abordagem perineal também proporciona algumas vantagens em um tempo de analgesia mais longo, menor incidência de dormência dos Membros inferiores, em comparação com o bloco caudal.

o bloco caudal, uma técnica de bloqueio nervoso maduro, é a anestesia regional mais comum realizada em crianças submetidas a circuncisão. Neste estudo, os pacientes do Grupo CB receberam analgesia adequada durante e após a circuncisão, e a primeira chamada para demanda analgésica é quase 3 horas após a cirurgia, o que é consistente com outros estudos semelhantes . No entanto, as desvantagens do bloco caudal, como maior incidência de retenção urinária, bloqueio motor e dormência dos Membros inferiores ainda precisam ser abordadas e também existem neste estudo. Além disso, evidências recentes mostram que o bloco caudal irá aumentar a ocorrência de fístula uretrocutânea na reparação de hipospadia, em comparação com o bloco peniano .

o nervo dorsal do penile é um dos principais ramos terminais do nervo pudendal , que é acompanhado por ramos da artéria pudendal interna (artéria peniana dorsal). A sensação do pénis é inervada pelo nervo dorsal do pénis. Portanto, um bloqueio do nervo dorsal peniano pode ser uma melhor escolha para as crianças submetidas a cirurgias de circuncisão do que um CB, evitando os efeitos adversos que ocorrem no CB. No entanto, o bloco nervoso dorsal peniano tem sua limitação anatômica para que a orientação ultrassom seja necessária na aplicação da técnica. O nervo dorsal peniano é um nervo terminal fino e está localizado no tecido períneo profundamente. Todas estas propriedades determinam a dificuldade do uso do DPNB. Além disso, a bainha neurovascular peniana que acompanha a artéria dorsal do pénis pode ser encontrada através do pulso arterial sob orientação ultrassom e o bloqueio do nervo dorsal do pénis pode ser alcançado através da injecção de anestésico local na bainha neurovascular. Com base nos resultados deste estudo, uma PANBRONQUIOLITE calcinada guiada por ultra-sons pode proporcionar uma analgesia apropriada sem efeitos adversos significativos nesses doentes pediátricos. Portanto, um bloqueio do nervo dorsal peniano guiado por ultrassom através de abordagem perineal foi uma técnica confiável e viável em crianças submetidas a cirurgias de circuncisão.

a duração dos blocos nervosos periféricos é um dos principais indicadores que avaliam a eficácia dos blocos nervosos. Neste estudo, o tempo para a primeira demanda analgésica após a cirurgia é definido como o resultado primário. Literaturas relataram uma grande variedade de tempos diferentes para a primeira demanda analgésica no bloco caudal após procedimentos cirúrgicos de circuncisão . Sandeman et al. o primeiro tempo de analgesia relatado é de 179±89 minutos com 0, 2% de ropivacaina 1 ml/kg isoladamente ou misturado com clonidina 1 µg/kg pelo bloco caudal. Taylor e colegas descobriram que 0, 25% da levobupivacaina administrada como injecção caudal numa dose de 2 mg/kg pode persistir em 7, 95 horas (entre 2,98 e 24, 13) para a analgesia pós-cirúrgica. Neste estudo, 0, 25% de ropivacaina combinada com 0, 8% de lidocaína, numa dose de 0, 5 ml/kg para um bloco caudal, pode fornecer 174, 3±20, 5 min de analgesia pós-cirúrgica. As principais razões para estas diferenças podem derivar de diferenças nas concentrações e doses de anestésicos locais dadas nos blocos caudais. Além disso, este estudo sugere que o bloqueio do nervo dorsal peniano guiado por ultrassom pode proporcionar analgesia pós-cirúrgica mais prolongada.

neste ensaio clínico, alterações de taxas de coração (H) e respiratória (Rr) foram utilizados como principal analgesia indicadores durante a cirurgia, porque ambos Horas e Rr são muito sensíveis à falta de analgesia, especialmente em crianças com respiração espontânea ou em crianças menores de um baixo nível de anestesia geral com sevoflurano 0.8 para 1.0 MAC. A pressão arterial não foi incluída como indicador neste estudo, principalmente porque a pressão arterial não invasiva não pode reflectir alterações da pressão arterial em tempo real. Além disso, é difícil encontrar um tamanho adequado de manguito de monitores de pressão arterial para todos os pacientes. Se for aplicado um botão de punho inadequado, os valores medidos da pressão arterial desviar-se-ão dos valores reais, o que levará a erros de Sistema neste ensaio. Outros indicadores pós-operatórios, tais como pontuações da dor, o tempo de permanência em PACU, o primeiro tempo levado à micção, a primeira chamada para analgesia após cirurgias, e os efeitos adversos foram usados em estudos relevantes anteriores .

neste estudo, três doentes no grupo de DPNB foram excluídos com base nas seguintes razões:: (i) dois casos podem estar relacionados com blocos mal sucedidos porque os anestésicos locais não foram injetados em torno do nervo alvo. Isto sugere que o sucesso da PANBRONQUIOLITE guiada por ultrassom depende de um anestesista experiente. (ii) um paciente foi excluído porque os critérios do programa de estudo não foram bem seguidos por um cirurgião pediátrico e o procedimento cirúrgico foi adiado por mais de 5 minutos após o bloqueio regional (violações do protocolo). Adicionalmente, no Grupo CB, cinco doentes foram excluídos devido às mesmas razões.: três pacientes por violação do protocolo e dois pela falha do bloco caudal.Este ensaio clínico implicou algumas limitações. Em primeiro lugar, a duração do preenchimento dos blocos nos dois grupos não foi considerada e comparada. Devido a uma curta duração relativa do procedimento cirúrgico da circuncisão, a duração de um bloco nervoso usando um método específico de anestesia é um dos indicadores importantes que avaliam a eficiência deste tipo de operação. Apesar da falta de dados, o tempo necessário para os dois blocos neste ensaio é quase o mesmo, em nossas experiências. Em segundo lugar, não foram detectadas neste estudo doses óptimas de anestésico local num bloco nervoso específico, que serão confirmadas em estudos futuros. Finalmente, ainda existe um bloco nervoso dorsal clássico do pénis com ou sem orientação ultrassom, que administra anestésicos locais à base do pénis. Este tradicional bloco nervoso dorsal peniano é também um importante método de anestesia regional para cirurgias de circuncisão pediátrica. Este estudo não comparou o bloqueio do nervo dorsal peniano tradicional com a PANBRONQUIOLITE guiada por ultra-sons através da abordagem perineal.

disponibilidade de dados

os dados utilizados para apoiar os resultados deste estudo estão disponíveis junto do autor correspondente, mediante pedido.

conflitos de interesses

os autores não declaram conflitos de interesses.

Contribuições dos Autores

Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD, e Xuebin Jiang, MD, projetou o estudo, realizado o estudo, analisou os dados e aprovado o manuscrito final. Deepti Beekoo, MD, desenhou o estudo, analisou os dados e escreveu o manuscrito. Xiaowei Qian, MD, conduziu o estudo. Chaoxuan Dong MD, PhD, analyzed data and wrote and edited the manuscript. Wang-Ning Shang-Guan contribuiu para a concepção do estudo, conduzindo o estudo, analisando os dados deste estudo.

reconhecimentos

os autores desejam agradecer a todos os membros do pessoal dos departamentos de Anestesiologia e Cirurgia Pediátrica do segundo Hospital filiado e do Hospital Infantil Yuying da Universidade Médica de WenZhou pela sua ajuda neste estudo. Este trabalho foi apoiado por subsídios financiados pelo Programa de Tecnologia Médica e de Ciências da saúde de Zhejiang (no. 2017185647) and Wenzhou Public Welfare Science and Technology Program (no. Y20160381).