Caso Baseado em Neuro-Oftalmologia

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Caso

> Idade: 69 anos, branco, homem

Razão do encaminhamento oftalmologia: visual Bilateral campo defeito

história médica: Hipertensão

Passado ocular da história: A cirurgia de catarata com posterior câmara de lente intra-ocular em ambos os olhos 1 mês atrás

Medicamentos: Amlodipina, hidroclorotiazida

Hábitos: Fuma ½ pacote por dia, durante 30 anos, 1 a 2 copos de vinho por dia

HPI: Ele notou visão desfocada em ambos os olhos por vários meses. Ele viu um oftalmologista que diagnosticou cataratas e fez uma cirurgia de catarata em ambos os olhos há um mês. Após a cirurgia de catarata, ele notou visão desfocada no lado direito de seu campo visual em ambos os olhos. Foi solicitada uma consulta neuro-oftalmológica.

exame oftalmológico:

pressão arterial: 143/86, frequência cardíaca 86

acuidade Visual é discutida na primeira questão de escolha múltipla.

pupilas são de tamanhos iguais e reativas à luz, não há RAPD

visão colorida: 14/14 as placas de Ishihara corretas em ambos os olhos

a motilidade Ocular e o alinhamento são normais

o exame da lâmpada de fenda é normal. Há lentes intra-oculares na câmara posterior.

o exame neurológico é normal para além do defeito do campo visual abaixo indicado.

1. O defeito do campo visual deste paciente localiza-se a que parte do sistema visual?

1. segmento Anterior
2. Bilateral dos nervos ópticos
3. quiasma
4. Retrochiasmal vias visuais

1. O defeito do campo visual deste paciente localiza-se a que parte do sistema visual? 4. Vias visuais retrociasmais

este paciente tem defeitos homônimos do campo visual, o que significa que estão do mesmo lado do campo visual em ambos os olhos. Isto localiza-se nas vias visuais retrociasmais do cérebro e não no olho ou nervos ópticos. Uma vez que é um defeito do campo visual do lado direito, a lesão está no lado esquerdo do cérebro.

2. Qual é a acuidade visual deste paciente?

1. Ele deve ter preservada a acuidade visual em ambos os olhos
2. Sua acuidade visual vai ser moderadamente afetadas em ambos os olhos
3. Ele vai ter baixa acuidade visual em ambos os olhos
4. O olho direito vai ter pior acuidade visual do que o olho esquerdo desde o temporal do campo visual está envolvido

2. Qual é a acuidade visual deste paciente? 1. Ele deve ter preservado a acuidade visual em ambos os olhos

independentemente do tamanho ou forma de um defeito no campo visual retrociasmal, a acuidade visual deve ser preservada. Existem 2 exceções a esta regra: 1) Se houver uma lesão sobreposta na via visual anterior ou 2) existem defeitos retrociasmais bilaterais. A acuidade visual deste paciente era 20/20 em cada olho.

3. Qual é a regra da congruência?

1. O mais anterior a lesão no retrogeniculate via visual, mais congruente o campo visual defeito
2. O mais posterior da lesão no retrogeniculate via visual, mais congruente o campo visual defeito
3. O mais posterior da lesão no retrogeniculate via visual, o mais provável é ser um completo homônimo defeito
4. O mais congruente do campo visual do defeito, o menos provável que haverá um defeito pupilar aferente relativo

3. Qual é a regra da congruência? 2. Quanto mais posterior a lesão na via visual retrogeniculada, mais congruente o defeito do campo visual

um defeito congruente do campo visual é um defeito muito semelhante em ambos os olhos, como o observado neste paciente. A clássica “regra de congruência” afirma que quanto mais posterior a lesão na via visual retrociasmal, mais congruente o defeito do campo visual é. Isso ocorre porque apenas posterior ao núcleo geniculado lateral cruzou e fibras não cortadas correspondentes à mesma área de campo visual permanecem espacialmente distantes, enquanto que eles correm juntos no lobo occipital. A regra de congruência só se aplica a defeitos de campo visual incompletos homônimos, porque defeitos visuais completos homônimos em si são não-deslocalizantes (além de dizer que estão localizados na via visual retrociasmal). Isto porque uma lesão em qualquer lugar da via visual retrociasmal tem o potencial de afetar todas as fibras aferentes e produzir um defeito homônimo completo. Esta regra não é absoluta, uma vez que até 16% das lesões do lobo occipital são incongruentes e não devem ser aplicadas às lesões do trato óptico, uma vez que até 50% das lesões do trato óptico são congruentes.

Pérola Clínica

hemianopias homônimas completas não são localizáveis (além de dizer que estão localizados nas vias visuais retrociasmais).

4. Onde é que a lesão que produz este defeito de campo visual é mais provável de estar localizada?

1. Óptica do trato
2. lobo Temporal
3. lobo Parietal
4. lobo Occipital

4. Onde é que a lesão que produz este defeito de campo visual é mais provável de estar localizada? 4. Lobo Occipital

este doente tem uma quadrantanopia superior direita isolada. Esta é uma lesão congruente (é muito semelhante em ambos os olhos), o que sugere que a lesão está localizada posteriormente na via visual retrogeniculada. Uma quadrantanopia superior foi encontrada em uma grande série de casos para localizar em uma grande maioria dos casos para o lobo occipital (83%), seguido pelo lobo temporal (13%) e o lobo parietal (3%).

5. Qual dos seguintes pode causar um defeito de campo visual homônimo?

1. Curso
2. Trauma
3. procedimentos de Neurocirurgia
4. Neoplasias
5. Todas as opções acima

5. Qual dos seguintes pode causar um defeito de campo visual homônimo? 5. Todos os acima

num estudo de 850 doentes com 902 hemianopias homónimas, 70% apresentaram lesões vasculares tais como enfarte ou hemorragia e os restantes 30% apresentaram lesões de trauma, tumor, procedimentos neurocirúrgicos ou doença desmielinizante. Causas mais raras de defeitos homônimos do campo visual incluem convulsões do lobo occipital, atrofia cortical posterior, a variante Heidenhain da doença de Creutzfeld-Jacob, e hiperosmolar hiperglicémia não-ketótica.

6. Qual é o próximo melhor passo no trabalho deste paciente?

1. MRI do cérebro
2. CBC, ESR, CRP
3. MRI das órbitas
4. optimização dos factores de risco vasculares

6. Qual é o próximo melhor passo no trabalho deste paciente? 1. MRI do cérebro

este doente tem um defeito homónimo no campo visual e necessita de neuroimagem para determinar a natureza da lesão. A lesão mais provável é um acidente vascular cerebral anterior, mas o paciente também pode ter um tumor, malformação vascular ou outra lesão nas vias visuais retrociasmais.

7. Um paciente está a fazer uma lobectomia temporal anterior para o tratamento de convulsões. Qual é a extensão anterior do ciclo de Meyer no lobo temporal?

1. 1 cm
2. 2,5 cm
3. 5 cm
4. 8 cm

7. Um paciente está a fazer uma lobectomia temporal anterior para o tratamento de convulsões. Qual é a extensão anterior do ciclo de Meyer no lobo temporal? 2. 2.5 cm

a quantitative analysis of visual field defects related to anterior temporal lobectomy estimated an anterior extension of Meyer’s loop of 2.5 cm and a posterior extension of 7,5 cm with macular involvement at a resection length of 5.8 cm. Portanto, uma lobectomia temporal anterior pode produzir algum grau de um defeito homônimo do campo visual quando a ressecção é maior que 2,5 cm e um defeito completo do campo visual homônimo quando a ressecção é maior que 8 cm. Defeitos de campo Visual devido a lesões no lobo temporal também podem estar associados a distúrbios de memória, perturbações auditivas e visuais complexas, alterações de personalidade e afasia receptiva.

8. Qual dos seguintes pode ser visto com uma hemianopia homônima associada a uma lesão do lobo parietal?Alteração sensorial Ipsilateral das alterações sensoriais

8. Qual dos seguintes pode ser visto com uma hemianopia homônima associada a uma lesão do lobo parietal? 3. Imparidade de suave busca para o lado da lesão

Pacientes com homónima de defeitos de campo visual associada com lesões no lobo parietal também pode ter imparidade de suave busca para o lado da lesão. Isto é devido ao envolvimento de fibras de perseguição suave descendente a partir da junção parieto-occipitotemporal à medida que passam perto da radiação óptica. Um tambor ou fita de nistagmo optocinético pode ser usado para detectar esta anormalidade. As lesões do lóbulo Parietal também podem causar alterações sensoriais no lado contralateral devido ao envolvimento do giro pós-central ou alterações mais complexas na integração sensorial vistas com testes de discriminação táctil e sentido de posição. Lesões no lóbulo parietal dominante podem causar afasia (mais frequentemente uma afasia receptiva) e envolvimento do giro angular pode causar síndrome de Gerstmann (agnosia do dedo, desorientação direita-esquerda, agrafia e cálculo). As lesões no lóbulo parietal não dominante podem causar desatenção ou negligência e contribuir para uma má recuperação.

9. Qual dos seguintes localizou um defeito homônimo de campo visual no lobo occipital?

1. Nistagmo
2. Respeita os horizontal meridiano
3. Preservada a acuidade visual
4. Macular poupadores

9. Qual dos seguintes localizou um defeito homônimo de campo visual no lobo occipital? 4. Poupador Macular

uma hemianopia homônima completa com poupamento de 2 a 10 graus de visão central é característica das lesões do lobo occipital. Isto porque o pólo posterior do lobo occipital tem um suprimento duplo de sangue das artérias cerebral posterior e média. Um derrame envolvendo a artéria cerebral posterior pode produzir uma hemianopia homônima com poupamento macular, uma vez que o pólo do lobo occipital ainda tem um suprimento de sangue intacto a partir da artéria cerebral média. Este suprimento colateral de sangue não é encontrado em outras áreas das vias visuais retrociasmais. Teorias alternativas para poupamento macular também foram propostas e incluem um artefato perimétrico e representação bilateral da mácula nos lobos occipitais.

10. Um paciente destro não consegue ler as suas próprias palavras escritas à mão. Ele também tem um defeito de campo visual homônimo direito devido a um acidente vascular cerebral no território da artéria cerebral posterior esquerda afetando o lobo occipital esquerdo. Que outra estrutura é afectada pelo AVC?

1. giro angular Direito
2. Splenium do corpo caloso
3. quiasma
4. Midbrain

10. Um paciente destro não consegue ler as suas próprias palavras escritas à mão. Ele também tem um defeito de campo visual homônimo direito devido a um acidente vascular cerebral no território da artéria cerebral posterior esquerda afetando o lobo occipital esquerdo. Que outra estrutura é afectada pelo AVC? 2. Esplênio do corpo caloso

este paciente tem alexia sem agrafia, que é uma síndrome de desconexão entre o giro angular dominante (região de processamento da linguagem no lobo parietal anterolateral) e o lobo occipital. A informação Visual é recebida pelo lobo occipital direito e é normalmente transferida para o giro angular esquerdo pelo corpo caloso. Isto não pode ocorrer se o esplênio do corpo caloso está danificado como neste caso. O paciente pode escrever porque as estruturas anteriores ao esplênio do corpo caloso estão intactas, mas não podem ler estas palavras.

11. Um paciente apresenta uma queixa de ver os efeitos secundários. Ela descobre que ela continua a ver um objeto mesmo depois que ele foi removido de seu campo visual. Como se chama isto?

1. Pulfrich fenômeno
2. Palinopsia
3. Extinção
4. Hemeralopia

11. Um paciente apresenta uma queixa de ver os efeitos secundários. Ela descobre que ela continua a ver um objeto mesmo depois que ele foi removido de seu campo visual. Como se chama isto? 2. Palinopsia

Palinopsia é a preservação de pós-administração e pode estar associada a uma hemianopia homônima (imagens palinópticas aparecem no hemifield cego). A Palinopsia pode ser vista no contexto de enxaquecas, drogas alucinógenas( LSD), outras medicações (por exemplo. trazodona, topiramato), e lesões do lobo parieto-occipital, geralmente no hemisfério não-dominante.

o fenômeno de Pulfrich é quando um pequeno objeto oscilando no plano frontal parece estar se movendo em um caminho elíptico em um paciente com neuropatias ópticas bilaterais unilaterais ou assimétricas. Extinção é a incapacidade de ver um estímulo em um hemifield quando um alvo é apresentado simultaneamente a ambos hemifields. A Hemeralopia refere-se a uma deterioração da visão em luz brilhante e é observada em doentes com distrofia do cone.

12. Uma mulher de 64 anos queixa-se de dificuldade em conduzir à noite e ler. Seu exame revela uma certa hemianopia homônima, mas a ressonância magnética não mostra nenhuma evidência de um derrame ou tumor. Que outra anormalidade também pode ser detectada no exame?

1. Memória de imparidade
2. Simultagnosia
3. Nonfluent fala
4. Parkinsonianos tremor

12. Uma mulher de 64 anos queixa-se de dificuldade em conduzir à noite e ler. Seu exame revela uma certa hemianopia homônima, mas a ressonância magnética não mostra nenhuma evidência de um derrame ou tumor. Que outra anormalidade também pode ser detectada no exame? 2. Simultagnosia

neste doente com dificuldade em processar informação visual e um defeito homónimo do campo visual sem evidência de uma anomalia estrutural, deve suspeitar-se de atrofia cortical posterior. Esta é uma condição neurodegenerativa caracterizada por um declínio progressivo nas habilidades de processamento visual, mas relativa preservação da memória, funções executivas e habilidades linguísticas devido ao envolvimento das áreas parietal-occipital. Tem sido considerado uma variante visual da doença de Alzheimer. Testing of higher order visual processing usually reveals simultagnosia, which is an inability to see the visual scene as a whole despite the ability to identify individual elements. Esta pode ser parte da síndrome de Balint (simultagnosia, apraxia oculomotor, ataxia óptica) e associada com elementos da síndrome de Gerstmann (agnosia do dedo, desorientação direita-esquerda, agrafia e cálculo). Os resultados que suportam este diagnóstico são atrofia focal ou assimétrica em regiões parietais ou occipitais em IRM ou hipometabolismo/hipoperfusão focal ou assimétrica em regiões parietais ou occipitais em imagiologia funcional.

13. Em um paciente com grave perda de visão bilateral, que resultados no exame apoiariam envolvimento do lobo occipital bilateral em vez de uma neuropatia óptica bilateral?

1. em relação defeito pupilar aferente
2. Miotic alunos
3. Normalmente reativa alunos
4. Girino alunos

13. Em um paciente com grave perda de visão bilateral, que resultados no exame apoiariam envolvimento do lobo occipital bilateral em vez de uma neuropatia óptica bilateral? 3. Pupilas normalmente reactivas

um doente com cegueira cortical teria um exame do fundo normal e um exame pupilar normal. Isto porque as fibras aferentes na Via pupilar deixam o trato óptico e vão para o mesencéfalo e não são afetadas por lesões no lobo occipital. Espera-se que um doente com neuropatias ópticas bilaterais graves tenha pupilas lentas, minimamente reactivas ou não reativas devido à diminuição da informação que entra na Via pupilar. A reactividade dos alunos é uma forma de ajudar a diferenciar estas duas causas de perda de visão bilateral grave.

14. Um paciente tem graves defeitos de campo visual bilateral, mas poupando o crescente temporal (localizado entre 60 e 90 graus). Onde é que a lesão está a produzir a sua perda visual?

1. Óptica do trato
2. lobo Temporal
3. lobo Parietal
4. lobo Occipital

14. Um paciente tem graves defeitos de campo visual bilateral, mas poupando o crescente temporal (entre 60 e 90 graus). Onde é que a lesão está a produzir a sua perda visual? 4. O lobo Occipital

o crescente temporal monocular é uma área do campo visual que não tem correlação no campo visual nasal do olho companheiro. As lesões no córtex visual occipital tendem a poupar este crescente temporal, enquanto que as das vias visuais anteriores tendem a destruí-lo. É, portanto, de alto valor de localização. O crescente temporal monocular está localizado entre 60 e 90o da fixação e é detectado com o teste de campo visual Goldmann e perdido por campos visuais Humphrey.

15. Um paciente com cegueira devido a danos difusos nos lóbulos occipitais não tem conhecimento de seu déficit e nega que é cego. Isto chama-se:

1. Riddoch síndrome
2. Pulfrich síndrome
3. síndrome de Anton
4. síndrome de Gerstmann

15. Um paciente com cegueira devido a danos difusos nos lóbulos occipitais não tem conhecimento de seu déficit e nega que é cego. Este é chamado: 3. Síndrome de Anton

a síndrome de Anton é uma negação da cegueira observada em doentes com cegueira cortical. A fisiopatologia permanece incerta, mas pode estar relacionada com uma lesão em outro lugar do cérebro.

16. Qual é a história natural das hemianopias homônimas?

1. não melhorarem
2. Melhorar geralmente nos primeiros 3 meses e após 6 meses
3. melhoria Contínua ao longo da vida
4. Melhoria de até 2 anos após o início

16. Qual é a história natural das hemianopias homônimas? 2. Melhorar geralmente nos primeiros 3 meses e não após 6 meses

um grande estudo de História natural de 263 hemianopias homônimas de várias etiologias descobriu que quase 40% melhoraram. A melhoria diminuiu com o aumento do tempo após a lesão. Na maioria dos casos, a melhoria ocorreu nos primeiros 3 meses após a lesão e a melhoria após 6 meses deveu-se principalmente à melhoria da capacidade do doente para realizar testes de campo visual de forma fiável.

17. Um paciente apresenta hemianestesia esquerda e hemiparesia e o seguinte defeito do campo visual. Onde é o local mais provável da lesão?

1. Bilateral dos nervos ópticos
2. Óptica abismo
3. corpo geniculado externo
4. lobo Occipital

17. Um paciente apresenta hemianestesia esquerda e hemiparesia e o seguinte defeito do campo visual. Onde é o local mais provável da lesão? 3. Núcleo geniculado Lateral

lesões compressivas e infiltrativas do núcleo geniculado lateral (LGN) pode causar uma hemianopia homônima incongruente. As lesões vasculares podem causar uma “sectoranopia” devido ao fornecimento distinto de sangue e à organização retinotópica da LGN (mostrada abaixo). Quando as setoranopias ocorrem, elas são geralmente muito congruentes devido aos territórios vasculares bem definidos da LGN. O envolvimento de estruturas vizinhas no tálamo e nos tractos piramidais pode resultar em hemianestesia contralateral ou hemiparesia.

Resumo Do Caso

ele tinha visão desfocada em ambos os olhos, mas notou que o lado direito do seu campo visual estava particularmente desfocado após a cirurgia da catarata. O exame revelou uma quadrantanopia homônima superior direita, que se localizava nas vias visuais retrociasmais esquerdas. Uma quadrantanopia congruente como esta era altamente sugestiva de uma lesão no lobo occipital. A ressonância revelou um enfarte occipital esquerdo crónico. Ele foi encaminhado para um neurologista de AVC para novas investigações. Os requisitos regionais de condução foram revistos e ele não cumprir os requisitos legais. Um campo visual de acompanhamento 6 meses depois permaneceu estável.

ler Mais:

• Fraser JA, Newman NJ, Biousse V. Transtornos da óptica trato, radiação, e o lobo occipital. Handb Clin Neurol 2011; 102: 205-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21601068

• Jacobson DM. O valor Localizador de uma quadrantanopia. Arch Neurol 1997; 54: 401-404. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/594510?redirect=true

• Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. homonymous hemianopia in stroke. J Neuroophthalmol 2006; 26 (3):180-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16966935

• Barton JJS, Hefter R, Chang B et al. The field defects of anterior temporal lobectomy: a quantitative reassessment of Meyer’s loop. Brain 2005; 128: 2123-2133. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917289

• Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Natural history of homonymous hemianopia. Neurology 2006; 66 (6):901-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567709

• Crutch SJ, Lehmann M, Schott JM, Rabinovici GD, Rossor MN, Fox NC. Atrofia cortical Posterior. Lancet Neurol 2012; 11 (2):170-178. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740271/