um estudante universitário de 19 anos sem história médica apresentada para avaliação de um “ponto cego” no olho direito de duas semanas de duração após o eclipse solar de 21 de agosto de 2017. O paciente relatou que ele olhou intermitentemente para o eclipse sem proteção ocular por um total de 2,5 minutos, fazendo pausas para olhar para longe a cada 10 a 15 segundos. Ele notou o escotoma apenas nasal para fixação no olho direito começando cerca de uma hora após o eclipse. Ele não observou um aumento progressivo do scotoma ou novos scotomas nos dias seguintes e descobriu que o “ponto cego” tinha crescido menos perceptível ao longo do tempo. A sua história ocular era normal.Resultados do exame
a acuidade visual melhor corrigida foi 20/20 nos olhos e as pressões intra-oculares foram normais. Não foi detectado qualquer defeito pupilar. Os campos visuais estavam cheios de confronto bilateral. No entanto, em testes de grade Amsler localizou uma pequena área de metamorfopsia apenas nasal para fixação no olho direito. O exame do segmento anterior era normal em ambos os olhos. O exame do Fundus não foi notável em ambos os olhos, sem resultados maculares correspondentes no olho direito para explicar os seus sintomas (Figura 1).
o trabalho
Fundus autofluorescence (FAF) era normal em ambos os olhos (Figura 2). A tomografia de coerência óptica do domínio espectral (SD-OCT) do olho direito mostrou um contorno foveal normal com uma área focal de perda de zona elipsóide subfoveal de aproximadamente 150 µm (figura 3A). A SD-OCT do olho esquerdo estava normal (figura 3B). O RPE estava intacto em ambos os olhos.
imagens en-face OCT de origem varrida das camadas exteriores da retina mostraram ruptura da fovea e um anel perifoveolar externo de ruptura no olho direito (figura 3C), e ruptura menos proeminente da mácula perioveolar no olho esquerdo (figura 3D). A angiografia SS-OCT do olho direito mostrou uma irregularidade focal da circulação coriocapilaris correspondente às áreas de perda externa da retina (figura 3E). SS-OCT-A do olho esquerdo mostrou circulação coriocapilaris normal que parecia assimétrica em comparação com o olho direito afetado (figura 3F).
diagnóstico e tratamento
com base na história deste doente de ver o eclipse sem protecção dos olhos e a perda focal da zona elipsóide subfoveal, o nosso diagnóstico foi retinopatia solar. Não há terapia baseada em evidências disponível para o tratamento da retinopatia solar, mas aconselhamos o paciente a começar a tomar vitaminas AREDS2 e providenciou o acompanhamento em um mês.A retinopatia Solar é um insulto à retina causado por
danos fotooxidantes resultantes da exposição não protegida ao sol. Pode também ocorrer no contexto de exposição prolongada a um microscópio operativo, soldadura por arco ou lasers. Ocorre mais comumente em pacientes mais jovens que têm uma lente cristalina clara que permite maior transmissão de luz UV-B,1 e mais comumente em homens do que mulheres. Os sintomas incluem visão turva com um scotoma central ou paracentral, por vezes com cromotopsia, metamorfopsia, fotofobia e dor de cabeça. Tipicamente ambos os olhos são afetados, mas a condição pode ser assimétrica. A acuidade Visual na apresentação varia tipicamente de 20/20 a 20/60, mas tem sido relatado ser tão pobre quanto 20/200.2 tão pouco quanto a fixação de um minuto no sol pode causar retinopatia solar, embora o aumento da intensidade e duração da exposição pode levar a uma patologia mais severa.3
a córnea, a câmara anterior e a lente adulta absorvem luz no espectro visível, UV-C, UV-B e parte do espectro UV-A. No entanto, certos comprimentos de onda de luz visível e UV ainda passam através da retina, causando a geração de espécies de oxigênio reativo, resultando em danos oxidativos para as células de pigmento retinal epitélio e fotorreceptores circundantes. A lipofuscina no RPE é altamente fotoreativa, e a luz de comprimento de onda mais curto provoca a indução de espécies reativas de oxigênio na lipofuscina que, por sua vez, causa danos subsequentes ao RPE.3 com lesão na camada de suporte RPE, os segmentos fotorreceptores também podem sofrer danos secundários.
o exame do fundo pode parecer normal; no entanto, as alterações descritas classicamente incluem uma mancha foveal amarelada-branca com pigmentação granular escura circundante que ocorre um a três dias após a lesão.3 isto pode evoluir para uma mancha vermelha bem circunscrita após 10 a 14 dias. Edema macular transitório também pode ocorrer. Na fase crônica, a lesão macular pode assumir uma cor amarelada com contornos irregulares de mottling RPE.4
a técnica de imagiologia de diagnóstico mais sensível é a OCT, que tipicamente exibe uma reduzida refletividade do RPE com ruptura dos segmentos fotorreceptor interno e externo.As alterações estruturais dos 3,4 PTU não são consistentes entre os casos, mas as alterações agudas incluem predominantemente a ruptura do EPR e dos segmentos fotorreceptores externos.2 as alterações agudas podem resolver-se, mas os doentes com perda de visão crónica têm frequentemente resultados de lesões no segmento do fotorreceptor interior e exterior, demonstrando uma interrupção permanente dos fotorreceptores.2
FAF pode apresentar uma fovea hipoautofluorescente com um ligeiro anel irregular de hiperautofluorescência.A Hipoautofluorescência é devida a uma deficiência de lipofuscina devido à perda de RPE e fotorreceptores. A angiografia fluoresceína pode apresentar defeitos da janela pontuada ou fugas parafoveais correlacionadas com danos no RPE e fotorreceptores, mas está frequentemente dentro dos limites normais.A angiografia de 4,6 OCT pode detectar anomalias microvasculares sutis e fornecer detalhes extensos da vasculatura da retina. Não há trabalhos publicados sobre OCT-A em pacientes com retinopatia solar, mas pode ser útil em futuros estudos desta doença.3
a diminuição da acuidade visual na retinopatia solar é muitas vezes auto-resolvível, e o prognóstico está correlacionado com a acuidade visual inicial e danos fotorreceptores no PTU.3,7 um estudo do Nepal descobriu que mais de 80% dos 319 pacientes com retinopatia solar tinham uma acuidade visual final de 20/40 ou melhor.8 em uma série de casos de 36 pacientes com retinopatia solar de um eclipse solar de 1995 no Paquistão, 72 por cento dos pacientes tiveram recuperação total da visão e outros 19 por cento tiveram recuperação parcial, com recuperação máxima ocorrendo entre duas semanas e seis meses.9
outra série de casos mostrou que a maioria dos doentes recuperou a visão em duas a quatro semanas, e a acuidade Pré-Exposição de 20/50 ou melhor tinha recuperação visual mais precoce e mais favorável.Contudo, há doentes de todos estes estudos que apresentaram scotomas centrais ou paracentrais persistentes,8-10 e doentes que não apresentaram qualquer melhoria adicional na acuidade visual após seis a 18 meses.9,10
não está disponível nenhum tratamento baseado em evidências de retinopatia solar. Esteróides têm sido propostos como tratamento para retinopatia solar aguda por causa de seus efeitos anti-inflamatórios e para o tratamento de edema macular associado. No entanto, o edema macular associado com retinopatia solar tem sido mostrado para melhorar por si só e prognóstico é variável com a administração de esteróides. O uso de esteróides também coloca o paciente em risco de outras complicações, tais como formação de Cataratas, elevação da pressão intra-ocular ou corioretinopatia serosa central.3
uma vez que o mecanismo de danos na retinopatia solar é considerado como sendo radicais livres, antioxidantes também foram propostos para proteger contra danos UV da retinopatia solar. No estudo da doença ocular relacionada com a idade, demonstrou-se que as vitaminas antioxidantes reduzem o risco de progressão da degeneração macular relacionada com a idade 11,mas não há certeza se a administração de antioxidantes após a exposição aos UV poderia ajudar a recuperação visual em casos de retinopatia solar.Como não existem terapias comprovadas para a retinopatia solar, o especialista em retina tem a responsabilidade de participar de cuidados preventivos e educação do paciente. O alcance da comunidade em momentos de eventos significativos, como um eclipse solar, é importante na educação dos pacientes sobre as práticas de visualização segura. RS
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2. Chen KC, Jung JJ, aizman A. High definition spectral domain optical coherence tomography findings in three patients with solar retinopatia and review of the literature. Open Ophthalmol J. 2012; 6: 29. https://www-ncbi-nlm-nih-gov.offcampus.lib.washington.edu/pmc/articles/PMC3394112/. Accessed September 28, 2017.
3. Begaj T, Schaal S. Sunlight and ultraviolet radiation-relevant retinal implications and current management. Surv Ophthalmol. 2017 September 18. Epub à frente da impressão.
4. Jain a, Desai RU, Charalel RA, Quiram P, Yannuzzi L, Sarraf D. Solar retinopatia: Comparison of optical coherence tomography (OCT) and fluorescein angiography (FA). Retina. 2009;29:1340-1345.
5. Bruè C, Mariotti C, Franco ED, Fisher Y, Guidotti JM, Giovannini A. Solar retinopatia: a multimodal analysis. Case Rep Ofthalmol Med. 2013; 2013: 906920 Epub 2013 12 De Fevereiro.
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11. Luteína + zeaxantina e ácidos gordos ómega-3 para degeneração macular relacionada com a idade: ensaio clínico aleatorizado do estudo da doença ocular relacionada com a idade 2 (AREDS2). JAMA. 2013;309:2005-2015.
