relatório de caso: a Sra. G é uma banqueira aposentada de 65 anos que teve angina Classe III da sociedade Cardiovascular Canadiana nos últimos 2 meses e claudicação sintomática Intermitente nos últimos anos. Seu histórico médico passado é normal, exceto pela presença de múltiplos fatores de risco vascular (fumante, hipertensão, dislipidemia e diabetes). Angiografia coronária revelou doença de vasos triplos envolvendo as artérias coronárias direita e esquerda descendentes, com uma fração de ejeção estimada de 30%. A carótida duplex revelou 40% de estenose da artéria carótida interna direita e 60% de estenose da artéria carótida interna esquerda. Um raio-X ao tórax mostrou uma possível aorta ascendente calcificada. O doente foi encaminhado para consideração da cirurgia de bypass arterial coronário (CABG). A Sra. G é candidata a CABG off-pump? Quais são as indicações, precauções e considerações que facilitam a tomada de decisões sobre a cirurgia de CABG off-pump?
a cirurgia convencional de bypass cardiopulmonar (CPB) utiliza o bypass cardiopulmonar para permitir que cirurgiões cardíacos operem em um coração imóvel que foi preso por meio de cardioplegia. CABG with CPB (on-pump CABG) quickly became the gold standard surgical procedure for myocarous revascularization, as it allowed surgeons to bypass multiple coronary arteries with greater control and precision. No entanto, recentemente tem havido um interesse crescente no desenvolvimento e uso de tecnologias que permitem aos cirurgiões realizar cirurgia de CABG sem CPB (conhecido como CABG off-pump ou OPCAB).
fundamentação para o desenvolvimento da cirurgia OPCAB
CPB não é uma intervenção benigna. Está associada a uma série de consequências adversas que estão principalmente relacionadas com uma resposta inflamatória sistémica provocada pela activação de mediadores celulares e humorais à medida que o sangue circulante entra em contacto com o circuito extracorporal da máquina CPB. Acredita-se que os aspectos bioquímicos, celulares e moleculares desta resposta inflamatória induzida pela bomba contribuem para a disfunção pós-operatória do miocárdio, renal e neurológica, coagulopatias, insuficiência respiratória e disfunção de múltiplos órgãos.A CABG 1,2 On-pump também está associada à microembolização de matérias gasosas e particuladas a partir de constituintes e lípidos do sangue como eles são cycled através do circuito CPB,3 um processo implicado no desenvolvimento de disfunção neurológica e cognitiva pós-operatória.
o desenvolvimento e aplicação da tecnologia OPCAB tem sido largamente impulsionado pela esperança de diminuir a incidência e/ou gravidade destes resultados adversos através da realização de cirurgia de CABG sem CPB. O ímpeto para esta tecnologia tem sido impulsionado por notificações que indicam uma redução na mortalidade precoce,4–7 disfunção neurocognitiva precoce,8-11 AVC,7,12-14 e insuficiência renal15-17 quando comparado com os resultados em doentes submetidos a CABG convencional com CPB.
a tecnologia OPCAB
bem sucedida cirurgia OPCAB depende da otimização do posicionamento cardíaco para acessar os vasos coronários alvo, estabilização cardíaca para amortecer o movimento da parede cardíaca local em torno do local anastomótico distal, e técnicas direcionadas para minimizar a lesão do miocárdio a partir da interrupção da perfusão coronária, enquanto visualiza adequadamente o local anastomótico distal.
posicionamento cardíaco
ao contrário da CABG na bomba, o compromisso hemodinâmico com a cirurgia OPCAB é uma preocupação durante o posicionamento cardíaco. A elevação e rotação do coração durante o OPCAB pode alterar tal hemodinâmica, como a saída cardíaca, pressão arterial média, acidente vascular cerebral, pressão end diastólica ventricular esquerda e pressão Auricular direita. Como esperado, maiores mudanças surgem quando o coração é posicionado para expor a parede lateral em comparação com o aspecto anterior do coração.18-20 estes efeitos hemodinâmicos estão principalmente relacionados com a compressão e distorção geométrica que ocorre quando o coração é deslocado usando as suturas de retração pericárdica profunda convencional ou suturado stockinet.19 uso fluido e inotrópico, além de colocar o paciente na posição Trendelenburg pode limitar estes efetivos 18 e evitar a conversão intraoperatória para CPB.21
dispositivos de posicionamento cardíaco disponíveis para utilização durante o OPCAB são geralmente dispositivos de sucção que puxam o coração para cima, quer por fixação apical quer não apical (Figura 1 e Figura 2). A Sepic et al19 relataram que a exposição dos vasos alvo através de um dispositivo de sucção apical resultou numa hemodinâmica quase basal quando comparada com a exposição através de suturas de retracção pericárdica profunda.
Figura 1. Dispositivos de estabilização dos tecidos do OPCAB e de posicionamento do coração. Top, o imobilizador Genzyme, que utiliza uma plataforma de Estabilização e lacetes silásticos. Middle, the Medtronic Octopus4 tissue stabilizer and Starfish2 heart positioner, which utilizate vacuum suction to stabilize and position the heart. Inferior, o Coro-Vasc Sistema (CoroNeo Inc), que ilustra silastic armadilhas que são enrolados ao redor do alvo coronária navio e, em seguida, fixa-se para um pequeno imóvel de chapa, assim, diretamente, imobilizando o navio-alvo.
Figura 2. Tecnologia OPCAB em uso. À esquerda, o estabilizador Medtrónico dos tecidos Octopus4 com starfish2 Isola e expõe a artéria coronária descendente anterior esquerda (LAD). No meio, é mostrado um shunt intraluminal inserido e posicionado através da arteriotomia jovem. Certo, o Medtronic Starfish2 Heart positioner levanta o coração e expõe os vasos posteriores, enquanto o estabilizador de tecido Octopus4 imobiliza um segmento da artéria descendente posterior.
a estabilização do Movimento Da Parede cardíaca
a imobilização da parede cardíaca Local no local da arteriotomia coronária é essencial para permitir a sutura anastomótica ideal. Um número de dispositivos foram desenvolvidos para que os cirurgiões podem imobilizar pequenas áreas do coração, quer por compressão local para a superfície epicárdica do coração ou por sucção de vácuo para puxar para cima no epicárdio em torno do local de arteriotomia alvo. Alguns dispositivos, como o sistema Coro-Vasc (CoroNeo Inc), usam armadilhas silásticas que são enroladas em torno do vaso coronário alvo e, em seguida, fixado a uma pequena placa imóvel, imobilizando diretamente o vaso alvo (Figura 1). Tal como acontece com o posicionamento cardíaco, os dispositivos de imobilização da parede cardíaca utilizados durante a cirurgia OPCAB também podem comprometer a estabilidade hemodinâmica, um efeito que tem sido observado tanto com imobilizadores de tipo compressão e sucção.22
prevenir isquemia miocárdica intra-operatória
deslocamento do coração que bate, combinado com fixação local do movimento da parede durante a cirurgia OPCAB, pode interferir com o fluxo sanguíneo coronário e contribuir para a isquemia do miocárdio.23,24 além disso, a oclusão temporária do vaso coronário alvo durante a cirurgia OPCAB é tipicamente necessária para permitir visualização adequada para a criação da anastomose distal. Isto causa isquemia miocárdica regional e pode contribuir para a instabilidade hemodinâmica.
os shunts Intraluminais podem ser colocados dentro do vaso anastomótico, permitindo perfusão distal durante a enxerto por bypass (Figura 2). Vários estudos têm relatado que estes shunts são seguros, protegendo o miocárdio regional de isquemia e prevenindo a disfunção ventricular esquerda.24-27 porque a isquemia regional distal é geralmente localizada, transitória e bem tolerada, especialmente em casos de bypass para um vaso oclused, shunts são usados apenas quando necessário para minimizar o risco de danos do vaso através da manipulação coronária intraluminal e subsequente falha do enxerto.28
outras técnicas, incluindo perfusão coronária distal passiva e activa através da artéria coronária a ser contornada, foram desenvolvidas e estudadas.29-33 a perfusão coronária distal passiva envolve manobras de sangue tipicamente da aorta ou da artéria femoral até o alvo coronário distal, enquanto a perfusão ativa utiliza uma bomba in-line para aumentar o fluxo para a artéria coronária distal. Estudos que examinaram o efeito fisiológico da perfusão coronária distal activa versus passiva demonstraram que a perfusão coronária distal activa proporciona uma protecção superior do miocárdio em comparação com a perfusão passiva.31,32
Seleção de Pacientes
Antes do desenvolvimento de uma tecnologia que deu cirurgiões acesso seguro para a lateral e posterior artérias coronárias, OPCAB cirurgia foi reservado para pacientes que precisavam de um único ou duplo artéria coronária ignora o sentido anterior, vasos, para pacientes que tendiam a ser mais jovens, e para aqueles que tinham de intacto, função ventricular esquerda. Como múltiplos bypasses coronários cobrindo todos os territórios coronários tornaram-se possíveis com o desenvolvimento de dispositivos de posicionamento cardíaco e estabilização, a cirurgia OPCAB foi direcionada para aqueles pacientes que estavam em alto risco de complicação do CPB e, portanto, derivaria o maior benefício do OPCAB. Estes doentes tendem a ser idosos e a ter condições Co-morbidas, tais como doença carótida, disfunção renal, doença pulmonar crónica, doença vascular periférica e doença aórtica ascendente aterosclerótica.34 Como a tecnologia tem avançado e os cirurgiões se tornaram confortáveis executando a cirurgia OPCAB, uma população de pacientes mais diversificada passou por CABG off-pump. Estudos retrospectivos mostram que este procedimento é seguro e bem tolerado pela maioria dos pacientes. De fato, os cirurgiões que rotineiramente usam esta tecnologia acreditam que até 90% dos pacientes referenciados para CABG podem ser submetidos com segurança a cirurgia OPCAB.Além disso, os doentes de maior risco, incluindo os sujeitos a CABG reoperativa, os diabéticos e os idosos, podem obter o maior benefício com a cirurgia OPCAB.A instabilidade hemodinâmica ou alvos fracos (IE, vasos intramiocárdicos e/ou difusamente doentes) são considerados contra-indicações absolutas para cirurgia OPCAB. Outras precauções e contra-indicações relativas estão listadas no quadro 1.
| contra-indicações absolutas | contra-indicações relativas |
|---|---|
| o em indica enfarte do miocárdio; FEVE, fracção de ejecção ventricular esquerda. | |
| instabilidade Hemodinâmica | Cardiomegalia/insuficiência cardíaca congestiva |
| Má qualidade destino de navios, incluindo: | Crítica de esquerda principal doença |
| Intramiocárdica vasos | Pequeno distal metas |
| Difusa do doente vasos | Recente ou atual aguda MI |
| Calcificada vasos coronarianos | choque Cardiogênico |
| Má função ventricular esquerda (FEVE<35%) | |
Evidências Recentes
, Com o interesse crescente em OPCAB cirurgia ao longo da última década, um número de estudos tem relatado a segurança e a eficácia de OPCAB. De fato, ensaios aleatorizados demonstram que a cirurgia OPCAB produz resultados pelo menos comparáveis à cirurgia de bomba no início e meio do período pós-operatório, e que a cirurgia OPCAB tem vantagens em uma série de áreas 37-44 (Tabela 2).
| Estudo | Descrição | Resultados | Notas |
|---|---|---|---|
| BHACAS indica Coração Batendo Contra Cardioplegic Prisão Estudos; SMART, Cirúrgico de Revascularização Arterial Terapias; RCT, ensaio clínico randomizado; UTI, unidade de terapia intensiva; MI, infarto do miocárdio; PTCA, angiografia coronariana transluminal percutânea; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; CK-MB, creatina quinase MB; CV, sistema circulatório; VE, ventrículo esquerdo; IABP, balão intra-aórtico bomba; PCI, a intervenção coronária percutânea; MOÇO, esquerda descendente anterior da artéria; o AVC, acidente vascular cerebral; TEE, ecocardiografia transesofágica; e EuroSCORES, Sistema Europeu de Cardiac Operative Risk Evaluation. | |||
| BHACAS 1 e 238 | RCT com 401 pacientes submetidos à CIRURGIA de revascularização do miocárdio (201 pacientes em-bomba, 200 off-pump) | Benefícios de OPCAB em termos de diminuição da internação, morbidade (↓ incidência de infecção no tórax, inotrópicos requisito, arritmia supraventricular, transfusão de sangue, internação na UTI, o comprimento total da estadia) Nenhuma diferença em termos de sobrevida em 2 anos, freqüência de eventos cardíacos (MI, PTCA, recorrente angina, arritmia, CHF, refazer a CIRURGIA de revascularização do miocárdio), e uso de medicações | tempo Médio de acompanhamento foi de 25,0±9.1 meses em BHACAS 1 e 13,7±5.5 meses em BHACAS 2. |
| contrastes os resultados anteriores que sugeriram que os doentes submetidos a cirurgia OPCAB tinham uma maior probabilidade de se submeterem a PTCA ou CABG41 repetidos; a disparidade pode ser devido à utilização de novas cardíaca tecnologias de estabilização nestes ensaios | |||
| Polvo Estudo Group37,39 | de Um mês e de 1 ano, os resultados de uma comparação randomizada de OPCAB cirurgia com cec cirurgia de revascularização miocárdica em 281 de “baixo risco” pacientes | produto Sanguíneo transfusão, CK-MB lançamento, e o tempo de internação foi menor no grupo da bomba. A incidência de angina recorrente ao fim de 1 mês e a proporção de doentes sem morte e/ou acontecimentos CV (acidente vascular cerebral, em, re-intervenção coronária) ao fim de 1 mês e 1 ano foram semelhantes entre os 2 grupos. | função LV fraca, enfarte do miocárdio recente da onda Q e grande cirurgia de emergência e/ou concomitante foram critérios de exclusão. |
| exaustividade semelhante da revascularização entre os doentes, mas diferença significativa no número médio de doentes. de anastomoses distais (maior no grupo on-pump) | |||
| a cirurgia OPCAB foi mais rentável do que a cirurgia na bomba, que teve 14,1% mais custos diretos por paciente. | |||
| SMART study40 | estudo Randomizado comparando OPCAB com a RM com cec entre 200 pacientes | Diminuição da CK-MB e troponina I dos níveis séricos, inferior transfusão de requisitos, e menor tempo de internação pós-operatório (por 1 dia) entre OPCAB pacientes | Pacientes não selecionados para a anatomia coronariana, função ventricular, ou outras co-morbidades, com excepção daqueles em choque cardiogênico ou aqueles que requerem um pré-operatória IABP suporte |
| Não. dos enxertos realizados, a exaustividade da revascularização, e a combinação de mortalidade hospitalar e de 30 dias e taxas de AVC foram semelhantes. | |||
| Abrangeu um amplo espectro de doentes do que o BHACAS 1 ou o Polvo Grupo de Estudo de ensaios | |||
| Drenth et al42 | estudo Randomizado comparando PCI para OPCAB a cirurgia em pacientes com isolados RAPAZ doença (102 pacientes) | Composto de ponto final (incluindo a liberdade da morte, do MI, o CVA, e repita o destino de revascularização) foi de 23,5% no PCI grupo e 9.8% no grupo OPCAB (P=0, 07). | estes resultados preliminares sugerem que o OPCAB pode ser uma intervenção superior em doentes com doença do rapaz isolada. |
| os doentes com OPCAB tinham uma classe de angina significativamente inferior e necessitavam de menos medicação antianginosa. | |||
| Sharony et al43 | Propensão de caso-análise de jogo de OPCAB em pacientes com ateromatosa aorta | mortalidade Hospitalar e a incidência de avc foi significativamente menor entre OPCAB pacientes. | 458 doentes com doença aórtica aterosclerótica identificados pelo TEE intra-operatório de rotina durante a cirurgia isolada de CABG (229 OPCAB e 229 on-pump)) |
| os pacientes com OPCAB tinham maior liberdade de complicações pós-operatórias. | |||
| Al Ruzzeh et al44 | estudo Retrospectivo de examinar a eficácia de OPCAB em 1398, pacientes de alto risco | Em pacientes mais velhos com os pobres LV função e disfunção renal, OPCAB cirurgia foi associado com ↓ perioperatório MI, internação na UTI e mortalidade em 30 dias. | ≥5 |
| os resultados sugerem que a cirurgia do OPCAB pode estar associada a um maior benefício a curto prazo do que a CABG na bomba em doentes de alto risco, mas isto requer uma avaliação prospectiva. | |||
o que é que o futuro nos reserva?
a última década testemunhou um enorme interesse na tecnologia OPCAB com resultados preliminares promissores em diversas populações. Mantêm-se as questões relativas à adequação da revascularização a longo prazo com a OPCAB; no entanto, nos próximos anos, os resultados do acompanhamento tardio serão comunicados para determinar se o OPCAB está associado com a patência de enxerto a longo prazo, uma das considerações mais importantes desta técnica. Entretanto, a tecnologia OPCAB parece ser segura e oferecer resultados iguais, se não Melhores, a curto prazo. Como os cirurgiões cardíacos se tornam mais confortáveis com a técnica, espera-se que até o ano 2005, até 50% da cirurgia de CABG será realizada off-pump.45 cirurgia OPCAB continua tecnicamente mais exigente e tem uma curva de aprendizagem mais íngreme e mais longa. Como o OPCAB se torna mais frequente, os estagiários de cirurgia cardíaca terão a oportunidade de rotineiramente incorporá-lo em seu treinamento de residência. Dispositivos como os conectores anastomóticos coronários sem sutura têm o potencial de transformar este procedimento tecnicamente desafiador em um que é mais facilmente realizado.46
a Sra. G foi submetida a uma cirurgia OPCAB com uma artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior esquerda e enxerto radial esquerdo (da artéria torácica interna esquerda) para a segunda artéria descendente posterior posterior distal e marginal obtusa (Figura 3). O seu curso peri-operatório não foi notável, e teve alta do hospital no dia 4 Após a cirurgia. Usando a tecnologia OPCAB e o enxerto radial T, a revascularização completa foi realizada sem manipulação ou canulação da aorta aterosclerótica.
Figura 3. OPCAB num paciente com extensa calcificação aterosclerótica aórtica e carótida, análoga à nossa apresentação no caso. Neste paciente, a revascularização arterial completa foi realizada usando a tecnologia OPCAB sem manipulação aórtica, canulação ou anastomose proximal. A artéria torácica interna esquerda (LITA) foi anastomosada ao menino, com um enxerto radial livre do LITA anastomosado para ambos os dois ramos descendentes obtusos marginais e posteriores. Um angiograma a mostrar um enxerto radial parece à direita.
Note Added in Proof
During the review process, several clinical trials comparing OPCAB to on-pump CABG were published. Em um estudo aleatorizado, Khan et al47 mostrou que o OPCAB causou menos danos ao miocárdio e foi tão seguro quanto a cirurgia coronária na bomba, mas resultou em menores taxas de patência do enxerto após 3 meses, o que pode influenciar os resultados a longo prazo. Em um estudo randomizado de um único centro ensaio realizado em 300 pacientes que necessitam de cirurgia de revascularização miocárdica, Legare et al48 foram incapazes de demonstrar qualquer vantagem com OPCAB em termos de paciente morbidade avaliados em termos de mortalidade, transfusão perioperatória MI, acidente vascular cerebral, novas fibrilação atrial, infecção da ferida esternal, ou tempo de internação. Conclusões semelhantes foram alcançadas por Gerola et al.49
notas de rodapé
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