Colite ulcerosa

I. O que todos os médicos precisam de saber.Colite ulcerosa, uma doença da superfície mucosa do cólon, quase sempre envolve o recto e pode estender-se proximalmente de forma contínua para envolver todo o cólon. A extensão da doença varia e em casos raros pode envolver o íleo, denominado “ileíte de lavagem traseira”. Casos que envolvem o recto são denominados “proctite ulcerativa”.”

a patogénese não é completamente compreendida, mas acredita-se que a patogénese seja multifactorial, com factores genéticos e ambientais, desregulação imunitária e alteração na barreira do fluxo luminoso gastrointestinal. Ter um membro da família com doença inflamatória intestinal é um fator de risco. Em todo o mundo, colite ulcerativa é a forma mais comum de doença inflamatória intestinal. Pode ser curada por colectomia.Confirmação de diagnóstico: tem a certeza de que o seu doente tem colite ulcerosa?

um ciclo de recidiva e remitência é típico; os episódios de doença activa podem ser seguidos de períodos de remissão. O recto, que está quase sempre envolvido, será uniformemente inflamado. Uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível pode revelar uma mucosa grosseiramente eritematosa que carece de padrão vascular normal. A mucosa pode parecer friável e ter petéquias na aparência.

hemorragia, ulceração contínua e exsudados podem ser observados em doenças mais graves. As amostras de biopsia podem mostrar atrofia da glândula da mucosa, abcessos crípticos e células do cálice que não contêm mucina. Com pancolite, a doença pára na válvula ileocecal, e se a doença envolve o íleo terminal, ele pode ser chamado de ” ileíte de lavagem traseira.”Os infiltrados na camada mucosa consistem em células plasmáticas, granulócitos e linfócitos.

A. história Parte I: reconhecimento de padrões:

o principal sintoma na colite ulcerativa é diarreia sangrenta que pode ser acompanhada por mucosa. O curso da doença é geralmente recidiva e remitente, com períodos de doença activa intercalados com períodos sem sintomas. A inflamação da mucosa geralmente ocorre no recto, se espalha proximamente, e pode envolver o cólon inteiro. Os sintomas de proctite, doença que afeta principalmente o recto, incluem obstipação, sangue fresco do recto, e urgência fecal.

pancolite pode causar diarreia, dor abdominal, febre, tenesmo, perda de peso e fadiga. Podem ocorrer manifestações gastrintestinais extra e podem ser multisistémicas. As lesões cutâneas podem incluir eritema nodoso e pioderma gangrenosum. Podem ser observadas manifestações oculares, tais como uveíte e episclerite. Podem ocorrer sintomas reumatológicos, tais como poliartrite migratória, sacroilite e espondilite anquilosante, envolvendo principalmente articulações grandes. Também pode ocorrer colangite esclerosante primária e tromboembolismo venoso e arterial.

a Gravidade da doença com base no modelo o truelove e Witts:

Leve da doença pode ser caracterizada por menos de quatro sangrenta evacuações por dia, velocidade de hemossedimentação (VHS) inferior a 20 mm/h, normal de proteína c-reativa (PCR), freqüência cardíaca inferior a 90 bpm, hemoglobina superior a 11,5 g/dl, e a temperatura inferior a 37.5 Graus Celsius. As marcas de doença moderada incluem um ESR igual ou inferior a 30 mm/h, hemoglobina igual ou superior a 10,5 g/dL e CRP igual ou inferior a 30 mg/L. Doença grave é caracterizada por seis ou mais sangrenta evacuações por dia, hemoglobina inferior a 10,5 g/dL, freqüência cardíaca maior que 90, ESR maior do que 30 mm/h, e a PCR maiores que 30 mg/L.

B. História Parte 2: Prevalência em:

A incidência de colite ulcerativa é 1-20 por 100.000 pessoas por ano. A prevalência é de 7-246 casos por 100.000 pessoas por ano. Colite ulcerativa tem uma maior incidência em países europeus, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Estados Unidos, ligando-o a um estilo de vida ocidentalizado. A incidência máxima ocorre em três faixas etárias, 20-24, 40-44 e 60-64. Fumar está associado a doenças mais leves.

C. história Parte 3: diagnósticos concorrentes que podem imitar colite ulcerativa.

colite isquémica, colite de radiação, diverticulite, infecção parasitária, diarreia Clostridium difficile, doença do enxerto versus hospedeiro, síndrome de úlcera rectal solitária, e colite induzida por medicação são diagnósticos concorrentes. Medicamentos Culprit que produzem colite que pode imitar colite ulcerativa incluem contraceptivos orais, AINEs, ácido retinóico, ipilimumab, micofenolato e Ouro.

Infecciosas causas de colite—causas bacterianas, tais como Salmonella, Aeromonas, Shigella, Campylobacter, e, especialmente, a E. coli 0157:H7—pode assemelhar-se a colite ulcerosa, que se manifesta por hematochezia, dor abdominal e diarréia, mas o curso deve ser auto-limitada e não episódica na natureza, com colite ulcerativa. Histórico de viagens e surtos de alimentos podem ser pistas históricas que podem apontar para colite infecciosa. Infecções parasitárias podem causar diarréia recorrente após viajar para áreas endêmicas.

colite microscópica, tal como colite linfocítica, irá apresentar diarreia watery e normalmente vai exigir uma biópsia para diagnosticar. Enemas frequentes também podem induzir colite que pode imitar colite ulcerativa.

D. Resultados Do Exame Físico.

pode haver evidência de depleção de volume por diarréia, tais como pressão arterial ortostática e taquicardia. O exame Abdominal será normal para sinais peritoneais, tais como sensibilidade e protecção.

E. Que testes de diagnóstico devem ser realizados?A colonoscopia com biópsia é o padrão-ouro no diagnóstico.

as características da biópsia sugestivas de colite ulcerosa incluem abcessos crípticos, ramificações crípticas, encurtamento e desordem, e atrofia críptica. A plasmacitose Basal pode também ser um indicador de recidiva em doentes com UC aparentemente bem controlado com cicatrização completa das mucosas.

na colite aguda, a colonoscopia deve ser evitada devido ao risco de perfuração intestinal. A sigmoidoscopia pode ser realizada num agravamento agudo, e a biópsia pode ser necessária para excluir a colite CMV em doentes refractários aos esteróides. O teste de anticorpos não faz parte da avaliação de diagnóstico de doentes com suspeita de doença IBD, uma vez que a precisão é incerta, incluindo para o pANCA.

quais os estudos laboratoriais (se existirem) que devem ser ordenados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?Devem ser efectuados

CBC, albumina sérica, taxa de sedimentação eritrocitária e proteína C reactiva, assim como a avaliação das fezes, tais como o exame dos óvulos, parasitas e leucócitos fecais. Fezes de estudos deve-se olhar para C. difficile toxina, a rotina de culturas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia), testes específicos para E. coli O157:H7, Giardia fezes antigen (se viajar a história sugere que juntamente com o teste de amebíase), teste de N. gonorrhoeae, HSV e Treponema pallidum se a história sexual é sugestivo ou tendo grave urgência ou tenesmus.

é importante para excluir infecção como causa de colite, e a sigmoidoscopia, com biópsia pode ser necessária se o paciente não responder aos esteróides em crises agudas, a fim de olhar para CMV colite com immunoperoxidase coloração (especialmente se o paciente é imunocomprometidos).

os doentes com colite ulcerosa e colangite esclerosante primária podem ter um aumento na fosfatase alcalina sérica.

quais estudos de imagem (se houver) devem ser ordenados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?Deve efectuar-se uma radiografia Abdominal

para avaliar o megacolão tóxico. Simples abdominal, radiografia deve ser repetido se houver deterioração clínica para determinar se há dilatação do cólon >5,5 cm ou megacolon tóxico (diâmetro >6 cm ou ceco >9 cm e toxicidade sistêmica). O doente com diâmetro transversal do cólon >5, 5 cm deve receber descompressão com um tubo nasoentérico.

F. testes de diagnóstico “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

a calprotectina Fecal, que pode ser um indicador de inflamação dentro dos intestinos, é não específica. O padrão-ouro do diagnóstico baseia-se em uma história apropriada, juntamente com uma sigmoidoscopia flexível com biópsia. O enema de bário, que é frequentemente normal em doentes com gravidade ligeira da doença, não é frequentemente utilizado no diagnóstico de colite ulcerosa. No fulminante UC, um enema de bário pode levar a um megacolon tóxico.

III. Gestão por omissão.O tratamento farmacológico tem por objectivo reduzir a inflamação e induzir a remissão dos sintomas. Os regimes poupadores de esteróides são geralmente preferidos a longo prazo, a fim de reduzir os efeitos secundários sistémicos.Em primeiro lugar, devem ser utilizados

para a doença ligeira a moderada, aminossalicilatos tópicos (rectais) e orais, tais como sulfasalazina e 5-aminosalicilatos. As formas Oral e rectal (supositórios e enemas), que podem ser utilizados em combinação, podem induzir remissão em cerca de metade dos doentes. A dose de sulfasalazina é geralmente dividida em doses; por exemplo, 1g Pode ser administrado por via oral três a quatro vezes por dia. Proctite ligeira a moderada deve ser tratada topicamente com supositórios de mesalamina (1 grama por dia) ou enemas (2-4 gramas por dia). Se a remissão não for alcançada em duas semanas, podem ser experimentados enemas de 5-aminosalicilato (2-4 gramas por dia) ou enemas de hidrocortisona/budesonida.

Para induzir remissão em um primeiro clarão ou uma flare que exigem esteróides anualmente, o paciente deve ser dada oral de prednisona equivalente a 0,75–1 mg/kg por duas a quatro semanas e afilado. Após uma redução bem sucedida, pode ser utilizada uma terapêutica de manutenção com 5-AAS. Se a remissão não puder ser mantida, o próximo ciclo de esteróides orais deve ser combinado com azatioprina a 2-2, 5 mg/kg ou mercaptopurina a 1-1, 5 mg/kg.

A. Gestão imediata.

no caso de doença grave que requeira hospitalização, pode ser indicado um perfil e tipo de coagulação e um exame se forem necessários produtos derivados do sangue. Colite ulcerosa fulminante requer tratamento inpatiente. Esteróides, tais como metilprednisolona 60mg ou hidrocortisona 400 mg por via intravenosa, são a terapia de primeira linha. Se o doente naïve AZA não responder (febre persistente, diarreia com sangue mais de quatro vezes por dia ou CRP elevado continuado) nos dias 3-7, deve iniciar-se a ciclosporina IV ou infliximab. A ciclosporina é administrada numa dose de 2 mg / kg após exclusão da hipomagnesemia. Os níveis mínimos de ciclosporina devem ser verificados no dia 3. Se houver melhoria clínica, deve iniciar-se o tratamento com AZA a 2-2, 5 mg/kg ou 6-MP a 1-1, 5 mg/kg antes da alta, e a ciclosporina oral deve ser continuada durante pelo menos três meses como terapêutica de ligação. Se não for alcançada qualquer melhoria dentro de 5-7 dias, infliximab pode ser tentado, ou a colectomia deve ser considerada. Se houver melhoria clínica, o infliximab deve ser continuado com 5 mg / kg de 8 em 8 semanas.

B. dicas para a gestão do exame físico.O Exame Rectal é importante para notar a presença de sangue no cofre rectal. Tal como acima descrito, as manifestações dermatológicas, oculares e Reumatológicas, que podem ser facilmente identificadas com uma inspecção visual dos olhos e da pele, podem estar associadas a colite ulcerativa.

a artrite é a manifestação intestinal extra mais comum e é tanto uma artrite periférica não destrutiva, que envolve principalmente articulações grandes e espondilite anquilosante. O envolvimento ocular inclui uveíte, episclerite, esclerite, irite ou conjuntivite com apresentação que vai desde assintomática a ardor, comichão ou vermelhidão dos olhos. O envolvimento da pele inclui eritema nodoso e pioderma gangrenoso. Os doentes também apresentam um risco aumentado de tromboembolismo venoso e arterial.

C. Testes laboratoriais para monitorizar a resposta e os ajustes no controlo.

Monitorize o número de movimentos intestinais sangrentos, hemoglobina e hematócrito.

D. gestão a longo prazo.

colite ulcerativa dependente de esteróides ocorre se um doente recidiva no prazo de doze semanas após a descontinuação dos corticosteróides ou se os corticosteróides não puderem ser diminuídos no prazo de dezasseis semanas. A conformidade com a terapêutica com 5-AAS deve ser avaliada em doentes considerados refractários aos esteróides. O tratamento cirúrgico pode ser considerado quando o doente falhou a terapêutica médica ou não pode tolerar a terapêutica médica, ou na presença de megacólon tóxico, hemorragia grave, displasia de alto grau ou multifocal, cancro colorectal ou crescimento atrofiado em crianças.Os antibióticos não desempenham qualquer papel no tratamento da colite ulcerosa. Os médicos devem evitar a utilização de corticosteróides a longo prazo para prevenir efeitos secundários sistémicos. As armadilhas comuns incluem a dosagem subóptima de medicamentos, especificamente imunossupressores, ou a mudança para agentes biológicos prematuramente. Outra armadilha comum é o uso a longo prazo de glucocorticóides, que representam efeitos colaterais sistêmicos significativos.

IV. tratamento com co-morbilidades

A. insuficiência Renal.

a dose de mercaptopurina deve ser ajustada para a depuração da creatinina inferior a 50 e deve ser administrada de 48 em 48 horas. Não é necessário nenhum suplemento em HD ou PD.

Azatioprina requer também um ajuste da dose para a insuficiência renal. Para a ClCr de 10-50, a dose deve ser diminuída em 25%; para a ClCr inferior a 10, recomenda-se uma redução da dose de 50%. Com hemodiálise, deve ser prescrito um suplemento de 0, 25 mg/kg. Pode ocorrer nefrotoxicidade com a utilização de sulfasalazina.B. Insuficiência Hepática.

mercaptopurina pode estar associada a icterícia, hepatotoxicidade, encefalopatia hepática, ascite e pancreatite. A azatioprina também tem sido associada a hepatotoxicidade, pancreatite e doença veno-oclusiva hepática.

C. Insuficiência cardíaca sistólica e diastólica

se os produtos sanguíneos estiverem a ser transfundidos, a consideração da administração de um diurético de ansa pode ser útil para evitar sobrecarga de volume e exacerbação dos sintomas de insuficiência cardíaca.

D. doença arterial coronária ou doença Vascular periférica

se os doentes tiverem anemia grave e história de doença arterial coronária, os parâmetros de transfusão podem ser mais elevados (ou seja, hemoglobina/hematócrito de 10 mg/dL e 30 mg/dL, respectivamente).

E. Diabetes ou outras questões endócrinas

nenhuma alteração na gestão padrão.

F. A malignidade

Azatioprina contém um alerta de caixa negra para o risco de malignidade devido à imunossupressão crónica, que inclui linfoma pós-transplante e linfoma hepatoesplénico de células T quando usado no tratamento da doença inflamatória intestinal. O tratamento com Infliximab acarreta um risco aumentado de linfoma e outras doenças malignas. Foram notificados casos de linfomas hepatoesplénicos fatais de células T com infliximab em associação com azatioprina ou 6-mercaptopurina.

os doentes com UC têm um risco aumentado de cancro colorectal, sendo os dois factores de risco mais importantes a extensão da colite e a duração da doença. O risco de cancro colorectal é mais elevado em doentes com pancolite, e o risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas.As estenoses na UC devem ser consideradas malignas até prova em contrário pela avaliação endoscópica com biópsia.

G. imunossupressão (VIH, esteróides crónicos, etc.)

Azatioprina actua como agente imunossupressor e pode aumentar o risco de infecção. O Infliximab contém um alerta de caixa negra para o risco de infecção grave, incluindo um risco de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, infecções fúngicas invasivas e outras infecções oportunistas. Os doentes devem ser cuidadosamente examinados quanto aos factores de risco para a tuberculose e à evidência de infecção latente por tuberculose.H. A doença pulmonar primária (DPOC, asma, dpi)

A sulfasalazina pode estar associada a doença pulmonar intersticial e a pneumonite de hipersensibilidade.

I. Problemas gastrointestinais ou nutricionais

sulfasalazina pode causar anorexia, náuseas/vómitos, dispepsia e pancreatite.

J. questões hematológicas ou de coagulação

mercaptopurina pode causar mielossupressão, manifestada como anemia, leucopenia ou trombocitopenia. A azatioprina pode também causar mielossupressão, com efeitos secundários de anemia, trombocitopenia ou leucopenia. A sulfasalazina pode estar associada a reacções adversas da anemia hemolítica, discrasias sanguíneas, agranulocitose e anemia aplástica.

a Anemia pode ser secundária à perda de sangue, anemia de doença crônica, ou anemia hemolítica auto-imune.

K. demência ou doença psiquiátrica / tratamento

nenhuma alteração no tratamento padrão.

V. transições de cuidados

A. considerações de saída durante a hospitalização.

siga o hemograma completo.

B. duração prevista da estadia.

a duração da estadia deve ser de cerca de uma semana.

C. Quando É Que o doente está pronto para alta?

a preparação para a descarga deve ser avaliada quando os movimentos intestinais sangrentos tiverem desaparecido e o doente estiver com febre e já não necessitar de transfusão de produtos sanguíneos. O doente deve estar a tolerar pelo menos uma dieta branda no momento da libertação.

D. arranjos para acompanhamento clínico

os doentes podem ser aconselhados a seguir um gastroenterologista. Os doentes com colite ulcerosa nos quais não foi realizada a colectomia total necessitarão de rastreio de vigilância para detecção de neoplasia maligna do cólon.

quando deve ser organizado o acompanhamento clínico e com quem?

o doente deve acompanhar um gastroenterologista duas semanas após a alta do hospital, mas mais cedo se os sintomas de diarreia, febre ou dor abdominal voltarem.

que testes devem ser realizados antes da alta para permitir a primeira visita da melhor clínica?

nenhuma.

que testes devem ser encomendados como ambulatório antes ou no dia da visita clínica?

nenhuma.

E. Considerações De Colocação.

nenhuma.

F. prognóstico e aconselhamento do doente.

o prognóstico na colite ulcerosa é bom durante a primeira década, e apenas poucos necessitarão de colectomia. A remissão é muitas vezes alcançada.

VI. medidas de segurança e qualidade dos doentes

A. padrões e documentação do indicador principal.

nenhuma.B. profilaxia adequada e outras medidas de prevenção da readmissão.Num agravamento agudo da colite ulcerosa, em que possam existir movimentos intestinais sangrentos, abster-se-á de administrar profilaxia farmacológica da TVP até que os sintomas se estabilizem.

VII. quais são as provas?

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