klinické: Neuropsychiatrie
Alzheimerova choroba a další demence jsou hlavní a rostoucí globální zdravotní výzvou. V roce 2010 bylo 35,6 milionu osob žijících s demencí a jejich počet se očekává, že každých 20 let zdvojnásobit a dosáhnout přibližně 115.4 milionů 2050.1
Behaviorální a psychologické příznaky demence (BPSD) se používá k popisu skupiny různých non-kognitivní symptomy a chování, které jsou často vidět u jedinců s demencí. BPSD postihuje přibližně 90% jedinců, v určitém okamžiku v průběhu nemoci, s větší výskyt zaznamenán mezi jedinci obdrží kvalifikované péče.2
časté BPSD zahrnují apatii, úzkost, depresi, agitovanost, psychózu, poruchy spánku, dysforii, aberantní motorickou aktivitu, halucinace a bludy. Objevují se důkazy, že specifické vzorce symptomů lze identifikovat u různých typů demencí. Jedna nedávná studie zjistila, že halucinace, abnormální chování motoru, a úzkost byly významně častější u Alzheimerovy choroby (AD) a smíšené demence (MD) ve srovnání s vaskulární demencí (VD).3 halucinace a bludy byly významně závažnější u AD a MD . Disinhibice byla významně častější a závažnější a agitovanost byla významně závažnější u pacientů s VD.
BPSD je spojena s rychlejším kognitivním poklesem, větším funkčním poškozením, sníženou kvalitou života pacientů a jejich pečovatelů. BPSD je také rizikovým faktorem pro dřívější institucionalizaci u jedinců s demencí. BPSD navíc zvyšuje celkové náklady na péči o jedince s demencí.
předpokládá se, že toto spektrum příznaků se vyskytuje v důsledku komplexní interakce mezi biologickými, psychologickými, sociálními a environmentálními faktory. Mezi tyto faktory patří strukturální, funkční a neurochemické změny v mozku, základní zdravotní nebo psychiatrické poruchy, existující osobnostní rysy, pečovatel, úzkost/deprese, zavádějící nebo nedostatečné podněty z prostředí.
hodnocení
pokud je jedinec hodnocen na BPSD, je životně důležité shromažďovat informace od pečovatelů těchto jedinců. Kolaterální informace poskytnou vhled do typu a trvání příznaků, přitěžujících a zmírňujících faktorů, prognostických faktorů a historie intervencí, které byly prospěšné při řízení BPSD. Základní zdravotní a psychiatrických onemocnění by měly být vyhodnoceny a řádně spravovány, jak to může být urychlovat a/nebo zhoršení BPSD. Důkladná kontrola léků pomůže eliminovat účinek léků, které mohou způsobit a/nebo zhoršit BPSD. To platí i pro všechny nedovolené látky.
hodnocení BPSD zahrnuje použití standardizované a validované stupnice hodnocení jako Neuropsychiatrie Inventory (NPI) nebo Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVE-AD). Tyto standardizované nástroje mohou pomoci při kvalifikaci a kvantifikaci BPSD. Mohou také pomoci při sledování progrese BPSD a účinnosti intervencí.
Řízení
Jak nefarmakologická a farmakologická strategie řízení bylo zjištěno, že být prospěšné u jedinců s BPSD. Mezi nefarmakologickými strategiemi se zdá, že muzikoterapie a techniky řízení chování jsou účinné pro snížení BPSD.4 Těchto zásahů bylo prokázáno, že snižuje četnost a závažnost BPSD a také snížit zátěž pečovatele s účinností velikostí podobné těm, spojené s farmakoterapií.5
být úspěšný nefarmakologická intervence musí být individuální a dodávány v péči jak v péči o životní prostředí.6 nefarmakologické intervence, které se zaměřují jak na pacienta, tak na poskytovatele, zlepšují životy obou partnerů v dyad.
nefarmakologické strategie řízení se často používají před nebo ve spojení s farmakoterapií. To se provádí za účelem minimalizace expozice jedinců s bpsd farmakoterapeutickým látkám vzhledem k jejich významnému profilu nežádoucích účinků.
ačkoli neexistují žádné třídy léků schválené FDA pro správu BPSD, mnoho léků bylo testováno.7 běžných tříd léků, které byly použity při léčbě BPSD, zahrnují antidepresiva, antipsychotika ,antikonvulziva a inhibitory cholinesterázy.
Poznatky z meta-analýza ukazuje, že pouze dva léky, které statisticky významně vyšší míru odezvy než placebo v řízení BPSD: dextromethorfan/chinidin a risperidon (OR =1.88).8 bylo také zjištěno, že dextrometorfan/chinidin a risperidon jsou lepší než haloperidol a kvetiapin. Haloperidol neprokázal vyšší účinnost než placebo (OR = 0,86) a byl méně účinný ve srovnání s téměř všemi léky v síti. Nebylo zjištěno, že by žádný jednotlivý SSRI měl významně vyšší účinnost než placebo. Tam byly non-významné rozdíly v zacházení přijatelnosti pro téměř všechny léky, když ve srovnání s placebem, s výjimkou oxkarbazepin (NEBO = 3.73). Oxkarbazepin měl také nižší přijatelnost ve srovnání s donepezilem a haloperidolem.
Data z druhé meta-analýzy ukazují, že ve srovnání s placebem, aripiprazol, kvetiapinu, a risperidonu byly spojeny se zlepšením příznaků na různých standardizovaných stupnic (Tabulka).9 rozdíly mezi atypickými antipsychotiky však nebyly významné z hlediska účinnosti, úmrtí nebo cerebrovaskulárních příhod. Ve srovnání s placebem byly risperidon (OR = 3,85) a olanzapin (OR = 4,28) spojeny se zvýšeným rizikem cerebrovaskulárních příhod.
multidisciplinární tým z Kanady vytvořil algoritmus založený na důkazech pro správu BPSD.10 Po základní hodnocení a při vysazení potenciálně zhoršuje léky doporučují sekvenční studiích používajících risperidon, aripiprazol nebo kvetiapinu, karbamazepin, citalopram, gabapentin, a prazosin, pokud farmakoterapie je indikována.
nedávný konsensus odborné komise doporučil postupný přístup k řízení BPSD.11 doporučením panelu je, aby řízení začalo identifikací základních příčin BPSD. To by mělo být doplněno provádění nefarmakologická strategie řízení včetně pečovatele, vzdělávání, životního prostředí, úpravy, person-centered care, a míru aktivity. Pokud jsou vyžadovány farmakologické intervence, mělo by být použití citalopramu a analgezie upřednostněno před jinými třídami léků, zejména antipsychotiky. Pro léčbu psychózy by mohl být risperidon použit po vyhodnocení a léčbě základních příčin psychózy.
kromě toho vznikající údaje naznačují účinnost kanabinoidní a elektrokonvulzivní terapie (ECT) pro léčbu BPSD.12,13 další studované léčby zahrnují pimavanserin, lithium, gabapentin, mirtazapin, escitalopram, karbamazepin a methylfenidát.14
závěr
BPSD je spojena s horšími výsledky u pacientů s demencí. Řízení pacientů není standardizován, ale protokoly obecně zahrnují léčbu základních příznaků následuje použití nefarmakologická techniky řízení a na základě důkazů farmakoterapie pro žáruvzdorné BPSD. Při použití antipsychotik se doporučuje opatrnost vzhledem k jejich významnému profilu nežádoucích účinků. Výsledky léčby u jedinců s BPSD lze zlepšit pomocí analýzy rizik a přínosů a postupného přístupu k řízení.
zveřejnění:
Dr Tampi je Předseda, psychiatrické Oddělení & Behaviorálních Věd, Cleveland Clinic Akron Obecné, Akron, OH, a Šéf Oddílu z Geriatrické Psychiatrie, a Profesor Medicíny, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, Ms Tampi je Výkonný Viceprezident, Diamond Zdravotní péče, Richmond, VA. Autoři nehlásí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.
1. Prince M, Bryce R, Albanese E, et al. Globální prevalence demence: systematický přehled a metaanalýza. Alzheimers Dement. 2013;9:63-75.
2. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Řízení behaviorálních a psychologických symptomů u lidí s Alzheimerovou chorobou: mezinárodní Delphi konsensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
3. Majer R, Simon V, Csiba L, et al. Behaviorální a psychologické příznaky u neurokognitivních poruch: specifické vzorce u subtypů demence. Otevřená Med (Války). 2019;14:307-316.
4. Abraha I, Rimland JM, Trotta FM a kol. Systematický přehled systematických přehledů nefarmakologických intervencí k léčbě poruch chování u starších pacientů s demencí. BMJ otevřeno. 2017; 7: e012759.
5. Brodaty H, Arasaratnam C. metaanalýza nefarmakologických intervencí pro neuropsychiatrické příznaky demence. Jsem Psychiatrie. 2012;169:946-53.
6. Caspar S, Davis ED, Douziech a, Scott DR. nefarmakologické řízení behaviorálních a psychologických příznaků demence: Co funguje, za jakých okolností a proč? Inovace. 2018; 2: igy001.
7. Wang F, Feng TY, Yang S, et al. Léková terapie pro behaviorální a psychologické příznaky demence. Curr Neuropharmacol. 2016;14:307-313.
8. Kongpakwattana K, Sawangjit R, Tawankanjanachot I, et al. Farmakologická léčba pro zmírnění agitace u demence: systematický přehled a metaanalýza sítě. Br J Clinton. 2018;84:1445-1456.
9. Yunusa I, Alsumali A, Garba AE et al. Hodnocení hlášené srovnávací účinnosti a bezpečnosti atypických antipsychotik při léčbě behaviorálních a psychologických příznaků demence: síťová metaanalýza. JAMA Netw otevřít. 2019; 2: e190828.
10. Davies SJ, Burhan AM, Kim D, et al. Sekvenční algoritmus léčby drog pro agitovanost a agresi u Alzheimerovy a smíšené demence. J. Psychofarmakol. 2018;32:509-523.
11. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Řízení behaviorálních a psychologických symptomů u lidí s Alzheimerovou chorobou: mezinárodní Delphi konsensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
12. Tampi RR, Young JJ, Tampi DJ. Kanabinoidy pro léčbu behaviorálních a psychologických příznaků demence. Neurodegener Dis Manag. 2018;8:211-213.
13. Tampi RR, Tampi DJ, Young J, et al. Místo pro elektrokonvulzivní terapii při léčbě behaviorálních a psychologických příznaků demence. Neurodegener Dis Manag. Listopadu 2019; Epub před tiskem.
14. Cummings J, Ritter A, Rothenberg k. pokroky v léčbě neuropsychiatrických syndromů u neurodegenerativních onemocnění. Curr Psychiatry Rep. 2019; 21: 79.
15. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. Americká psychiatrická asociace praktická směrnice o použití antipsychotik k léčbě agitace nebo psychózy u pacientů s demencí. Jsem Psychiatrie. 2016;173:543-546.
