Žilní Stentu: Očekávání a Rezervace

Seshadri Raju, MD, FACS
RANE Centrum pro Žilní a
Lymfatických Onemocnění v St. Dominic ‚ s Hospital
Jackson, Mississippi
Dr. Raju má uvedeno, že je držitelem akcií v Veniti

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
Ředitel Oddělení Klinických
Studiích Vaskulární a Intervenční
Specialisté z Orange County, St. Joseph
Srdce & Vaskulární Centrum
Orange, Kalifornie
Dr. Razavi prozradil, že je v poradní radě a je konzultantem společnosti Abbott cévní, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis, a Veniti.

Brooke Spencer, MD, FSIR
Lékařský Ředitel RIA Endovaskulární
Greenwood Village, Colorado
Dr. Spencer prozradil, že je členem poradního sboru pro a je konzultant covidien, aelia.

David M. Williams, MD
Profesor Radiologie a Vnitřní Lékařství
University of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams odhalil, že je ve vědeckém poradním výboru pro Boston Scientific Corporation a konzultantem Cook Medical na studii vivo pro žilní stentování, který brzy začne zapisovat pacienty.

kdy a proč umístíte žilní stent?

Dr. Razavi: Stenty mohou být nezbytná při venouspatency není dostatečně dosaženo s angioplastika sama,případně od symptomatické žilní obstrukce kvůli tochronic trombózy a/nebo některé žilní komprese poruchy.Typický scénář by být u pacienta s hlubokou veinthrombosis (DVT), který je objevil, aby underlyingobstruction centrální žíly po sraženina se odstraní.Další běžné indikace pro žilní stentování v naší praxizahrnují rekanalizaci chronicky uzavřených centralveinů nebo výtokových žilních obstrukcí u pacientů se symptomatickýmreflux. Rád zdůrazňuji „centrální žíly“, protoževenózní stentování periferních žil pomocí dnešních dostupných zařízení nebylo zvláště účinné. Jedná se zejména o lokality periferní hrudní apertury (subclavianor axilární žíly) v horních končetin a kaudální na recidivy v oblasti křižovatce v dolních končetinách.

Dr. Williams: umístím žilní stent do nastavení chronické DVT a rekanalizace, kdykoli je post-angioplastylumen ≤ 50% očekávaného průměru dotyčného přípravku. V nastavení reziduální zúžení afterthrombolysis pro akutní a subakutní žilní trombózy,žilní stentu vždy, když je compressivelesion, jako vztahující se k levé společné kyčelní žíly andright společné kyčelní tepny; vlevo inominátní žíly a innominateartery, nebo vždy, když je ≥ 50% zbytkové thrombusresistant k trombolytické léčbě. V těchto nastaveních používám stent, protože věřím, že dlouhodobá průchodnost vyžaduje dobrý přítok a dobrý odtok ošetřenou žilou. Určuji význam zbytkového zúženípomocí kombinace intravaskulárního ultrazvuku a kontrastních injekcí.

Dr. Spencer: Žilní stenty jsou umístěny v inferiorvena žíly (IVC), společné ilické, kyčelní a společné femorální žíly, chronické žilní obstrukce a/nebo May-Thurner syndrom. May-Thurner syndrom není pouze tlakové jev, ve kterém rightcommon kyčelní tepny kříže na horní části levého commoniliac žíly, ale tam je také hyalinní jizev v lumen žíly sám. Tento vztah vysvětluje pročangioplastika sama o sobě není účinná, zejména v běžné žíle.

Dr. Raju: většina žilního stentu v mé praxi byla omezena na centrální žíly v břiše, které se nacházejí v dolních končetinách. Zásadní rozdíl mezi arteriálníma chronické žilní onemocnění spočívá v tom, že posledně jmenované představuje ohrožení končetiny nebo života. Z tohoto důvodu intervencenení indikován, a to ani u těžkých lézí, ledaže existujíjsou deaktivující příznaky, které nereagují na konzervativníléčbu.

jaké jsou vaše aktuální možnosti zařízení? Jaké jsou jejich schopnosti a omezení?

Dr. Razavi: naše možnosti jsou v současné době poněkud omezenypři jednání s pacienty, kteří mají hluboké žilní patologie.Konfigurace a velikosti stentu jsou suboptimální, rekanalizacenástroje nejsou určeny pro chronické žilní okluze, účinné trombektomické katétry neexistují a samozřejmě antirefluxní zařízení dosud selhala.

to neznamená, že se v současné době nemůžeme vypořádatvětšina žilních patologií. U pacientů s akutní DVT jsou treatedwith trombolýza nebo lytické-podporovaných zařízení, a venousobstructions jsou takových s tím, co předpokládáme, že k besuboptimal stenty. Vývoj nové generace stentů je důležitým krokem správným směrem.

Dr. Raju: žilní stentování se provádí ke sníženíperiferální žilní hypertenze, která je základempříznaky. Stent musí dekomprimovat zablokovanévein snižuje přetížení v tkáních. Pouhé zřízení celé léze nestačí. Z tohoto důvodu musí žilní stenty přiblížit velikost v normálníanatomie. To obecně znamená stent o průměru 16 mmpro běžnou iliakální žílu a ještě větší pro IVC.Pouze jedna z stent, Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), je k dispozici v suchlarge velikostí a viděl převládající použití v venousapplications. Další možnosti jsou ve hře.

Dr. Spencer: Možnosti pro žilní stentu patří šikmý a nitinol stenty, stejně jako kryté stentgrafty.Volba z nerezové oceli je Wallstent, který nabízí pevnost a flexibilitu. Nevýhodou Wallstentis, že to je nejslabší na konci, což je místo, kde budete potřebovat nejvíce síly s May-Thurner syndrom, a foreshorteningmakes přesné umístění obtížné. Výhodou je, že je možné jej získat až do určitého bodu před dokončenímzaměstnání. O obavě, aby volně plovoucí část astentu v IVC byla ještě slabší, se často nemluví.Ukotvení je zásadní pro stent, jak udržet sílu; proto používám jen Wallstent pro větší velikosti v IVC ane u pacientů s May-Thurner syndrom.

Nitinol stent možnosti zahrnují INTELIGENTNÍ (CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical,Bloomington, IN), Chráněnec (covidien, aelia, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc., Webster, TX), andEpic stenty (Boston Scientific Corporation). Výhodou je, že umožňují přesné umístění. Protégéstent je podle mého názoru nejlepší pro přesné umístění, protože stent je 95% nasazen před uvolněním základny s kulatými kuličkovými nohami. Jedná se o mírně slabší stent,ale věřím, že přesné umístění je důležitější. I retreatmnoho pacientů, jejichž stenty nebyly umístěny farenough proximálně do okraje IVC, takže to je mypreferovaný stent. Supera je pružná a velmi silná, ale občas se výrazně prodlužuje, takže přesné umístění je obtížné. Na konci není žádná slabost-skvělá pro křížení slabin—ale je k dispozici pouze do vnitřního průměru 8 mm, který funguje skvěle ve větších stentech, které jsou stlačeny/neotevřeny (např.

pro zakryté štěpy stentu je zařízení Viabahn (Gore &Associates, Flagstaff, AZ) dobré pro prasklé cévy-avery vzácný jev. Pro obsažené úniku, pořád léčit withuncovered stenty, protože nízký tlak systému (žilní)má tendenci k thrombose jakmile antikoagulační má beenstopped. U pacienta s invazivním karcinomem a velmi těsnýúzké, kde existuje obava z eroze nádoru, funguje dobře expandovatelný stentový štěp (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH).

Dr. Williamsová: Tam jsou četné nitinol stenty jsou 14-mm nebo menší a nerezové steelWallstent, která sahá až do průměrů exceeding20 mm. V IVC, raději stent, který je ≥ 18 mm indiameter. Ve společné kyčelní žíly, raději stent, který 14 nebo 16 mm v průměru, a v kyčelní andcommon stehenní žíly, raději stent, který je 14 mm indiameter. Pokud se budu muset rozšířit do hluboké femorální nebo femorální žíly, použil bych 12 mm stent. Nitinolstenty se technicky snadněji vkládají, protože neexistuježádné významné zkrácení během nasazení. Většina stentů je hodnocena pevností obruče, zatímco při nastavení vnější komprese může být vhodnější použít odolnost proti kompresi podobné svěráku. Občas jsem viděl nitinolové stenty zploštělé pravou společnou tepnou v may-Thurnerově anatomii.

jaké jsou ideální vlastnosti žilystát? Pokud byste měli seznam přání pro vývoj stentu, co by to zahrnovalo?

Dr. Williamsová: Ideální žilní stent by nasadit withoutforeshortening, být schopen přechodu z fulldiameter do dvou třetin průměru na vzdálenost z2 nebo 3 mm bez ubírá na obou koncích, mají vysokou resistanceagainst komprese, stejně jako vysokou sílu obruč,PAN-kompatibilní, odolné proti tvorbě trombu andplatelet dodržování. V ideálním případě by to přišlo v průměruv rozmezí od 10 do 22 mm a délky v rozmezí OD4 do 10 cm. Měl by tolerovat zakřivení poloměru 2 cmbez výčnělku kovových součástí buněčné struktury, dosáhnout a udržet svůj cílový průměr balloonangioplastikou a (pokud zde sníme) být levný.Pokud by se biologicky rozložitelný stent mohl rozpadnoutvrácení žilní komprese, byl by to bonus.

Dr. Raju: iliakální žíly sledují komplexní křivku vpánev. Zatímco difuzní stenózy je přítomen v postthromboticdisease, fokální stenózy dochází také na anatomické „dusit“body způsobena arteriální nebo jiné tlakové elementsat na iliocaval křižovatce, kyčelní rozdvojka, a (méně často)za tříselného vazu. Z nějakého důvodu je trombusroztok je v těchto místech špatný. To jsou také místanetrombotických stenóz, a to nejen v důsledku komprese, ale z nástěnné fibrózy a luminálních pásů z traumaopetivních arteriálních pulsací. Ideální stent musí být nepřiměřeně dlouhý a pružný, přesto poskytuje dostatečnou radiální sílu, aby odolal protichůdným silám v bodech sytiče.Iliokavální křižovatka je zvláště kritická. Přetrvávánínebo opakování příznaků je pravděpodobné, pokud tato léze nenídostatečně prochází. Křížení tříselného vazu je takéale zdá se, že stěna je bez zlomenina eroze, které jsou častější v arteriálním systému.

Dr. Spencer: ideální stent by byl flexibilní s mírnou radiální silou, bez zkrácení a umožňoval velmi přesné a přesné umístění.

Dr. Razavi: Některé žádoucí vlastnosti jsou společné toall stenty, ne jen žilní zařízení, a zahrnují precisedeployment, dobrá viditelnost a flexibilitu, jak lowprofiledelivery katétru a nasazení stentu. Některé atributy jsou však vhodnější pro žilní aplikace, jako jsou větší průměry (≥14 mm) a odpovídající úrovně odolnosti vůči tlaku a tlaku.

i když z hlediska „vhodné radiální síly“ vůbec nevíme, jaká by měla být optimální radiální síla ve žilách. Víme, že většina 10 – 14 mm nitinolstents v současné době k dispozici ve Spojených Státech není havehigh dost radiální síly a rozdrtit odpor, aby se vypořádat s žilní komprese syndromy, ani k udržení průchodnosti v fibrózní chronicky uzavřené žíly. Na druhé straně žíly mají tenké stěny bez svalové vrstvy přítomné vtepny. To znamená, že existuje teoretická možnostz eroze vzpěr stentu stěnou cévy, zejménapokud je konec tuhého stentu s vysokou radiální silou umístěn v ohybu.

chtěl bych také vidět fenestrované nebo zkosené stenty pro body žilního soutoku, kde pouze jedna stranapotřebuje stent.

jakým způsobem by mohly některé žádoucí vlastnosti stentu ovlivnit jiné, jako je flexibilita versusradiální síla?

Dr. Spencer: získat radiální silou a udržovat pružnost,můžete se vzdát schopnost přesně umístit stent, který,podle mého názoru, je hlavní důvod, proč někteří takových patientsrethrombose. Myslím, že zaměření na větší a větší sílu není klíčovým problémem. Technika je klíčovým problémem.

Dr. Razavi: S pokroky v technologii a designu, flexibilita versus radiální síla je falešný kompromis. Například stent Supera Veritas je pravděpodobně jedním z nejflexibilnějších na současném trhu a má také nejvyšší radiální sílu. Kompromisem je přesnost umístění.

myslím, že lékaři, jako koncovým uživatelům zdravotnických prostředků, – pacientů, jako příjemce prostředků, by měly challengeour inženýr partnery nemyslím, že kompromisy, ale ratherstrive dosáhnout všechny požadované vlastnosti v onedevice. Jako uznávaný inženýr a podnikatel jednouřekl mi: „všechny inženýrské problémy jsou podle definice řešitelné.Musíte jen najít správného inženýra, který to udělá.“

Dr. Raju: umístění poddimenzovaného stentu do iliaksis je většinou nenahraditelnou situací. Symptomy přetrvávají nebo, horší, stent se uzavírá.Doufejme, že vyhrazený stent iliakální žíly s optimální velikostípomůže snížit tento příliš běžný problém.

Dr. Williams: v klinické praxi jsem nezjistil, že by rozdíl mezi pružností a radiální silou byl významný.

jak se mohou parametry klinické studie lišitod arteriálních stentů? Co by bylo nejvícekritické koncové body?

Dr. Spencer: parametry studie by se měly zabývat kvalitouživot, otoky, změny žilní stázy a ulcerace (např.). Důležitá je také primární a sekundární průchodnost a úleva nebo zlepšení hlubokého refluxu. Jedna velká mylná představaje, že hluboký žilní reflux hraje hlavní roli v příznacích žilního onemocnění. Žilní obstrukce apovrchový žilní reflux jsou ve skutečnosti klíčovými viníky vsymptomatologie.

Dr. Williams: stent, který by mohl být přinesen do jeho targetdiameter prostou balónková angioplastika by ušetřit 1 or2 hodin řízení času. Stent odolný vůči destičkové adherenci a tvorbě trombů by zlepšil krátkodobou a dlouhodobou průchodnost.

nitinol stent je PAN-kompatibilní a méně kontrastní činidlo,které je důležité pro MR a CT hodnocení thepelvis později v životě, vzhledem k tomu, že u pacientů s kyčelní veincompression mají tendenci být mladý, nebo ve středním věku.

Dr. Razavi: Je důležité, aby všichni, kteří se podílejíupstream procesy, jako je návrh, vývoj, testování a regulační cykly, pochopit, že žílya tepny mají významné rozdíly. Žíly jsou vícnež jen potrubí. Jsou to fyziologické orgány, které majíhumorální, kapacitní, antirefluxní a vodivé funkce.

pokud jde o cílové parametry studie, musíme zkoumat důvody, které provádíme každý krok během žilních intervencí.Problém narazíme v případě venousstenting je, že stenty jsou pouze jeden krok v complextherapeutic plán, který se často skládá z řízení sraženina,prevenci nebo léčbu žilní reflux, zavedení dobré příliv a odliv, a prevenci diseaserecurrence. Proto jsou klinické cíle terapiezávisí na mnoha faktorech, nejen na stentech. Úlohou stentů v tomto komplikovaném algoritmu je udržovat žilní průchodnost.

jsem potěšen tím, že nedávné úsilí na straně ofindustry pochopit žilní prostoru lepší (especiallythe hluboký systém), ale jsem poněkud concernedthat regulačních agentur nemusí zcela appreciatethat dosažení klinického úspěchu v této aréně je oftendependent na funkci sérii kroků, ne jen jeden.

jaký druh charakteristik pacienta nebo případumůže významně ovlivnit dlouhodobý výkon stentu?Jak se projevují selhání?

Dr. Williamsová: U pacientů s protrombotickými syndromy je osobní závazek dodržovat antikoagulacije důležitý pro dlouhodobý výkon stentu.Osobně si myslím, že antikoagulace v perioperačním a okamžitém pooperačním období je také zásadnístentní průchodnost. Říkám našim radiologickým kolegům, že v biologii žilního stentu je tok trumf. Warfarin nezachrání stent se špatným přílivem, s důrazem na nutnost zajistit dobrý přítok a dobrý odtok během kanalizačního postupu. Selhání stentu se obvykle projevuje jako opakování dominantních symptomů, s nimiž se pacient prezentoval na prvním místě. Zdůrazňuji pacientovi, že udržování otevřeného stentu je snazší než znovuotevření uzavřeného stentu.

Dr. Raju: stenty iliakální žíly mají vynikající dlouhodobou průchodnost. U netrombotických onemocnění byly uzavřeny pouze tři stentymezi více než 1000, které byly sledovány až 10 let(Kumulativní) – úžasná statistika. Na kumulativní bázi se asi 10% stentů umístěných v posttrombotických končetinách v průběhu času uzavře; většina z nich je v chronické celkové rekanalizaci okluze. Akutní okluze je jen zřídka tichá-většinou pacient ví, že se z náhlého zhoršení klinického stavu končetiny něco stalo.

Dr. Razavi: funkce stentů je udržet cévupatent, takže si myslím, že tato diskuse by se měla točit kolemoptimalizace průchodnosti stentu. Většina poruch stentu se vyskytuje brzy v žilním systému. To naznačuje atrombotickou etiologii. Existují jak pacienti, tak operátorfaktory, které mohou ovlivnit trombózu stentu. Důležitémezi nimi je správné použití stentů (umístění avelikost), vytvoření dobrého přítoku a odtoku a optimálnípřechod z postprocedurálních terapií na bázi heparinu na perorální antikoagulancia. Selhání stentu může být akutníasymptomatické, ale předurčují pacienta k recidivěvenotromboembolické onemocnění, bolest, edém nebo jinéprojevy akutního i chronického žilního onemocnění.

Dr. Spencer: Z hlediska pacienta, faktory thatlead k selhání (už jsme diskutovali, že technika je největší problém) patří hyperkoagulačního státy withpoorly podařilo antikoagulace. Lupus antikoagulantsnaží se být jedním z nejhorších. Pacienti s DVT, kteřínebyly schopny být antikoagulovány (obavy z krvácení, intrakraniální chirurgie, trauma atd.) mají tendenci mít víceproblémy v infrainguinálních žilách. Proto, inflowproblems a špatné přistávací plochy pro stenty, aby tyto náročné získat trvalé výsledky. Také pacienti s významným povrchovým žilním onemocněním musí mítje určeno k udržení toku v hlubokém systému antegrády.

jaký je váš následný protokol pro stentedpatients? Liší se od těch, kteří nepřijímají stenty?

Dr. Razavi: Náš protokol pro sledování pacientů je nezávislý na tom, zda byly použity stenty. Rutinanásledování u netrialních pacientů se provádí 1, 3,9 a 18 měsíců po intervenci. Poté pacientijsou vidět, zda se jejich příznaky opakují. Používáme duplexní ultrazvukjako zobrazovací metodu volby u našich žilních pacientů, včetně těch, kteří vyžadují zobrazování jejichiliakálních žil.

Dr. Spencer: Moje sledování je stejné pro všechny pacienty DVT, stenty nebo ne. Akutní pacienti s DVT dostávají warfarinor rivaroxiban okamžitě. Chroničtí pacienti s DVTJSOU léčeni enoxaparinem po dobu 1 měsíce. Všichni pacientipodstoupí ultrazvukové zobrazování a jsou vidět na klinice visitat 3 týdny. Pokud je vše v pořádku, u chronických pacientů jsou převedeny tooral antikoagulancia, a pokud ne, dostanou 3 měsíce ofenoxaparin než 6-měsíční follow-up s ultrazvukem. Pokudpacienti jsou asymptomatičtí a toto je jejich první epizoda, odejdou antikoagulancia, jít na aspirin, a podstoupí další ultrazvuk a sledování 6 o měsíc později. Pokudžíly jsou stále abnormální a pokud se vyskytnou nějaké příznaky, zůstávají na antikoagulantech na dobu neurčitou, s 6měsíčním následkem. Každý podstoupí roční klinické následnés ultrazvukem podle potřeby.

Dr. Williams: naši pacienti jsou propuštěni na Lovenox1 mg / kg dvakrát denně po dobu 2 týdnů, 81 mg aspirinu denně a 75 mg Plavixu denně po vhodném zatížení.Vrátí se na kliniku za 2 týdny, kdypřecházíme na warfarin. U pacientů, kteří jsou již obeznámenivarfarin, můžeme zahájit přechod dříve, dokonce i vnemocnice. Pacienti se vracejí k následné venografii po 6 měsících, 12 měsících a 24 měsících. Pokud uvidíme v-stentstenosis na venografie, jsme biopsie přichycený materiál,snaží se rozlišovat mezi probíhající trombózy andmature, organizovaný trombus. Plavix je vysazen po 2 měsících. Pokud má pacient indikaci pro životdlouhwarfarin, pak to samozřejmě pokračuje beze změny. Pokudpacient nemá žádnou indikaci pro dlouhodobou antikoagulaci,pak po 5 měsících (zatímco pacient je na aspirinu a warfarinu) získáme D-dimer. Pokud je D-dimer negativní, udržíme aspirin, ale přerušíme warfarin a získáme druhý následný D-dimer za 2 týdny. Pokud to zůstane negativní, pacient zůstane mimo warfarin. Pacient se vrací na 6měsíční venogram 2 týdny následujícídruhý D-dimer (4 týdny po vysazení warfarinu). Pokud venografie ukazuje, žádné in-stent chlopně a pokud D-dimery byly negativní, pak si myslíme, že je lepší pokračovat z warfarin. Pokud je D-dimer pozitivní nebo pokudbiopsie stenózy in-stentu vykazuje pokračující trombózu, mypodněží další pokračování warfarinu. Často komunikujeme s kolegy v cévní chirurgii, cévní medicíně a hematologii u pacientů s komplexními trombotickými problémy nebo rekurentní trombózou.

Dr. Raju: myslím, že sledování stentu je důležitéposttrombotických pacientů, zejména těch, kteří podstoupili rekanalizaci celkové okluze. V druhém případě provádíme duplexní kontroly stentu týdně po dobu 3 až 4 týdnů zpočátku, pak měsíčně po dobu několika měsíců a často s přibývajícím časem. Sledování může být méně rigidnía ve větších intervalech při stentování stenotických lézí. Innontrombotické končetiny postačují 6měsíční nebo roční rutinní stentcheck. Samozřejmě, bez ohledu na etiologii, je vyžadováno duplexní zobrazování nebo venografie, pokud existuje přetrvávánínebo opakování příznaků.

Poznámka: Tento článek byl aktualizován, aby odrážel opravy v materiálech Idev Supera stentu.