Abstrakt
Jsme zprávu, 85-rok-stará žena s anamnézou recidivující divertikulitida prezentovány s bolestí břicha. Věřilo se, že pacient musí být znovu léčen pro další divertikulitidu a byl zahájen rutinní léčbou. Počáteční CT vyšetření břicha ukázalo bilaterálně renální infarkty, které byly potvrzeny CT s intravenózním kontrastem a bez něj sekundární k neznámé příčině. EKG náhodně zjistil, že pacient byl v fibrilaci síní, což byl přičítaný faktor infarktu ledvin. Následně byl pacient zahájen vhodnou antikoagulací a propuštěn.
1. Pozadí
akutní renální infarkt je vzácnou příčinou akutní bolesti břicha. Je třeba ji očekávat u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory. Nejpřesnějším diagnostickým nástrojem je spirálové CT vyšetření břicha. Jakmile je diagnostikována, preferovanými terapiemi jsou perkutánní endovaskulární terapie, antikoagulace nebo trombolýza. Pokud je diagnóza vynechána, dochází ke zvýšení úmrtnosti a morbidity v důsledku klesající funkce ledvin nebo dokonce selhání. Náš případ byl náročný Vzhledem k tomu, že vykazovala pouze akutní bolest břicha bez předchozích arytmií v anamnéze.
2. Cíl učení
uvádíme případ s akutním infarktem ledvin, který se projevuje pouze bolestí břicha. Příznaky byly původně považovány za sekundární k divertikulitidě podle předchozí historie. Později se dospělo k závěru, že bolest byla způsobena mnohočetnými bilaterálními infarkty ledvin. EKG v bolesti břicha by měla být rutinní během počátečního zpracování a neměla by být provedena náhodně po faktu. EKG v našem případě bylo zjištěno, že je v fibrilaci síní. Ačkoli je známo, že je jednou z nejčastějších příčin infarktu ledvin, jiné vazookluzivní příhody sekundární k fibrilaci síní nebyly zahrnuty do jejích počátečních diferenciálů.
možnosti léčby zahrnují antikoagulaci v případech související fibrilace síní. Trombektomie a intraarteriální trombolýza by mohly být někdy použity v případech s určitým úspěchem. Angioplastika se stentováním by mohla být použita v přítomnosti disekce renální tepny. Chirurgie by mohla být možností v případech s infarktem ledvin po tupém traumatu břicha.
3. Prezentace případu
85letá Kavkazská žena předložená na pohotovost (ER) s třídenní anamnézou pravého dolního kvadrantu a periumbilikální bolesti břicha. Její lékař primární péče předepsal perorální levofloxacin 750 mg jednou denně po dobu sedmi dnů pro předpokládanou diagnózu divertikulitidy. Protože se zdálo, že antibiotikum nepřineslo změnu jejího klinického stavu, pacientka se rozhodla vyhledat pomoc na pohotovosti. Bylo známo, že má divertikulózu, několik minulých epizod levostranné divertikulitidy, hypertenzi, hyperlipidemii, hypotyreózu, reflux jícnu, hiátovou kýlu a chronickou obstrukční plicní chorobu (CHOPN). Chirurgie pro recidivující divertikulitidu nebyla provedena z důvodu stáří pacienta, který upřednostňoval užívání antibiotik a byl sledován. Na grafu recenzi, tam byla zmínka o supraventrikulární tachykardie ale pacient neměl žádné odvolání jeho povahu a záznamy nejsou k dispozici. Měla cholecystektomie v roce 1991 a před kolonoskopií, která odhalila rozsáhlé divertikulóza v celé její sestupného a esovité kličky. Její seznam léků zahrnoval omeprazol, levothyroxin, a vitamin D. za zmínku stojí skutečnost, že nebyla na léky na hypertenzi, hyperlipidemie, a CHOPN. Neměla žádné známé alergie. Měla 50 pack-rok kouření historie, ale přestat 10 před lety. Rodinná anamnéza byla pozoruhodná pro ischemickou chorobu srdeční u jejího otce, který zemřel na akutní infarkt myokardu.
při vyšetření bylo zjištěno, že její životní funkce jsou normální. Jediným významným nálezem byla periumbilikální a pravá dolní kvadrantová břišní citlivost, Bez odrazu, střežení nebo ztuhlosti břicha. Počáteční testování ukázalo mírnou leukocytózu, přičemž všechny ostatní laboratoře včetně hemoglobinu, počtu krevních destiček, ledvin a ledvin byly v referenčním rozmezí. Lipid panel byl následující: celkový cholesterol 212 mg / dL, triglyceridy 167 mg / dL, LDL cholesterol 151 mg / dL a HDL cholesterol 43 mg / dl. Pacient byl na úpravě stravy kvůli hyperlipidémii a odmítl za to jakékoli léky. Obstrukční série vyloučila střevní obstrukci. CRP nebylo měřeno, protože výsledky CT vyšetření byly pro řídící tým uspokojivé. Vypočítaný tomografické (CT) (Obrázek 1) břicha s kontrastem ukázal, divertikulóza coli bez okolní zánět. Klínovité hypodense léze byly náhodně identifikovány na horním a středním pólu pravé ledviny i na horním pólu levé ledviny. To vyžadovalo CT vyšetření ledvinovým protokolem (Obrázek 2) s intravenózním kontrastem a bez něj, pouze k potvrzení více infarktů v pravé ledvině s malými ischemickými ložisky v levé ledvině. Přijímací elektrokardiogram (EKG) náhodně odhalil nový nástup fibrilace síní s řízenou komorovou odpovědí.
(a) Pravé ledviny myokardu (modrá šipka)
(b) Pravé ledviny myokardu (modrá šipka)
(c) Levé ledviny myokardu-ischemické zaměření (modrá šipka)
(a) Pravé ledviny myokardu (modrá šipka)
(b) Pravé ledviny myokardu (modrá šipka)
(c) Levé ledviny myokardu-ischemické zaměření (modrá šipka)
Obrázek 1
CT břicha a pánve s IV kontrast. Zjištění: ledviny: obě ledviny nebyly překážkou. Subcentimetrická hypodenzní léze je pozorována bez kalcifikace nebo septace v horním pólu levé ledviny. V horním pólu pravé ledviny je vidět klínovitá hypodenzní léze, která může představovat abnormalitu perfúze. Další hypodenzní oblasti jsou vidět ve středním pólu pravé ledviny, což může představovat následky perfuzní abnormality. Alternativně mohou tyto hypodenzní oblasti představovat léze s útlumem měkkých tkání. Ve spodním pólu pravé ledviny je pozorována hypodenzní léze 1,6 × 1,8 cm s vnitřním zesílením.
(a) Arteriální fáze
(b) Žilní fáze
(a) Arteriální fáze
(b) Žilní fáze
Obrázek 2
CT břicha a pánve s a bez kontrastu (renální protocol). Zjištění: v pravé ledvině je přítomno více hypodenzních ložisek na všech 3 postkontrastních sériích (modré šipky). Kromě toho je v arteriální fázi intraluminální trombus ve střední až dolní pólové větvi pravé renální tepny. Kolem těchto hypodenzních oblastí dochází k normální perfuzi tobolky. Proto jsou nálezy nejvíce konzistentní s mnohočetnými renálními infarkty. Předchozí identifikovaná oblast zájmu ve spodním pólu pravé ledviny také pravděpodobně představuje perfuzní abnormalitu sekundární k infarktu. V ledvinách je bilaterálně několik ložisek s nízkým útlumem, která jsou příliš malá na to, aby je bylo možné charakterizovat.
srdeční frekvence byla stále dobře kontrolována v 80. letech a pacient byl zahájen perorálním bisoprololem a apixibanem. Byl proveden echokardiogram a ukázal ejekční frakci 58,9% s průměrem levé síně 2,7 cm. Došlo k mírné až těžké trikuspidální regurgitaci se zvýšeným systolickým tlakem pravé komory. Pacient byl propuštěn domů na apixiban a bisoprolol s výrazným klinickým zlepšením. Následné laboratoře po 3 měsících byly normální a vykazovaly stabilní normální testy funkce ledvin. Pacient zůstal ve fibrilaci síní s komorovou frekvencí kontrolovanou při vypouštění.
4. Diskuse
renální infarkty jsou vzácné. To může být vynechán na pacienta work-up, který dělá jeho dokumentovaný výskyt falešně nižší než skutečný výskyt. Ve studii 14 411 pitev publikovaných v roce 1940 byla incidence infarktu ledvin 1,4 procenta . V pozdější sérii téměř 250.000 pacientů vidět na pohotovostní oddělení v průběhu čtyř let, jen 17 (0.007%) byla diagnostikována akutní renální myokardu . Etiologie akutního renálního infarktu je obvykle způsobena tromboembolismem se zdrojem embolií vznikajících ze srdce nebo aorty. Nejčastějším onemocněním, které způsobuje, je fibrilace síní. Incidence 2% renální tromboembolie byla hlášena u řady téměř 30 000 pacientů s fibrilací síní, kteří byli sledováni po dobu až 13 let . Následuje infekční endokarditida, tromby ze suprarenální aorty, disekce renální tepny, hyperkoagulační stav, endovaskulární intervence, užívání kokainu, srpkovitá choroba nebo neznámá etiologie . Jedna studie retrospektivně zhodnotil 35 případů segmentální renální myokardu po nonpenetrating zranění s cílem posoudit klinický význam a nejvhodnější řízení. Byly prokázány počítačovou tomografií se zvýšenou kontrastní látkou (CT), 19 v levé a 16 v pravé ledvině. Dvacet pět z třiceti pěti infarktů (71%) se objevilo jako izolované poškození ledvin. Byla pozorována výrazná záliba horního pólu pro segmentální infarkt . Diagnóza akutního infarktu ledvin může být vynechána. Jednostranná bolest boku u pacienta se zvýšeným rizikem tromboembolie by měla zvýšit podezření na infarkt ledvin. V takovém nastavení hematurie, leukocytóza a zvýšená hladina LDH (laktátdehydrogenáza) silně podporují diagnózu. Korzets et al. měl observační studie pacientů přijatých do nemocnice a spravovány prostřednictvím pohotovost během 36 měsíců včetně přezkumu CT břicha provádí při přijetí. Závěrem bylo, že během 36měsíčního pozorovacího období byla incidence akutního infarktu ledvin 0, 007%. Akutní renální infarkt není tak vzácný, jak se dříve předpokládalo, protože může být vynechán . Studie zjistila, že doba od přijetí na pohotovost až po definitivní diagnózu se pohybovala od 24 hodin do 6 dnů. Je zřejmé, že toto zpoždění v diagnostice je příliš dlouhé a poukazuje na nedostatečné povědomí lékaře o entitě. To platí i pro radiologa, protože ve dvou případech byla počáteční interpretace CT nesprávná. Náš celkový výskyt 6,1 na milion za rok pravděpodobně podceňuje skutečný výskyt. Protože nativní CT je nyní používán téměř rutinně při vyšetřování akutní bolesti v boku, je nutné si uvědomit, že zvýšení kontrastu je zásadní pro diagnózu akutní renální myokardu .
klinická prezentace infarktu ledvin může být zavádějící. Diagnóza akutní renální myokardu je často vynechal nebo opožděné vzhledem k vzácnosti onemocnění a jeho nespecifické klinické prezentaci . Bolderman a kol. provedli studii v jedné Fakultní nemocnici na 27 pacientech s idiopatickými renálními infarkty po dobu 3 let. To zahrnovalo přezkoumání jejich CT vyšetření. Dvacet pět pacientů (93%) vykazovalo bolest, která byla nepřetržitá ve všech kromě dvou a nejčastěji se nacházela v bederní oblasti. Přidružené příznaky jsou nevolnost u 63% pacientů, a zvracení u 33% pacientů, tělesná teplota nad 37,5°C u 41% pacientů a infekce močových symptomů u 15% pacientů. Citlivost beder byla přítomna u 63% pacientů a citlivost břicha byla přítomna u 74% pacientů . Může dojít k akutnímu zvýšení krevního tlaku, což se vysvětluje skutečností, že infarkt ledvin může být zprostředkován reninem . Laboratorní nálezy obvykle zahrnují zvýšené sérové laktát dehydrogenázy (LDH), C-reaktivní protein, leukocytóza, mikroskopická hematurie, proteinurie, zvýšení sérového kreatininu a kreatinkinázy. Může se stát oligurie . Náš případ byl pozoruhodný pouze pro zvýšené sérové LDH a leukocytózu. V případě diagnostiky infarktu ledvin je dalším krokem zkoumání precipitační etiologie. To zahrnuje EKG, transtorakální echokardiografii, holterovo monitorování, panel trombofilie, měření homocysteinémie a magnetickou rezonanční břišní angiografii .
u pacientů s infarktem ledvin je CT angiografie počátečním nástrojem volby, ale definitivní diagnóza se provádí renální angiografií. Klasickým nálezem je klínovitá zóna periferní snížené hustoty bez zesílení. Konvenční ultrazvukové zobrazování bylo použito k vyhodnocení infarktu ledvin, ale nemůže diagnostikovat ani vyloučit akutní globální infarkt ledvin kvůli skutečnosti, že nedochází ke specifické změně infarktu ledvin. U segmentálního renálního infarktu byla v experimentu na zvířatech popsána změna echogenicity Časové sekvence, zatímco u lidí je nespecifická . Je hodné potvrdit, že konvenční ultrazvuk může být necitlivý a že CT vyšetření může dokonce vynechat diagnózu a může být nesprávně interpretováno jako maligní onemocnění . Dopplerovo hodnocení renálního arteriálního a žilního krevního toku by mělo být schopno detekovat globální nebo hlavní segmentální renální infarkt tím, že prokáže nepřítomnost průtoku krve. Segmentální renální infarkt má však větší riziko, které Doppler vynechá, než globální infarkt ledvin . Hazanov et al. měl případovou studii na 44 pacientech s renálním infarktem s fibrilací síní. CT vyšetření ledvin intravenózním kontrastním médiem se rychle stává diagnostickou technikou volby renální embolie. Klasickým nálezem je klínovitá zóna periferní snížené hustoty bez zesílení . A hypoattenuated oblasti s přidruženým mass effect, který byl přítomen v 32% případů, následovala kortikální ráfku znamení v 19%. Nefrogram s kortikálním okrajem představuje zakalení okraje fungujících nefronů, dodávané kapsulárními kolaterály, obklopující jinak nefunkční ledvinu . Vylučovací urografie (IVP) nebo nukleární renální sken lze použít k diagnostice infarktu ledvin, ale CT vyšetření s IV kontrastem zůstává nejlepší volbou .
Nativní helikální CT je nyní myšlenka být vyšetřování volbou pro diagnózu ledvinové koliky, protože to může být rychle provedena, a může detekovat téměř všechny typy ledvinových kamenů. Kromě toho může detekovat extrarenální příčiny bolesti břicha včetně apendicitidy, divertikulitidy, onemocnění žlučových cest, úniku aneuryzmatu aorty a gynekologického onemocnění. Nemůže však snadno detekovat tromboembolismus renální arterie. Vzhledem k tomu, že klinický obraz embolie renální arterie je podobný jako u renální koliky (bolest boku a mikroskopická hematurie), je třeba přehodnotit rozšířené použití nevyváženého CT vyšetření. Jsme naznačují, že u pacientů s klinickými charakteristikami, což naznačuje, ledvin, embolie, jako je fibrilace síní bez, nebo bez odpovídající antikoagulace, nativní CT vyšetření břicha by mělo být doplněno posílenou skenuje, pokud ne kameny jsou nalezeny .
léčba je jasná, pokud je etiologií fibrilace síní a bude to konvenční antikoagulace s příznivou prognózou . V našem případě byl použit apixiban. Při následném sledování byl pacient bez příznaků bez recidivy bolesti břicha. Laboratorní práce (včetně testů funkce ledvin), 3 měsíce po počáteční prezentaci, byla všední.
existují kazuistiky a série případů, které uvádějí použití lokální intraarteriální trombolytické terapie a trombektomie. Tyto studie uváděly úspěšnou reperfuzi u většiny pacientů bez významných komplikací spojených s léčbou. Renální výsledky se však zlepšily pouze u některých pacientů . Angioplastika je použitá léčba u pacientů s renálním infarktem způsobeným vnitřní abnormalitou renálních cév, jako je disekce, angioplastika s umístěním stentu. Chirurgie může být indikována ve vybraných případech, zejména po posttraumatickém infarktu ledvin po tupém nebo pronikavém traumatu .
5. Závěr
infarkt ledvin je vzácnou příčinou akutní bolesti břicha. Incidence je vzácná a počty se liší podle různých studií (0,007% in). Musí být podezření a vhodně léčeno, zejména u pacientů s rizikovými faktory, jako jsou srdeční arytmie (konkrétně fibrilace síní). Musí to být na diferenciální diagnóze přijímajícího lékaře.
střet zájmů
ve zprávě o případu není žádný střet zájmů.
