AMA Věstníku Etika

Spojené Státy utratí téměř $2,7 bilionu na zdravotní péči ročně, a jeho hlavní veřejné zdravotní pojištění, Medicare a Medicaid, představují asi 20 procent federálního rozpočtu. Množství peněz není nutně problém, ale existují důvody se domnívat, že tyto peníze nejsou vynakládány moudře. Mezinárodní srovnání naznačují, že USA nezískávají dobrou návratnost svých výdajů na zdravotní péči. Pokud se zaměříme pouze na opatření v oblasti ochrany zdraví, které mohou být ovlivněny zdravotní péči, jako je smrtelnost, že lékařská péče může zabránit, USA daleko horší než v zemích, které tráví méně na zdraví . V tuzemsku analýza projektu Dartmouth Atlas také vyvolává otázky o efektivitě našich výdajů na zdravotní péči . Existují obrovské geografické rozdíly ve výdajích, které nekorelují s potřebami pacientů v těchto oblastech nebo s výsledky. Ačkoli mnoho drahých lékařských technologií představuje dobrou „hodnotu za peníze“, zdá se, že jiné ne.

za snahou vypočítat návratnost investic spojených s konkrétními technologiemi je otázka, jak stanovit priority. I když jsme se omezit výdaje na intervence, pro které je silné důkazové základny, to neřeší otázku, zda máme nasměrovat naše zdroje k onemocnění, podmínky, nebo determinanty zdraví, kde budou mít největší efekt. V oblasti výzkumu, mnoho studií tvrdí, že NIH nemusí zaměřují na nemoci a podmínky, které představují největší zátěž pro společnost, zda zátěž je měřena z hlediska úmrtnosti, zdravého života-roky, nebo náklady . Jedna studie zjistila, že některé druhy rakoviny, jako rakoviny prsu a prostaty, získat podíl na financování výzkumu, který přesahuje zátěž, kterou na společnost, zatímco jiné formy rakoviny, jako je rakovina močového měchýře, získá mnohem nižší podíl financování ve vztahu k jejich společenské břemeno .

nesoulad členěna studie výše mezi tím, kde tráví jde a kde to je nejvíce potřeba, není omezen pouze na výzkum. Mnozí tvrdí, že naše systémy poskytování zdravotní péče a financování kladou příliš velký důraz na speciální péči a nestačí na primární péči. Zastánci, kteří tvrdí, pro zvýšení výdajů na prevenci často poukazují na to, že „pouze“ 5 procent peněz vynaložených na zdravotní péči je věnována celé populace a přístupy ke zlepšení zdraví . Americký systém zdravotní péče poskytuje mnohem větší finanční odměny za léčbu nemocí než za udržení zdraví lidí. Složení pracovníků ve zdravotnictví a metody, které používáme k placení lékařů, odrážejí tyto priority. V každé jiné vyspělé zemi pracuje v primární péči asi polovina všech lékařů; v USA pouze jedna třetina . Nedostatek pracovníků v primární péči je udržován politikami úhrady, které odměňují služby speciální péče vyšší rychlostí než primární péče, odrazovat studenty medicíny od výkonu primární péče jako kariéry .

proč existuje takový zjevný nesoulad mezi tím, jaké by měly být naše výdajové priority, a skutečným rozdělením finančních prostředků? Rozdíly v bohatství, které se často promítají do větší politické moci, nabízejí částečné vysvětlení. Někteří zastánci veřejného zdraví vyjádřila s zabezpečovací strach, že Citizens United rozhodnutí, ve kterém Nejvyšší Soud rozhodl, že vláda nemůže omezit firemní nezávislé výdaje advokacie reklamy v průběhu volební kampaně , mohl doom veřejné zdravotní politiky, které jsou v rozporu s firemními zájmy.

v souladu s tímto pohledem, jedna studie zjistila, že nemoc skupin s dostatečnými prostředky na lobby v Kongresu, jsou schopni ovlivnit NIH financování priorit, ovlivňování kongresu vyčleňuje .

jsou chvíle, kdy se skupiny bez velké finanční výhody efektivně organizují a zvyšují léčbu dostupnou pro určitý stav nebo skupinu pacientů. Aktivisté HIV / AIDS přinutili FDA přijmout zásadní změny v procesu schvalování léků. Zastánci rakoviny prsu změnili výzkumné priority federální vlády a přinutili systém zdravotní péče změnit způsob léčby pacientů s touto chorobou .

ale model aktivismu pacienta je omezený, protože ne všichni pacienti se stejně pravděpodobně účastní procesu zdravotní politiky . Dále, úspěch skupin pacientů, které se účastní procesu, může mít jen málo společného se zásluhami jejich požadavků nebo úsilí jejich členů. Osobní zkušenosti celebrit nebo tvůrců politik je mohou vést k tomu, aby obhájili příčinu určitých skupin pacientů a zvýšili pravděpodobnost úspěchu . Pokud má člen Kongresu osobní zkušenost s onemocněním nebo souborem nemocí, je pravděpodobnější, že podpoří výdaje na tyto podmínky.

míra, do jaké jsou pacienti trpící touto chorobou považováni za „zasloužilé“, může také ovlivnit veřejnou podporu a vzorce výdajů. Podpora pro pacienty, kteří žijí s HIV/AIDS, nemoci, která byla původně spojena výhradně s gay mužů, výrazně zvýšil díky mediální pokrytí Ryan White, teenager, který smluvně HIV po obdržení infikované krve léčit jeho hemofilie v polovině-1980. Vnímání deservingness, rozumné, nebo ne, je mocnou silou v politickém procesu a tvary, kdo co dostane od vlády.

jak bychom měli stanovit priority výdajů na zdravotní péči? Před více než deseti lety, Daniel Callahan přezkoumal konkurenční etické principy, stejně jako úsilí výzkumníků zdravotní politiky o vytvoření vzorců, které by mohly být použity k stanovení priorit výdajů na zdravotní péči . Našel námitky proti všem výše uvedeným. Opatření zátěže, které kladou důraz úmrtnosti může vést nás, aby investovaly příliš málo v chronických onemocnění, které snižují kvalitu našeho života, ale ne vždy se jejich délka. Opatření zátěže, která zdůrazňují výdaje na zdraví, nás mohou vést k ignorování nemocí, které vedou k rychlé smrti a v důsledku toho stojí velmi málo. Namísto, obhajoval použití “ politické metody stanovení priorit.“Tvrdil, že, „to je známé, chaotický, a přesto poměrně jednoduché v jeho provoz: lidé se hádají, bojují a lobby dostat to, co chtějí, a tam jsou vítězové a poražení—ale také ještě šanci na další den pro poražené se obrátit stoly“ .

Callahanovo tvrzení, že žádné vzorce nebo široké principy nemohou nahradit politický proces při určování priorit ve zdravotnictví, je přesvědčivé. Otázkou je, zda je možné postavit politický proces, který je méně pravděpodobné, že bude nespravedlivě dominují ty s větším bohatství, a ti, kteří mají stejné onemocnění s někým v pozici síly, nebo ty, kteří jsou jednoduše považovány za více atraktivní než ostatní nemocní lidé. Je možné vytvořit spravedlivý proces? Vzhledem k historii zdravotní politiky v USA to není snadný úkol.

zastánci deliberativní demokracie doufají, že vytvoří fóra, na nichž účastníci rozhodují na základě důvodů, „které mohou přijmout ti, kteří jsou jimi vázáni“. Tito advokáti důvodu, že když více lidí se účastní rozhodovacího procesu, tam je větší šance, že se ti, kterých se rozhodnutí mít možnost ovlivnit . Vytvoření participativnějšího a deliberativního procesu je náročné, ale ne nemožné. Identifikace strategií pro vytvoření deliberativní proces je důležitý, protože naše nejlepší naděje na zlepšení alokace zdrojů zdravotní péče je zlepšit politický systém, že tvary těchto rozhodnutí.

Několik federálních agentur, včetně Agentury pro Kvalitu Zdravotní péče a Výzkum, Institut Medicíny a USA Food and Drug Administration zkoumají více deliberativní procesy pro formování zdravotní politiky rozhodnutí. Žádná z těchto agentur, ani akademičtí vědci, kteří se zaměřují na deliberativní demokracii, nezjistili ideální proces. Existují však otázky, které musí veškeré úsilí při projednávání řešit, aby byly úspěšné. Kdo jsou příslušné zúčastněné strany? Jak reprezentativní jsou účastníci deliberativního procesu? Jaká rozhodovací pravidla budou řídit deliberativní proces? Bude jednání moderovat „neutrální“ strana? Kdo bude odpovědný za prověření podkladových materiálů, které skupina použije při svých jednáních? Bude tento proces jednorázovou interakcí nebo budou mít účastníci možnost se po určitou dobu setkat?

jednorázové interakce ve formě hlasování reprezentativního vzorku veřejnosti mohou být cenné,ale toto úsilí nemůže nahradit pravidelná setkání zúčastněných stran. Dělat to, nicméně, vyžaduje značné odhodlání času a dalších zdrojů a může vyloučit některé lidi z procesu. Jak vyvážit touhu po inkluzivitě s hodnotou častých setkání může mít hluboký dopad na výsledek jednání—ale je to otázka bez zjevné odpovědi. Odpovědi na všechny výše uvedené otázky mohou utvářet výsledek těchto jednání a jejich domnělou legitimitu. Vyzývá k uvažování jsou všudypřítomné, ale pokud budeme pracovat na dosažení konsensu o tom, co představuje spravedlivý proces, úsilí, použít poradní postup se setkal s zklamání .