Biliární striktury

Tabulka IV.

Co je nejvíce efektivní počáteční terapie?

preferovanou počáteční terapií pro většinu biliárních striktur je umístění endoskopického biliárního stentu. Přístup k benigním strikturám obvykle zahrnuje studii endoskopického stentu, aby se pokusila zlepšit nebo vyřešit strikturu.

u většiny pacientů s benigními strikturami extrahepatálních kanálků je studie s použitím více plastových stentů, spíše než jednoho stentu, účinnější při dlouhodobém rozlišení striktury. Tento přístup je nejčastěji považován u pacientů s pooperační biliární striktury a u pacientů s biliární obstrukcí z důvodu chronické pankreatitidy, a jen zřídka se používá u pacientů s primární sklerotizující cholangitidy. Vícenásobné stenty se obvykle umisťují a mění každé 3 až 6 měsíců, přičemž léčba trvá 6 až 12 měsíců. Selhání striktury k vyřešení je indikací pro chirurgickou terapii.

nedávné studie naznačují, že plně zakryté kovové stenty mohou být ekvivalentní přístupu používajícímu více plastových stentů, ale toto ještě není standardní přístup. Dočasné biliárního stentu může být použit u pacientů s primární sklerotizující cholangitidy a u těch, kteří mají dominantní extrahepatální striktury; nicméně, péče musí být přijata k vyloučení malignity u těchto pacientů. Obecně je u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou preferována dilatace balónku spíše než stentování.

selhání endoskopické terapie stentem pro benigní biliární striktury je indikací chirurgického biliárního bypassu. Biliární striktury způsobené chronickou pankreatitidou jsou zvláště náchylné k selhání endoskopické terapie. Chirurgie obvykle vyžaduje choledochojejunostomii s využitím zaniklé končetiny Roux, i když občas, choledochoduodenostomie se provádí na základě chirurgické preference a umístění striktury.

Maligní striktury distální žlučovod jsou obvykle léčeni umístění kryté nebo nekryté self-rozšiřující kovový stent. Proximální maligní biliární striktury (cholangiokarcinom) jsou nejobtížnější, často vyžadují více plastových nebo kovových stentů a ne zřídka vyžadují další perkutánní biliární drenáže, aby se usnadnila biliární drenáž.

seznam obvyklých počátečních terapeutických možností, včetně pokynů pro použití, spolu s očekávaným výsledkem léčby.

N/A

výpis podmnožinou druhé linii terapie, včetně pokynů pro výběr a použití těchto salvage terapie

Zatímco endoskopická stent umístění je často používán pro správu benigní a maligní biliární striktury, tato technika vyžaduje časté stent změny a může být komplikována epizody okluze stentu, produkující biliární bolest, žloutenka, nebo cholangitidy.

plastové žlučové stenty se rychle uzavírají a mezi plánovanými změnami stentu by nemělo uplynout více než 3 měsíce. Kovové stenty mohou také okludovat, buď kvůli zvětšení tkáně nebo luminální okluzi kalu nebo kamenů.

jejich seznam, včetně všech pokynů pro sledování nežádoucích účinků.

viz Obrázek 1 pro terapeutický algoritmus pro řízení biliárních striktur.

Jak mám sledovat pacienta s biliární strikturou?

hlavním determinantem mortality u pacientů se strikturami žlučovodů je základní onemocnění. Řízení striktur žlučovodů v důsledku malignity je založeno na etiologii malignity a celkové prognóze. Například, plastové stenty jsou vhodnější u pacientů s rozsáhlými nádory (>3 cm), nebo ty v důsledku metastáz v játrech, protože tito pacienti mají životnost 3 až 4 měsíce, a plastové stenty jsou účinné pro tuto dobu a jsou více efektivní z hlediska nákladů.

u pacientů s očekávaným přežitím delším než 6 měsíců jsou preferovány samovolně se rozšiřující kovové stenty (SEMS) a jsou nákladově efektivnější. Benígní biliární striktury v důsledku operativního poranění, záření, traumatu nebo chronické pankreatitidy mají obecně dobrou prognózu.

Více postupy kombinující biliární dilatace a umístění více plastových stentů bylo prokázáno, že být efektivní řízení benigních striktur. Při použití SEMAFORŮ pro řízení benigních striktur zůstává kontroverzní, může být role pro použití plně pojištěných self-rozšiřující se kovové stenty v případech s refrakterní striktur. Odpověď na endoskopickou léčbu refrakterních biliárních striktur způsobených chronickou pankreatitidou byla špatná.

jaké jsou důkazy?

Siriwardana, HP, Siriwardena, a. „systematické hodnocení role kovových endobiliárních stentů v léčbě benigní striktury žlučovodů“. Ann Surg.vol. 242. 2005 července. s. 10-9. (Přehled úlohy kovových endobiliárních stentů při léčbě benigních striktur žlučovodů.)

Zidi, SH, Prat, F, Le Guen, o. „výkonnostní charakteristiky cholangiografie magnetické rezonance při stagingu maligních hilar striktur“. Střevo. svazek. 46. 2000 Jan. s. 103-6.

Prat, F, Chapat, O, Ducot, B. „Prediktivní faktory pro přežití pacientů s nefunkčními maligními distálními biliárními strikturami: praktické pokyny pro řízení“. Střevo. svazek. 42. 1998 Jan. s. 76-80.

McDonald, ML, Farnell, MB, Nagorney, DM. „Benigní biliární striktury: Oprava a výsledek se současným přístupem“. Operace. svazek. 118. 1995 října. s. 582-90. (Recenze.)

Lewis, WD, Jenkins, RL. „Biliární striktury po transplantaci jater“. Surg Clin North Am. svazek. 74. 1994 srpna. s. 967-78.

Dawson, SL, Mueller, PR. „Intervenční radiologie při léčbě poranění žlučovodů“. Surg Clin North Am. svazek. 74. 1994 srpna. s. 865-74. (Recenze.)

Woods, MS, Traverso, LW. „Charakteristika komplikací žlučových cest během laparoskopické cholecystektomie: multiinstitucionální studie“. Am J Surg.vol. 167. 1994 Jan. s. 27-33.

Bavlna, PB. „Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie a laparoskopická cholecystektomie“. Am J Surg.vol. 165. 1993 dubna. s. 474-8. (Recenze.)

Martin, FM, Braasch, JW. „Primární sklerotizující cholangitida“. Curr Probl Surg.vol. 29. 1992 Mar. s. 133-93. (Recenze.)

Lillemoe, KD, Pitt, HA, Cameron, JL. „Pooperační zúžení žlučovodů“. Surg Clin North Am. svazek. 70. 1990 prosince. s. 1355-80. (Recenze.)

McSherry, CK. „Cholecystektomie: zlatý standard“. Am J Surg.vol. 158. 1989 září. s. 174-8. (Recenze.)

Fry, DE. „Obstrukční žloutenka: příčiny a chirurgické zákroky“. Postgrad Med. svazek. 84. 1988 října. s. 217-22. (Recenze.)

Blumgart, LH, Thompson, JN. „Řízení benigních striktur žlučovodu“. Curr Probl Surg.vol. 24. 1987 Jan. s. 1-66. (Recenze. Žádný abstrakt k dispozici.)

Tompkins, RK, Pitt, HA. „Chirurgická léčba benigních lézí žlučovodů“. Curr Probl Surg.vol. 19. 1982 července. s. 321-98. (Recenze. Žádný abstrakt k dispozici.)