dorzální nervový blok penisu perineálním přístupem, alternativa k Kaudálnímu bloku pro dětskou obřízku: randomizovaná kontrolovaná studie

Abstrakt

pozadí. Celková anestézie kombinovaná s kaudálním blokem (CB) byla běžně prováděna u dětských pacientů podstupujících operace obřízky. Některé závažné komplikace však byly při kombinovaném použití podezřelé z kaudálního bloku. Aby se zabránilo tyto otázky kaudální blok, tato studie zavádí román dorzální penilní blok (DPNB) přes hráze veden pomocí ultrazvuku jako alternativu k kaudální blok v dětské obřízky operací. Metod. Celkem bylo zapojeno 104 dětských pacientů naplánovaných na operace obřízky a náhodně rozděleno do 2 skupin: skupina CB (n=52) a skupina DPNB (n=52). Byla vložena laryngeální maska následovaná indukční a udržovací anestezií inhalačního sevofluranu. V DPNB skupiny, dorzální penilní blok (DPNB) řídí real-time ultrasonografie byla provedena jedna injekce přes hráze 0,25% ropivacaine plus 0.8% lidokain s celkový objem injekcí 3-5ml. Ve skupině CB byla podána dávka 0, 5 ml/kg kaudálním kanálem po stejné celkové anestezii jako u skupiny DPNB. Čas do první analgetické poptávky po operaci je klíčová data shromážděná pro srovnání mezi dvěma studijními skupinami. Srdeční frekvence a dýchání sazby, změny před a během chirurgického zákroku, skóre bolesti při odjezdu z PACU, a čas potřebný pro první močení po operaci byly zaznamenány také analyzovat rozdíly v analgetické účinky mezi CB a DPNB skupin. Test. Mezi oběma skupinami před a během operace nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v srdeční frekvenci a respirační frekvenci. Skóre bolesti bylo podobné, než pediatričtí pacienti opustili PACU. Doba potřebná pro první močení po operaci ve skupině DPNB je však kratší než skupina CB. Pacienti ve skupině DPNB požádali o analgetika později než pacienti ve skupině CB. Kromě toho nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v nežádoucích účincích mezi dvěma skupinami s výjimkou necitlivosti dolních končetin vyskytující se méně ve skupině DPNB. Závěr. Ultrazvuk-provázený dorzální penilní blok přes perineální přístup může v podstatě fungovat jako bezpečná a účinná alternativa k kaudální blok u dětských pacientů, kteří podstoupili obřízku operace. Identifikátor klinických studií je ChiCTR-IPR-15006670. Protokol je dostupný na http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Úvod

obřízka je jedním z nejčastějších chirurgických postupů provedených v pediatrii, s jeho sazby různě v rozmezí od 42 do 80% ve Spojených Státech a 7 až 10% pro chlapce ve Spojeném Království a téměř 4% v Číně . Mnohé regionální anestezie techniky včetně kaudální epidurální blok, klasické dorzální penilní blok (landmark-based a ultrazvuku-guided ), stydkou blok , nebo dokonce lidokain-prilokain (EMLA®) krém byly použity pro obřízka operace, aby se minimalizovalo bolest a komplikace.

jedna dávka kaudální epidurální blok v kombinaci s celkové anestezii byla hlášena poskytnout efektivní peroperační a pooperační analgezie pro obřízka chirurgické postupy . Nicméně, použití kaudální epidurální blok pro obřízka operace byla zpochybňována kvůli nějaké závažné komplikace, jako je retence moči, opožděný mobilizace a dolní končetiny necitlivost .

v této studii byl nedávno hlášen ultrazvuk vedený dorzální nervový blok penisu pomocí perineálního přístupu pro operace obřízky u dětí . Tato metoda je potenciální alternativou ke konjunktivní metodě kaudálního bloku a celkové anestezii. Cílem této klinické studie je vyhodnotit bezpečnost a účinnost této nové techniky nervového bloku u dětí podstupujících operace obřízky.

2. Materiály a metody

Regulační schválení bylo uděleno nemocniční etickou komisí druhé přidružené nemocnice a dětské nemocnice Yuying Wenzhou Medical University (č. L-2015-02). Tato studie byla také zaregistrována v čínském registru klinických hodnocení dne 28. Června 2015 (registrační číslo.: ChiCTR-IPR-15006670, hlavní řešitel: Xiaowei Qian) a hrál mezi červencem 2015 a květnem 2017 ve druhé přidružené nemocnici a dětské nemocnici Yuying na Wenzhou Medical University. Informovaný písemný souhlas byl získán od rodičů nebo zákonných zástupců všech dětských pacientů účastnících se této studie.

celkem 110 ASA fyzické stavy I II chlapci, ve věku od 7 do 14 let s normální poznávání, který byl naplánován na plánovanou obřízku operaci v celkové anestezii byly zahrnuty do této studie. Kritéria vyloučení byla (1) s jakoukoli anamnézou alergií na léky; (2) komplikované koagulačními dysfunkcemi; (3) odmítnutí rodičů. Pacienti byli náhodně a rovnoměrně rozděleni do dvou paralelních skupin, skupiny DPNB a skupiny CB, s náhodným číslem generovaným softwarem Excel(Microsoft Office, 2007 edition).

pacienti nedostali žádnou premedikaci. Kontinuální neinvazivní monitorování položek, včetně neinvazivní krevní tlak (NIBP), elektrokardiograf (EKG), periferní saturace kyslíkem (SPO2) a dechová frekvence byly získány monitory (IntelliVue MP50; Philips, Šanghaj, Čína). Celková anestézie byla vyvolána a udržována inhalací sevofluranu v kyslíku smíchaném s proudem vzduchu. Po indukci byla zavedena 22-G intravenózní (i.v.) kanyla. Spontánní dýchání bylo udržováno prostřednictvím vybraných dýchacích cest hrtanové masky (Air-Q, Intubující laryngeální dýchací cesty, Mercury Medical Co., Florida, USA) a inhalační sevofluran byl upraven a udržován jako 0,8 až 1,0 MAC.

u pacientů skupiny CB byl proveden kaudální blok s laterální polohou následovanou ztrátou vědomí. Jedna injekce 0.25% ropivacaine (Naropina, AstraZeneca AB, Švédsko) a v 0.8% lidokain (Lidokain Hydrochlorid Injekce, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, China), celkem 0,5 ml/kg byl podáván pomocí standardní anatomické orientační bod technika .

pacienti ve skupině DPNB dostávali dorzální nervové bloky penisu perineálním přístupem pod vedením ultrasonografie v reálném čase. Jedna injekce 0, 25% ropivakainu plus 0, 8% lidokainu, celkový objem 3-5 ml, byla podána, jak je podrobně popsáno v naší předchozí studii . Postup celkové anestezie byl proveden, jak je popsáno výše. U všech pacientů skupiny DPNB byla přijata litotomická pozice, aby se plně vystavilo perineum. Pro ultrazvukové vedení byla použita sonda lineárního pole (5 až 10 MHz nebo 10-20 MHz) pokrytá sterilním potahem. Sonda byla umístěna pod kůží šourku v koronální rovině rovnoběžné (Obrázek 1) a snímány Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA). Sonda byla upravena a potvrzena, dokud spárované penisu neurovaskulární pouzdra s arteriální pulsní kontrola objevují symetricky v krátké osy zobrazení na obrazovce. Penilní hluboká hřbetní žíla, dorzální penilní tepna, dorzální penilní nerv a větev pudendálního nervu ležící uvnitř neurovaskulárních pochev jsou identifikovány jako oválné nebo kulaté struktury. Pod vedením ultrazvuku v reálném čase byla vložena jehla a pomalu postupovala, dokud se nepřiblížila k neurovaskulárnímu pochvě penisu. Po negativní aspiraci byly lokální anestetika podávány jednou injekcí. Na ultrazvukovém snímku byla injikovaná lokální anestetika zobrazena jako černá hypoechogenní oblast, nejprve vyplněna na jedné straně neurovaskulárního pláště a poté se rozšířila na opačnou stranu (Obrázek 2). Pokud opačná strana neurovaskulárního pláště nebyla plně naplněna lokálními anestetiky, bylo podáno další 2 ml lokálního anestetika přemístěním jehly na opačnou stranu neurovaskulárního pláště. Kaudální bloky a dorzální penilní nervové bloky byly prováděny zkušenými dětských anesteziologů zaslepené studie. Chirurgický stimul byl aplikován více než 15 minut po nervových blocích. Všechny obřízky byly prováděny stejnou chirurgickou technikou staršími dětskými chirurgy. Byly zaznamenány všechny informace o operacích.

Obrázek 1

pozice ultrazvukové sondy v dorsální penilní blok přes perineální přístup. U všech pacientů skupiny DPNB byla přijata litotomická pozice k úplnému odhalení perinea. Pro vedení ultrazvukem byla použita sonda lineárního pole (5 až 10 MHz nebo 10-20 MHz). Sonda byla umístěna pod kůží šourku v koronální rovině rovnoběžné a snímány Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA).

()

(b)

(a)
(b)

Obrázek 2

ultrazvuk-provázený dorzální penilní blok přes perineální přístup. (a) ultrazvukový obraz neurovaskulárního pochvy penisu před úplnou injekcí nervového bloku; (b) ultrazvukový obraz neurovaskulárního pochvy penisu po úplné injekci DPNB. Na ultrazvukovém snímku byla injikovaná lokální anestetika zobrazena jako černá hypoechogenní oblast, nejprve vyplněná na jedné straně neurovaskulárního pláště a poté se rozšířila na opačnou stranu.

Před a v průběhu chirurgických zákroků, pět konkrétních časových bodů byl nastaven tak, aby nahrávat a porovnat srdeční frekvence a dýchání sazby: T1, čas, před každou anestezii řízení; T2, čas na vložení laryngeální masky; T3, čas na odstranění předkožky; T4, čas na šití poslední části předkožky; T5, čas na vytažení hrtanové masky. Nápravná analgetická opatření jsou určena povinným anesteziologem.

u Všech pacientů podstupujících chirurgické zákroky byly pozorovány v pooperační péči unit (PACU), dokud všechny známky života jsou zpět k normálu, než byly odeslány zpět na chirurgické oddělení. Před opuštěním PACU byli všichni pacienti hodnoceni na skóre pooperační bolesti pomocí dvou stupnic hodnocení bolesti anesteziologickou sestrou oslepenou k této studii. Pro hodnocení bolesti byla použita Numerická hodnotící stupnice (NRS) (NRS, hodnocení od 0 do 10. 0 pro „vůbec žádnou bolest“ a 10 pro “ nejhorší představitelnou bolest.“). Byl také zaznamenán čas pobytu v PACU, čas na první močení a čas na první analgetikum, které požadovali jejich rodiče nebo sami. Nežádoucí účinky, jako je nevolnost, zvracení, necitlivost dolních končetin, a jiné pooperační komplikace během 2 dnů po operací byly také zaznamenány a porovnány.

3. Statistické Analýzy

velikost vzorku byla vypočtena na základě výsledků naší pilotní studie pomocí komerčně zakoupeného software (PRŮCHOD pro Windows verze 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah, USA). Studie zahrnující 88 pacientů (n=44) by měla sílu (90%) detekovat významné rozdíly v čase při první analgetické poptávce dětí mezi skupinou DPNB a skupinou CB. Vzhledem k vypadnutí jsme se rozhodli zapsat 52 pacientů na skupinu (celkem 104 pacientů).

všechna data byla analyzována pomocí komerčně zakoupeného statistického softwaru (SPSS pro Windows verze 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Studentův t-test byl použit ke zkoumání věku, hmotnosti, výšky a indexu tělesné hmotnosti (BMI). Data v různých časových bodech srdeční frekvence a respirační frekvence byla analyzována analýzou rozptylu opakovaných opatření. Studentův t-test byl přijat k porovnání skupin po dobu trvání chirurgie a PACU. Mann-Whitney U test byl použit ke zkoumání skóre bolesti, čas do prvního močení, a čas při první analgetické poptávce ve skupinách. Kvantitativní datové sady, které byly vyjádřeny jako frekvence nebo rychlost, byly porovnány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova přesného testu. Vypočtená hodnota P byla menší než 0,05 jako statistická významnost.

4. Výsledky

bylo zařazeno celkem 104 pacientů. Se 14 výpadky bylo přijato a nakonec analyzováno 90 pacientů, se 47 ve skupině DPNB a 43 ve skupině CB (obrázek 3). Všichni pacienti absolvovali operace v celkové anestezii kaudálním blokem nebo dorzálním nervovým blokem penisu. V této studii nedošlo k žádným závažným komplikacím. Charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v průměrném věku, hmotnosti, výšky a BMI mezi oběma skupinami (všechny P hodnoty větší než 0.05). Během a po obřízce ve skupině DPNB nebyla nalezena ani pozitivní krev počáteční aspirace jehly ani hematomy. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v délce chirurgického zákroku nebo v době pobytu v PACU, jak je uvedeno v tabulce 2.

Obrázek 3

CHOŤ flow diagram této studie.

Žádný významný rozdíl v srdeční nebo respirační sazby změny byl zaznamenán mezi oběma skupinami ve všech pěti hodnocených obdobích (všechny P hodnoty větší než 0.05), je prezentován jako Číslo 4. Také nebyl žádný významný rozdíl ve skóre bolesti, když pacienti opouštěli PACU mezi oběma skupinami (Tabulka 2). Doba potřebná k prvnímu močení po operacích ve skupině DPNB je však kratší než skupina CB (131,3±21.1min ve Skupině DPNB versus 290.5±43.9 min ve Skupině CB, P<0.01), a pacientky ve Skupině DPNB požádal o první analgetické později než ty v CB (262.1±43.1 min ve Skupině DPNB versus 174.3±20.5 min ve Skupině CB, P <0.01). Devět chlapců ze 47 ve skupině DPNB dostalo další injekci 2 ml lokálního anestetika na opačné straně neurovaskulárního pláště.

()

(b)

(a)
(b)

Obrázek 4

Změny v srdeční frekvence a dýchání sazby před a v průběhu chirurgických postupů mezi dvě skupiny: Skupina DPNB, dorsální penilní blok, a Skupina CB, kaudální blok. Obrázek (a) srdeční frekvence; obrázek (b) respirační frekvence. T1, čas před zahájením jakékoli anestezie (údaje shromážděné z lékařských záznamů); T2 čas-bod po vložení laryngeální masky; T3, čas na odstranění, kdy předkožka je odstraněna; T4, když čas na šití poslední část předkožky; T5, čas-bod době po vytažení laryngeální masku. Hodnota P menší než 0,05 se považuje za statistickou významnost. Nebyla zjištěna žádná významná změna HRs a RRs mezi oběma skupinami.

Žádný statisticky významný rozdíl v incidenci pooperační nevolnost nebo zvracení byla nalezena v obou skupinách (P hodnota = 0.28). Nicméně 4 pacienti ve skupině CB trpěli pooperační necitlivostí dolních končetin, zatímco žádný pacient nebyl pozorován necitlivost dolních končetin ve skupině DPNB(P < 0,01).

5. Diskuse

Tato studie si klade za cíl prozkoumat účinnost a bezpečnost ultrazvuk-provázený dorzální penilní blok přes perineální přístup pro děti podstupujících obřízku operace. Výsledky ukazují, že ultrazvukem naváděnou DPNB přes perineální přístup je podobný CB technika na bezpečnost a účinnost, které mohou sloužit jako alternativa k kaudální blok v obřízky operací u dětských pacientů. Ultrazvuk-provázený DPNB přes perineální přístup také poskytuje některé výhody na delší analgezie čas, menší výskyt necitlivosti dolních končetin, ve srovnání s kaudální blok.

kaudální blok, technika zralého nervového bloku, je nejčastější regionální anestézií prováděnou u dětí podstupujících obřízku. V této studii pacienti ve skupině CB dostávali adekvátní analgezii během a po obřízce a první výzva k analgetické poptávce je téměř 3 hodiny po operaci, což je v souladu s jinými podobnými studiemi . Nevýhody kaudálního bloku, jako je vyšší výskyt retence moči, motorický blok a necitlivost dolních končetin, je však třeba řešit a také existují v této studii. Nedávné důkazy navíc ukazují, že kaudální blok zvýší výskyt uretrokutánní píštěle v opravě hypospadií ve srovnání s penilním blokem .

hřbetní nervové penisu je jedním z hlavních koncových větvích pudendálními nervy , která je doprovázena větve z vnitřní stydké tepny (dorsální penilní arterie). Pocit penisu je inervován dorzálním nervem penisu. Proto může být blok dorzálního penisu lepší volbou pro děti podstupující operace obřízky než CB tím, že se vyhne nepříznivým účinkům vyskytujícím se v CB. Blok dorzálního penisu má však své anatomické omezení, takže při aplikaci techniky je nutné ultrazvukové vedení. Dorzální penilní nerv je tenký terminální nerv a Nachází se hluboko v perineální tkáni. Všechny tyto vlastnosti určují obtížnost použití dpnb. Kromě toho může být neurovaskulární plášť penisu doprovázející dorzální tepnu penisu nalezen arteriálním pulsem pod ultrazvukovým vedením a dorzální nervový blok penisu lze dosáhnout injekcí lokálního anestetika do neurovaskulárního pláště. Na základě výsledků této studie může ultrazvukem vedená DPNB poskytnout vhodnou analgezii bez významné nežádoucí příhody u těchto pediatrických pacientů. Proto byl ultrazvuk vedený dorzální nervový blok penisu pomocí perineálního přístupu spolehlivou a proveditelnou technikou u dětí podstupujících operace obřízky.

trvání periferních nervových bloků je jedním z hlavních ukazatelů hodnotících účinnost nervových bloků. V této studii je čas do první analgetické poptávky po operaci definován jako primární výsledek. Literatura hlásila velké množství různých časů na první analgetickou poptávku v kaudálním bloku po chirurgických zákrocích obřízky . Sandeman et al. hlášeno první doba analgezie je 179±89 min s 0,2% ropivakainem 1 ml/kg samotným nebo smíchaným s klonidinem 1 µg / kg kaudálním blokem. Taylor a jeho kolegové zjistili, že 0.25% levobupivacaine podáván jako kaudální injekce v dávce 2 mg/kg může přetrvávat 7.95 (rozsah od2.98 24.13) hodin pro pooperační analgezii. V této studii 0.25% ropivacaine kombinuje s 0,8% lidokain, v dávce 0,5 ml/kg pro kaudální blok, by mohla poskytnout 174.3±20.5 min pooperační analgezie. Hlavní důvody pro tyto rozdíly mohou vyplývat z rozdílů v koncentracích a dávkách lokálních anestetik podávaných v kaudálních blocích. Tato studie navíc naznačuje, že ultrazvukem vedený dorzální nervový blok penisu může poskytnout delší postchirurgickou analgezii.

V tomto klinickém hodnocení, změny srdeční frekvence (Hod) a dýchání (Pmr) byly použity jako hlavní analgezie ukazatele během operace, protože oba Hodin a Záznamy jsou velmi citlivé na nedostatečné analgezie, zejména u dětí se spontánní dýchání nebo u dětí pod nízkou úroveň celkové anestezie se sevofluranem, 0,8-1,0 MAC. Krevní tlak nebyl do této studie zahrnut jako indikátor, zejména proto, že neinvazivní krevní tlak nemůže odrážet změny krevního tlaku v reálném čase. Kromě toho je těžké najít vhodnou velikost manžety monitorů krevního tlaku pro každého pacienta. Pokud je použita nevhodná manžeta, naměřené hodnoty krevního tlaku by se odchýlily od skutečných, což povede k systémovým chybám v této studii. Další pooperační ukazatelů, jako je bolest skóre, dobu pobytu v PACU, poprvé přijatých k močení, první výzvy pro analgezii po operacích, a nežádoucí účinky byly použity v předchozích relevantních studií .

v této studii byli tři pacienti ve skupině DPNB vyloučeni na základě následujících důvodů: (i) dva případy mohou souviset s neúspěšnými bloky, protože lokální anestetika nebyla injikována kolem cílového nervu. To naznačuje, že úspěch ultrazvukem vedeného DPNB závisí na zkušeném anesteziologovi. (ii), Jeden pacient byl vyloučen, protože kritéria studijního programu nebyly dodrženy no jeden dětský chirurg a chirurgický zákrok byl odložen o více než 5 minut poté, regionální blok (protokol porušení). Navíc ve skupině CB bylo ze stejných důvodů vyloučeno pět pacientů: tři pacienti porušením protokolu a dva selháním kaudálního bloku.

v této klinické studii byla vyžadována určitá omezení. Za prvé, doba dokončení bloků ve dvou skupinách nebyla zvážena a porovnána. Vzhledem k relativně krátkému trvání chirurgického zákroku obřízky je doba trvání nervového bloku pomocí jedné specifické metody anestézie jedním z důležitých ukazatelů hodnotících účinnost tohoto typu operace. Navzdory nedostatku údajů je čas potřebný pro dva bloky v této studii téměř stejný, podle našich zkušeností. Za druhé, optimální dávky lokálního anestetika ve specifickém nervovém bloku nebyly v této studii detekovány a budou potvrzeny v budoucích studiích. Konečně stále existuje klasický dorzální nervový blok penisu s ultrazvukovým vedením nebo bez něj, který podává lokální anestetika do základny penisu. Tento tradiční blok dorzálního penisu je také důležitou regionální anesteziologickou metodou pro dětské obřízkové operace. Tato studie neporovnávala tradiční dorzální nervový blok penisu s ultrazvukem vedeným dpnb pomocí perineálního přístupu.

dostupnost dat

údaje použité na podporu zjištění této studie jsou k dispozici od příslušného autora na vyžádání.

střet zájmů

autoři nehlásí žádný střet zájmů.

Autoři Příspěvků

Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD, a Xuebin Jiang, MD, navrhl studii provedli studii, analyzovat data, a schválila finální rukopis. Deepti Beekoo, MD, navrhl studii, analyzoval data, a napsal rukopis. Xiaowei Qian, MD, provedl studii. Chaoxuan Dong MD, PhD, analyzoval data a napsal a upravil rukopis. Wang-Ning Shang-Guan přispěl k návrhu studie, provedení studie a analýze údajů v této studii.

Poděkování

autoři chtějí poděkovat všem zaměstnancům v Oddělení Anesteziologie a Dětské Chirurgie Druhé Affiliated Nemocnice a Yuying dětské Nemocnice WenZhou Medical University za jejich pomoc v této studii. Tato práce byla podpořena granty financovanými z Zhejiang Medical and Health Science Technology Program (no. 2017185647) a Wenzhou Public Welfare Science and Technology Program (no. Y20160381).