19-rok-starý muž vysokoškolský student bez anamnézy předložena k hodnocení „slepá skvrna“ v pravém oku dvou týdnů po srpen 21, 2017, zatmění slunce. Pacient hlásil, že on se občas podívali na zatmění slunce bez ochrany očí pro celkem 2,5 minuty, přičemž přestávky se podívat pryč každých 10 až 15 sekund.
všiml si, že skotom právě nosní k fixaci v pravém oku začíná asi hodinu po zatmění. Poznamenal, žádné postupné rozšiřování skotom nebo nové scotomas v následujících dnech a zjistil, že „slepá skvrna“ se pěstuje méně patrný v průběhu času. Jeho oční historie byla všední.
výsledky vyšetření
nejlépe korigovaná zraková ostrost byla 20/20 v obou očích a nitrooční tlaky byly normální. Nebyla zjištěna žádná aferentní pupilární vada. Zorná pole byla po oboustranné konfrontaci Plná. Při testování amslerovy mřížky však lokalizoval malou oblast metamorphopsie jen nosní k fixaci v pravém oku.
vyšetření předního segmentu bylo v obou očích normální. Fundus vyšetření byl všední v obou očích s žádné odpovídající makulární zjištění v pravém oku vysvětlit jeho příznaky (viz Obrázek 1).
zpracování
autofluorescence fundusu (FAF) byla normální v obou očích (Obrázek 2). Spectral-domain optická koherenční tomografie (SD-OCT) pravé oko ukázalo normální foveal obrys s ohniskovou oblasti subfoveolární elipsoid zóny ztráta rozměrech přibližně 150 µm (Obrázek 3A). SD-OCT levého oka byl normální (obrázek 3B). RPE byla v obou očích neporušená.
Swept-source OCT en-face obrázky zevní retinální vrstvy vykazovaly narušení fovea a vnější perifoveolar prsten z narušení pravé oko (Obrázek 3C) a méně významných narušení perifoveolar skvrna v levém oku (Obrázek 3D).
SS-OCT angiografie pravého oka ukázala fokální nepravidelnost oběhu choriocapillaris odpovídající oblastem překrývající se vnější ztráty sítnice (obrázek 3E). SS-OCT-levé oko ukázalo normální choriocapillaris oběhu, který se objevil asymetrické ve srovnání s postiženým pravým okem (Obrázek 3F).
diagnostika a léčba
na základě historie sledování zatmění tohoto pacienta bez ochrany očí a ztráty ohniskové subfoveální elipsoidní zóny byla naší diagnózou sluneční retinopatie. Pro léčbu sluneční retinopatie není k dispozici žádná terapie založená na důkazech, ale doporučili jsme pacientovi, aby začal s vitamíny AREDS2 a zařídil následné sledování do jednoho měsíce.
diskuse
sluneční retinopatie je urážka sítnice způsobená
foto-oxidační poškození při nechráněném vystavení slunci. Může se také vyskytnout v souvislosti s dlouhodobým vystavením operačnímu mikroskopu, obloukovému svařování nebo laserům. Vyskytuje se častěji u mladších pacientů, kteří mají jasnou oční čočky, která umožňuje vyšší přenosové UV-B světlo,1 a častěji u mužů než ženy.
Příznaky obvykle zahrnují rozmazané vidění, s centrální nebo paracentral skotomy, někdy s chromatopsie, metamorphopsia, světloplachost a bolesti hlavy. Obvykle jsou postiženy obě oči, ale stav může být asymetrický. Zraková ostrost na prezentaci obvykle pohybuje od 20/20 do 20/60, ale bylo hlášeno, že být chudý jako 20/200.2 jak malý Jako minutu fixace na slunci může způsobit solární retinopatie, i když se zvýšila intenzita a délka trvání expozice může vést k závažnější patologie.3
rohovka, přední komora a čočka pro dospělé absorbují světlo ve viditelném spektru, UV-C, UV-B a části spektra UV-A. Určité vlnové délky viditelného a UV světla však stále procházejí sítnicí, což způsobuje tvorbu reaktivních druhů kyslíku, což vede k oxidačnímu poškození buněk retinálního pigmentového epitelu a okolních fotoreceptorů. Lipofuscin v RPE je vysoce fotoreaktivní, a kratší vlnové délce světla způsobuje indukce reaktivních forem kyslíku v lipofuscin, která zase způsobuje následné poškození RPE.3 při poškození podpůrné RPE vrstvy mohou fotoreceptorové segmenty také podstoupit sekundární poškození.
vyšetření fundusu se může zdát normální; klasicky popsané změny však zahrnují nažloutlé bílé foveální místo s okolní tmavou granulární pigmentací vyskytující se jeden až tři dny po poranění.3 To se může vyvinout v dobře ohraničenou červenou skvrnu po 10 až 14 dnech. Může se také objevit přechodný makulární edém. V chronické fázi může makulární léze nabývat nažloutlé barvy s nepravidelnými okraji skvrnitosti RPE.4
nejcitlivější diagnostické zobrazovací technika je OCT, které obvykle vykazuje sníženou odrazivost z RPE s narušením vnitřní a vnější segmenty fotoreceptorů.3,4 Oct strukturální změny nejsou konzistentní mezi případy, ale akutní změny zahrnují převážně narušení segmentů RPE a vnějších fotoreceptorů.2 akutní změny mohou vymizet, ale pacienti s chronickou ztrátou zraku mají často OCT nálezy poškození segmentu vnitřního a vnějšího fotoreceptoru, což prokazuje trvalé narušení fotoreceptorů.2
FAF může vykazovat hypoautofluorescenční fovea se slabým nepravidelným kruhem hyperautofluorescence.5 Hypoautofluorescence je způsobena nedostatkem lipofuscinu ze ztráty RPE a fotoreceptorů. Fluoresceinová angiografie může vykazovat defekty bodového okna nebo parafoveální úniky korelující s poškozením RPE a fotoreceptorů, ale je často v normálních mezích.4,6 OCT angiografie může detekovat jemné mikrovaskulární abnormality a poskytnout rozsáhlé detaily retinální vaskulatury. Neexistuje žádná publikovaná práce týkající se OCT – A u pacientů se sluneční retinopatií, ale může být užitečná v budoucích studiích tohoto onemocnění.3
snížená zraková ostrost u sluneční retinopatie se často sama vyřeší a prognóza koreluje s počáteční zrakovou ostrostí a poškozením fotoreceptorů v říjnu.3,7 studie z Nepálu zjistila, že více než 80 procent z 319 pacientů se sluneční retinopatií mělo konečnou zrakovou ostrost 20/40 nebo lepší.8 V případě série 36 pacientů s solární retinopatie z roku 1995 zatmění slunce v Pákistánu, 72 procent pacientů úplné uzdravení zraku a dalších 19 procent má částečné zotavení, s maximální využití vyskytující se mezi dvěma týdny a šest měsíců.9
další série případů ukázala, že většina pacientů obnovila vidění během dvou až čtyř týdnů a ostrost před expozicí 20/50 nebo lepší měla dřívější a příznivější zrakové zotavení.10 Nicméně, tam jsou pacienti, ze všech těchto studií, které zažil přetrvávající centrální nebo paracentral scotomas,8-10 a pacientů žádné další zlepšení zrakové ostrosti po šesti na 18 měsíců.9,10
není k dispozici žádná léčba sluneční retinopatie založená na důkazech. Steroidy byly navrženy jako léčba akutní sluneční retinopatie kvůli jejich protizánětlivým účinkům a pro léčbu přidruženého makulárního edému. Ukázalo se však, že makulární edém spojený se sluneční retinopatií se zlepšuje sám o sobě a prognóza je variabilní při podávání steroidů. Použití steroidů také vystavuje pacienta riziku dalších komplikací, jako je tvorba katarakty, zvýšení nitroočního tlaku nebo centrální serózní chorioretinopatie.3
vzhledem k tomu, že mechanismus poškození sluneční retinopatie je považován za volné radikály, byly také navrženy antioxidanty, které chrání před poškozením UV zářením ze sluneční retinopatie. Ve Věku Related Oční Onemocnění Studie, antioxidační vitamíny bylo prokázáno, že snižuje riziko progrese věkem podmíněné makulární degenerace,11 ale neexistuje žádná jistota ohledně toho, zda podávání antioxidantů po UV expozici může pomoci vizuální zpětné získávání prostředků v případech sluneční retinopatie.
protože neexistují žádné osvědčené terapie pro sluneční retinopatii, je specialista na sítnici odpovědný za účast na preventivní péči a vzdělávání pacientů. Dosah komunity v době významných událostí, jako je zatmění Slunce, je důležitý pro vzdělávání pacientů ohledně postupů bezpečného sledování. RS
1. Mainster MA, Turner PL. Ultraviolet – B fototoxicita a hypotetická fotomelanomageneze: fotoprotekce nitrooční a krystalické čočky. Am J Oftalmol. 2010;149:543-549.
2. Chen KC, Jung JJ, Aizman a. Nálezy optické koherentní tomografie ve spektrální doméně s vysokým rozlišením u tří pacientů se sluneční retinopatií a přehled literatury. Open Oftalmol J. 2012; 6: 29. https://www-ncbi-nlm-nih-gov.offcampus.lib.washington.edu/pmc/articles/PMC3394112/. Přístup K 28. Září 2017.
3. Begaj T, Schaal s. sluneční světlo a ultrafialové záření-relevantní důsledky sítnice a současné řízení. Surv Oftalmol. 2017 září 18. Epub před tiskem.
4. Jain, Desai RU, Charalel RA, Quiram P, Yannuzzi L, Sarraf D. Solární retinopatie: Porovnání optické koherenční tomografie (OCT) a fluorescenční angiografii (FA). Sítnice. 2009;29:1340-1345.
5. Bruè C, Mariotti C, Franco ED, Fisher Y, Guidotti JM, Giovannini a. solární retinopatie: multimodální analýza. Případ Rep Oftalmol Med. 2013; 2013: 906920 Epub 2013 Únor 12.
6. Dhir SP, Gupta A, Jain je. Zatmění retinopatie. Br J Oftalmol. 1981;65:42-45.
7. Klemencic S, McMahon J, Upadhyay S, Messner L. Spektrální doménová optická koherentní tomografie jako prediktor vizuální funkce při chronické sluneční makulopatii. Optom Vis Sci. 2011;88:1014-1019.
8. Rai N, Thuladar L, Brandt F, Arden GB, Berninger TA. Sluneční retinopatie. Studie z Nepálu a z Německa. Doc Oftalmol. 1998;95:99-108.
9. Awan AA, Khan T, Mohammad S, Arif AS. Zatmění retinopatie: sledování 36 případů po zatmění Slunce v dubnu 1995 v Pákistánu. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2002;14:8-10.
10. MacFaul PA. Vizuální prognóza po sluneční retinopatii. Br J Oftalmol. 1969;53:534-541.
11. Lutein + zeaxanthin a omega-3 mastné kyseliny pro makulární degeneraci související s věkem: randomizovaná klinická studie oční choroby související s věkem 2 (AREDS2). Jamo. 2013;309:2005-2015.
