Abstrakt
Encefalopatie s status epilepticus ve spánku (SPOLEČNÍCI) je epileptická encefalopatie, jak jsou definovány Mezinárodní Ligy Proti Epilepsii (ILAE) Task Force o Klasifikaci a Terminologii, to znamená, že stav, ve kterém epileptický procesy samy o sobě jsou věřil přispět k narušení mozkových funkcí. Klinické projevy ese jsou heterogenní: na rozdíl od různých typů záchvatů, které se skládají do kombinací kognitivní, motorické, a behaviorální poruchy spojené se zvláštní elektroencefalografické vzor paroxysmální aktivita výrazně aktivován při pomalý spánek, který vrcholí v obrazu kontinuální hroty a vlny během spánku (CSWS). Patofyziologické mechanismy, které jsou základem tohoto stavu, jsou stále neúplně pochopeny. Stanovení jasné korelace mezi abnormalitami EEG a klinickými údaji, i když zajímavé, je velmi složité. Počítač-pomáhal při EEG analýz, zejména pokud je v kombinaci s funkční magnetickou rezonancí (EEG-fMRI) a metabolické neuroimaging v poslední době objevily jako užitečné přístupy pro lepší pochopení patofyziologických procesů, které jsou základem MEXIKÁNCŮ. Léčba ese není omezena pouze na kontrolu záchvatů, ale měla by být zaměřena na kontrolu neuropsychologického výsledku zlepšením kontinuální epileptiformní aktivity. Obecná shoda na pokynech pro léčbu stále chybí. Implementace nových technik by mohla umožnit lepší pochopení patofyziologie ese a mohla by zlepšit možnosti léčby.
1. Úvod
Encefalopatie s status epilepticus ve spánku (SPOLEČNÍCI), epileptická encefalopatie, „stav, ve kterém epileptický procesy samy o sobě jsou věřil přispět k narušení mozkové funkce“ (ILAE Task Force o Klasifikaci a Terminologii). Je charakterizován heterogenními klinickými projevy a specifickým elektroencefalografickým (EEG) vzorem kontinuálních hrotů a vln během pomalého spánku (CSW).
„subklinický elektrický stav epilepticus indukovaný spánkem u dětí“ byl nejprve popsán Patry et al. v roce 1971; 6 dětí vykazovalo nepřetržitou aktivaci epileptických výbojů ve spánku bez jakýchkoli specifických abnormalit při probuzení. V tomto prvním popisu nebyla předpokládána žádná souvislost s klinickými příznaky.
v roce 1977, Tassinari et al. navrhl termín “ SES „nebo“ ESES “ a navrhl spojení mezi elektroencefalografickým vzorem a kognitivním poškozením . Následně v roce 1989 zavedla Komise pro klasifikaci a terminologii (CCT) ILAE popisnější termín spojitých hrotů a vln během pomalého spánku (CSWS). V současné době se tyto dva pojmy ESES a CSW často používají zaměnitelně. Klinické varianty spojené s EEG vzor MEXIKÁNCŮ/CSWS jsou (1) encefalopatie s CSWS/MEXIKÁNCŮ, (2) Landau Kleffner syndrom (LKS), (3) získané rytmické syndrom, a (4) atypické benigní dětské epilepsie s centrotemporal hroty (BECTS). (1)Encefalopatie s CSWS/MEXIKÁNCŮ je epileptická encefalopatie, který se vyznačuje různými typy záchvatů, kombinace poznávacích, motorických a behaviorálních poruch, a zvláštní elektroencefalografické vzor paroxysmální aktivita výrazně aktivován při pomalé spánku.(2)LKS je vzácný epileptický syndrom (výskyt 0, 2% epileptické populace) s klinickým počátkem mezi 3 a 8 let věku, charakterizovaná získané afázie, MEXIKÁNCŮ/CSWS, křeče, neuropsychické deficit a poruchy chování. Awake EEG může obsahovat multifokální nebo generalizované výboje, často posterotemporální; během spánku dochází k výrazné aktivaci jako v ESES/CSW . Charakteristickým znakem syndromu je získaná afázie . Jazykové funkce ledvin, která může být prekurzorem k zabavení je počátek, se projevuje po období normálního vývoje řeči za prvé prostřednictvím sluchové agnózie následuje expresivní jazyk deficit.(3)získaný epileptiformní operculární syndrom je vzácný epileptický syndrom, jehož záchvaty jsou ve věku kolem 4-8 let. Klinicky se vyznačuje oro-facio-lingválními deficity, jako je těžká motorická dysfunkce, slinění, dysartrie, zástava řeči nebo slabost obličeje a jazyka. Záchvaty jsou obvykle fokální motorické záchvaty zahrnující obličej a příležitostně rolandické, částečné komplexy nebo atypické nepřítomnosti. EEG vzor představuje centrotemporal dvoustranné nebo temporální hroty; spánek je charakterizován spike a vlny komplexních se sekundární bilaterální synchronii a až obraz MEXIKÁNCŮ/CSWS . (4)Atypické BECTS: BECTS je nejčastější benigní dětské epilepsie s nástupem mezi 3 a 8 let. To je typická electroclinically tím, časté noční parciální záchvaty a interiktální ostré vlny a spike-vlny v centrotemporal regionech, výrazně aktivován při pomalé spát až do vzor MEXIKÁNCŮ/CSWS. Klinicky, představuje jednoduché parciální záchvaty někdy generalizované, které se skládají z krátké hemi obličeje záškuby následuje zatčení řeč, slintání se zachováním vědomí. Farmakologická léčba je obvykle účinná a spontánní remise se často vyskytuje na konci dětství. Přesto, že je definován jako „benigní“, dlouho-trvající důsledky, jako neuropsychologické deficity, problémy v chování a poruchami učení jsou stále více uznávány v průběhu epilepsie a neměly by být považovány za asatypicalfeatures. Atypicalfeatures jsou místo raném věku na nástup a časté hroty nebo hrot-vlna výbojů, které se zdají být rizikové faktory pro neuropsychologické deficity, ale také pro anatypicalevolution, které mohou vést ke vzniku závažných neuropsychologické postižení a kontinuální hroty a vlnami v pomalém spánku . Za přítomnosti těchto vlastností se používá termín atypické BECTY.
2. EEG Vzor, Klinické Projevy, Etiologie a
zvýšení epileptiformní výboje během spánku je popsána v mnoha epileptických syndromů; prototyp, který encefalopatie s CSWS/MEXIKÁNCŮ. Vzhledem k tomu, že charakteristickým znakem tohoto stavu jsou jeho elektroencefalografické rysy, je pro definování syndromu povinná jasná definice vzoru EEG. Při bdělosti je EEG obvykle abnormální a vykazuje epileptiformní výboje, které jsou fokální, multifokální nebo difúzní, často s frontotemporální nebo frontocentrální převahou .
kvantifikace anomálií během spánku hrála ústřední roli v diagnostických kritériích ESES / CSWS. Procento epileptiformní aktivita během spánku může být vyjádřen jako spike-wave index (SWI), který se získá jako celkový počet minut všech spike a slow-wave abnormality děleno celkový počet minut nonrapid eye movement spánek (NREM) a vynásobí 100. V první zprávě Patry et al. „continuous“ označoval SWI 85% -100% ve 3 nebo více nahrávkách po dobu 1 měsíce. I když prahové hodnoty tohoto parametru byly stanoveny jako 90% , >85% , 60% , 50% , a 25% , v současné době obrovský nárůst EEG abnormality během spánku spojené s klinickými příznaky postupné kognitivní a behaviorální zhoršení je dostačující a za znakem MEXIKÁNCŮ/CSWS . Nedávno bylo navrženo narušení procesu snižování pomalé vlny během spánku NREM přes noc jako zapojení do psychomotorické regrese .
Klinické projevy MEXIKÁNCŮ/CSWS zahrnují různé typy záchvatů (parciální jednoduché nebo komplexní, generalizované tonicko klonické, a typické a atypické absence, záchvaty), spojené s kognitivní, motorické, a behaviorální poruchy. Hlavním klinickým rysem je globální regrese v širokém spektru obecné kognitivní poruchy, která zahrnuje deficit jazyka, temporospatiální dovednosti,, a krátkodobá paměť . Byla popsána hyperaktivita, nestabilita, dezorientace a agresivita . Kromě toho byly také hlášeny motorické deficity, jako je ataxie, dystonie, dyspraxie bilaterální nebo jednostranná .
Delší délka ZNÁMOSTI/CSWS a přítomnost čelní anomálie překrývá typické EEG plus čelní neuropsychologického deficitu jsou považovány za hlavní faktory pro špatný výsledek.
i když většina případů neznámé etiologie-kryptogenní případech , MEXIKÁNCŮ/CSWS bylo někdy spojeny s identifikovatelnými patologie mozku jako migrational poruchy , odsunut hydrocefalus , polymicrogyria , porencephaly , a léze thalamu . V poslední době, bylo zjištěno, že určité typy chromozomových aberací, jako jsou 8p smazání, 9p zdvojování , a dup X (p11.22-p11.23), mohou mít sklon k rozvoji neurologické fenotyp charakterizován MEXIKÁNCŮ/CSWS .
3. ESES / CSWS nové techniky: Pochopení Patofyziologie
typický prezentace MEXIKÁNCŮ/CSWS, který ukazuje akutní fáze se specifickými EEG vzorec, proměnné, typy záchvatů, a psychomotorické zpoždění, následuje fáze zotavení se neuropsychologické a elektrické zlepšení, zdá se, naznačují roli kontinuální interiktální činnost v určování psychomotorické zpoždění. Nicméně, někteří autoři stále považují SPOLEČNÍCI/CSWS činnosti jako pouhým průvodním jevem zrcadlení základní patologie mozku, spíše než přímou příčinou psychomotorický regrese . Ačkoli nejpravděpodobnější hypotéza stanoví korelaci mezi interiktální aktivitou EEG a neuropsychologickým poškozením, přímý vztah musí být ještě definován. To je částečně způsobeno vnitřní vlastnosti epileptiformní výboje, které se objevují při značné variabilitě (z hlediska topografie, amplituda, prostorové a časové rozložení) a to jak v průběhu jejich vývoje ve stejném oboru, a napříč různými předměty. Navíc v literatuře chybí velké prospektivní studie, zatímco existuje prevalence malých sérií a kazuistik, ve kterých jsou klinické syndromy, kritéria EEG a metody hodnocení extrémně nekonzistentní. V literatuře je pouze jeden článek o velké sérii, který byl nedávno publikován. Autoři studovali korelaci mezi klinické charakteristiky pacientů s MEXIKÁNCŮ/CSWS a fokální nebo generalizované zvýšení epileptiformní aktivity (50% nebo více během nonrapid pohyby očí spánek ve srovnání s bděním). Dospěli k závěru, že fokální nebo generalizovaná aktivace epileptiformní aktivity ve spánku nesouvisí s žádným významným rozdílem v klinických rysech pacientů .
Zlepšování nové techniky vyšetřování a velké perspektivy studie jsou potřebné pro lepší pochopení patofyziologických procesů, které jsou základem MEXIKÁNCŮ/CSWS. Mezi neuroimaging technik, v poslední době rozvíjející užitečné přístupy se zdají být počítačové EEG analýz, zejména pokud je v kombinaci s funkční magnetickou rezonancí (EEG-fMRI) a metabolické vyšetření, jako jsou pozitronová emisní tomografie (PET) a jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT). Moderní metody lokalizace zdroje EEG (lokalizace zdroje EEG (ESL)) jsou schopny poskytnout informace s časovým rozlišením v řádu milisekund o zdroji energie na počátku a během šíření epileptických výbojů . Cennými nástroji pro analýzu multifokální povahy EEG signálu jsou takzvané metody“ slepé separace zdrojů“, jako je nezávislá analýza komponent (ICA). Tato technika umožňuje oddělit statisticky nezávislé složky EEG signálu v časových řadách pomocí přístupu maximalizace informací . Použitím této metody je možné získat a oddělit prostorově-časové komponenty s konstantním topografickým vzorem v průběhu času,ale s časovými vzory maximálně nesouvisejícími. V literatuře existuje několik studií, které prokazují, že ICA, přesto, že je „slepý“, aby průběh vstupních dat, je schopen poskytnout více informací o povaze časový vývoj bioelektrické jevy, než se očekávalo. Navíc, ICA byl do značné míry aplikován na data EEG, protože je schopen odrážet vývoj časoprostorového EEG pole . Používá se také k odstranění ballistokardiogramu a očního artefaktu, což jsou dva převážně artefakty kontaminující data EEG zaznamenaná během MRI skenování. V LKS a MEXIKÁNCŮ/CSWS EEG, zdroj analýza aplikovaná na magneto-encefalografické údaje ukázaly bilaterální hroty generátor, nebo se promítnou do perisylvian kůry .
funkční zobrazování magnetickou rezonancí (fMRI) získalo uznání za užitečný výzkumný nástroj schopný mapovat kortikální aktivitu neinvazivním způsobem. Multimodální přístup kombinující EEG a fMRI (EEG-fMRI) je také slibná technika, která může být aplikována u pacientů s epilepsií pro vyšetřování hemodynamické změny spojené s interiktální epileptiformní výboje (IED). Tato technika byla již použita k identifikaci neuronální sítě v primární a sekundární generalizované epileptiformní aktivitě a fokální epilepsii . EEG zdroj analýz, které mohou přispět k pochopení složitých vztahů mezi bioelektrické a hemodynamické změny související s interiktální hroty. Spojením dvou technik-analýzy zdrojů EEG a EEG-fMRI-je možné získat nové informace o dynamice epileptických sítí. Analýza zdroje EEG ve skutečnosti poskytuje vysoké časové rozlišení, které může zlepšit lokalizační hodnotu EEG-fMRI, zatímco prostorová definice aktivity BOLD může zvýšit sílu lokalizace zdroje .
kromě toho metabolická vyšetření, jako je SPECT a PET, umožňují podpořit změny mozkové perfuze související se záchvaty, metabolismus glukózy a stav neuroreceptorů. Aplikace takových nových technik v LKS a ESES / CSWS již navrhla se zajímavými zjištěními. V LKS, EEG-fMRI studie ukázala, že spike-wave vypouštění zahrnovat více komplexních sítí než Heschl je gyrus sám, jak je navrženo v předchozí literatuře, a jsou spojeny se zvýšenou krve oxygenace level-dependent (BOLD), reakce v primární a asociační sluchové kůry, stejně jako temporoparietální oblasti . Nedávno byla také hlášena aktivace v perisylvijské/prefrontální síti spojené s aktivací i deaktivací v thalamokortikální síti .
podobné výsledky byly prokázány také v metabolických studiích. De Tiege et al. provedla studii PET s použitím 18F-fluorodeoxyglukózy (FDG) u 9 dětí během akutní a regenerační fáze ese/CSW. Vykazovaly zvýšený metabolismus v místě epileptického zaměření a hypometabolismus v připojené oblasti, zejména prefrontální kůře. Je zajímavé, že během fáze zotavení byla pozorována úplná nebo téměř úplná regrese hypermetabolických i hypometabolických abnormalit pozorovaných během akutní fáze. Tato zjištění spolu s přirozenou anamnézou onemocnění vedla autory k hypotéze mechanismu vzdálené inhibice k popisu psychomotorické regrese v ESES / CSWS .
lepší pochopení složitých patofyziologických mechanismů MEXIKÁNCŮ/CSWS získané s pomocí těchto nových technik může vrhnout světlo na možné terapeutické přístupy pro léčbu MEXIKÁNCŮ/CSWS. Věděl, epileptické sítě pravděpodobné, aby se zapojili do vytváření typické EEG vzor MEXIKÁNCŮ/CSWS a případně zodpovědný za psychomotorický regrese a deficit v jazyce, poznání a chování může být výchozím bodem pro zvažování léčebných možností, z jiné perspektivy. To může být případ, netradiční farmakologické možnosti jako je vagová stimulace, chirurgie a terapie kortikosteroidy, které jsou součástí komplexní terapeutický přístup pro MEXIKÁNCŮ/CSWS. Hypotézu, že epileptické záchvaty, ale hlavně epileptické aktivity jsou zodpovědné za kognitivní, behaviorální a jazykové zhoršení zdá být svědčí nedávné zjištění získané pomocí nové techniky. Je stále více zřejmé, že EEG abnormality vést k dysfunkcí v různých oblastech, a proto léčba encefalopatie s MEXIKÁNCŮ/CSWS vyžaduje obrácení MEXIKÁNCŮ/CSWS vzor na EEG.
4. Terapie
Existuje jen málo důkazů pro vedení léčby, protože pouze nekontrolované studie a zprávy o případu na účinnost různých antiepileptik (Aed) jsou přítomny v literatuře.
možnosti léčby ese zahrnují některé “ staré „AED (valproát , Ethosuximid a benzodiazepiny ) a“ nové “ AED (Levetiracetam ). Důkazy pro vedení terapeutických rozhodnutí o těchto AED však zůstávají ve studiích třídy IV (kazuistiky nebo znalecké posudky) a otevřených nekontrolovaných studiích (třída III). I přes zajímavé výsledky, zdá se, obtížné vyvozovat obecné závěry z jednotlivých případů: počet zařazených pacientů v těchto studiích ve skutečnosti je příliš malý, aby naznačují, že použití specifické terapie v celé populaci. Kvůli špatné reakci na jeden antiepileptikum, epileptické syndromy s MEXIKÁNCŮ/CSWS jsou od počátku zacházeno s polyterapii antiepileptiky, jako je valproát (VPA) nebo ethosuximid (ESM) s benzodiazepiny .
Netradiční farmakologické možnosti léčby, jako jsou intravenózní imunoglobuliny , ketogenní dieta , vagus nervová stimulace , a epilepsie chirurgie s multiple subpial transakce prokázaly účinnost v malých případě série a jsou součástí komplexní léčebný plán pro děti s MEXIKÁNCŮ. Několik studií prokázalo, že některé AED, jako je fenobarbital (PB) a karbamazepin (CBZ), mohou zhoršit ESES/CSW. Ačkoli mohou snížit záchvaty, obvykle nejsou indikovány u pacientů s ese/CSW kvůli negativním účinkům na neuropsychologický výsledek a vzorec EEG .
byla rovněž prokázána účinnost a snášenlivost steroidů u epileptických syndromů s ese/CSW . Děti, které dostávaly kortikosteroidy pro kognitivní a / nebo behaviorální zhoršení spojené s ese/CSW, byly zpětně hodnoceny. Pozitivní odpověď byla zjištěna z hlediska normalizace EEG a zlepšení neuropsychologické funkce. Urbain et al. hlášena normalizace EEG spolu s normalizací výkonu paměti přes noc u jednoho pacienta s ESES / CSW, který byl léčen terapií kortikosteroidy. Ačkoli v jednom případě je potvrzena účinnost hydrokortizonu při normalizaci EEG a při pozitivním ovlivňování neuropsychologických výkonů. Použití kortikosteroidů při léčbě ESES / CSW se jeví jako nejúčinnější přístup; vyvstávají však některé otázky. Za prvé, která je nejlepší volbou mezi ACTH a hydrokortizonem? Za druhé, kdy je vhodné začít? Za třetí, která dávka je správná? A konečně, jak dlouho by měla léčba trvat?
při nedostatku sdílených protokolů se zdá, že perorální terapie (Hydrokortison) je nejvíce využívána; dávka a doba trvání jsou však extrémně variabilní. Z literatury je zřejmé , že rozšíření řady Antiepileptik, aby velké množství léků nevede k žádné výsledky, pokud jde o vymizení EEG a že časné použití hydrokortison je rozhodující jako v jiných epileptických encefalopatií . Studie dlouhodobé sledování v MEXIKÁNCŮ/CSWS ukázaly, že trvalé poškození kognitivních funkcí, které většina pacientů zkušenosti může být předpokládaná absence reakce na léčbu drogové závislosti a relapsu a delší trvání ZNÁMOSTI/CSWS se zdá být významným prediktorem faktorem špatného výsledku. Proto je důležité použít vhodnou dávku léku k normalizaci vzoru EEG a opakovat cyklus terapie, kdykoli by se měl vzor EEG vrátit.
s ohledem na vedlejší účinky spojené s vysokou a/nebo dlouhodobé užívání kortikosteroidní terapie, možné alternativní přístup je reprezentován pomocí pulzní terapie pro krátkodobé cykly (vysoké e.v. dávka na tři–pět dní opakovat každé tři-čtyři týdny), která by mohla být přijata na dlouhou dobu ve vztahu k EEG. Tento přístup byl použit pro jiné neurologické stavy a jeho účinnost byla také hlášena v ESES / CSW . Cílem tohoto postupu je zabránit nežádoucím účinkům spojeným s prodlouženou léčbou kortikosteroidy s vysokou dávkou po krátkou dobu a opakovat ji několikrát, pokud vzor EEG nezmizí nebo se nevrátí.
Kontrolované studie a nové studie, které berou v úvahu celou řadu klinických proměnných se snaží odpovědět na předchozí otázky by měly být provedeny s cílem poskytnout lepší důkazy pro racionální přístup k léčbě MEXIKÁNCŮ.
střet zájmů
žádný z autorů této studie nemá ve vztahu k této práci žádný střet zájmů.
