etické, právní a sociální otázky ovlivněné moderními technologiemi asistované reprodukce

Abstrakt

pozadí. Zatímco technologie asistované reprodukce (ART), včetně oplodnění in vitro, dala naději milionům párů trpících neplodností, zavedla také nespočet etických, právních a sociálních výzev. Cílem tohoto dokumentu je identifikovat aspekty UMĚNÍ, které jsou nejvíce relevantní pro současné společnosti a diskutovat o více etické, právní a sociální problémy této technologie. Rozsah přezkumu. Tento článek hodnotí některá z nejviditelnějších a nejnáročnějších témat v oblasti umění a nastiňuje etické, právní, a sociální výzvy, které zavádějí. Hlavní Závěry. Umění má za následek tektonický posun ve způsobu, jakým lékaři a obecná populace vnímají neplodnost a etiku. V nadcházejících letech, postupující technologie pravděpodobně zhorší etické, právní, a sociální obavy spojené s uměním. UMĚNÍ je přímo náročné společnosti přehodnotit, jakým způsobem lidský život, sociální spravedlnost a rovnost, a tvrdí, že genetické potomky jsou vnímány. Kromě toho tyto otázky donutí právní systémy upravit stávající zákony tak, aby vyhovovaly jedinečným výzvám vytvořeným čl. Společnost má odpovědnost zajistit, aby pokroky dosažené uměním byly realizovány společensky odpovědným způsobem.

1. Úvod

umění je v současné době běžnou technologií, která úspěšně léčila miliony neplodných párů po celém světě. Exploze této technologie však přinesla nesčetné množství nových sociálních, etických a právních výzev. Tento článek hodnotí některá z nejviditelnějších a nejnáročnějších témat v oblasti umění a nastiňuje etické, právní a sociální výzvy, které představují.

2. Rozsah využití ART

neplodnost je tradičně oblastí medicíny, ve které lékaři měli omezené prostředky na pomoc svým pacientům. Krajina tohoto pole se dramaticky změnila s oznámením narození Louise Brownové v roce 1978 oplodněním in vitro (IVF). Tento historický okamžik byl výmluvně zapouzdřen Howardem Jonesem, který pozoroval “ jedenáct čtyřicet sedm večer. Úterý 25. července 1978 bylo jistě jedinečným okamžikem v životě Patricka Steptoea. To bylo hodinu a minutu vydal Louise Brownová, první dítě, pečlivě, s láskou, a asepticky koncipován v laboratoři, ale populárně odkazoval se na jako svět první dítě ze zkumavky“ . Význam tohoto narození pro vědce, lékaři, a zejména neplodných pacientů po celém světě nelze přeceňovat. Během několika krátkých desetiletí explodovala IVF v dostupnosti a použití po celém světě.

na celém světě je více než 70 milionů párů postiženo neplodností . Od prvního úspěšného postupu IVF v roce 1978 se používání této a souvisejících technologií rozšířilo a stalo se běžným po celém světě. Za poslední desetiletí se využívání uměleckých služeb zvýšilo tempem 5-10% ročně .

v roce 1996 bylo ve Spojených státech zahájeno přibližně 60 000 cyklů IVF s přibližně 17 000 klinickými těhotenstvími a 14 000 živě narozenými . V současné době představuje IVF přibližně 1% všech živě narozených ve Spojených státech . K roku 2009, 3.Po umělecké léčbě se na celém světě narodily 4 miliony dětí a využití umění v současné době ve vyspělých zemích roste tempem 5-10% ročně .

3. Podávání zpráv Nařízení

rozšířené používání této technologie po celém světě vyvolalo touhu veřejnosti, státní orgány a profesní organizace vytvořit mechanismy, které hodnotí využití UMĚNÍ. Pokroky v oblasti technologií asistované reprodukce (ART) jsou doprovázeny etickými a společenskými obavami. Legislativa a profesní společnosti se již nějakou dobu pokoušejí tyto obavy řešit. Například v roce 1986 americká společnost pro plodnost poprvé zveřejnila pokyny pro etickou implementaci umění ve Spojených státech . Dynamická povaha umění a rychlý vývoj oboru vedou k neustálým posunům paradigmatu, které vyžadují časté a komplexní hodnocení profesními organizacemi i společností.

V roce 1980, se týká okolní UMĚNÍ zaměřené na bezpečné podávání gonadotropinů, transparentnost těhotenství údaje z kliniky, a řešení ekonomických překážek, k UMĚNÍ přístup. Některé z těchto otázek, jako jsou požadavky na podávání zpráv o výsledcích těhotenství ART, byly také nařízeny legislativou v mnoha zemích . Požadavky na vykazování podle čl. Toto opatření bylo nesmírně důležité při korelaci rizika vícečetných těhotenství s přenosem 2 nebo více embryí. V mnoha zemích však předpisy o podávání zpráv nejsou doprovázeny právními předpisy definujícími vzorce praxe. Například, ve Spojených Státech, zatímco lékaři jsou povinni hlásit počet embryí přenesených v IVF cyklu, nejsou tam žádné zákony, které státu povolený počet embryí přenesených .

prostřednictvím centralizovaných povinných registrů hlášení jsou v mnoha zemích k dispozici obecné odhady aktivity IVF. Ve snaze definovat aktuální IVF statistiky, a aby tyto informace více transparentní a je k dispozici pacientům, Klinika Úspěšnost a Certifikace Zákona z roku 1992 byl vytvořen ve Spojených Státech . Tento zákon vyžaduje, aby kliniky poskytující IVF ve Spojených státech hlásily konkrétní informace týkající se cyklů IVF, včetně míry těhotenství . Toto hlášení údajů je hlášen pouze na IVF cyklu, výsledky a neobsahuje podrobné informace týkající se mateřské či rodičovské anamnézy . V jiných zemích existují podobné národní registry, které umožňují vyhodnotit údaje z cyklů IVF v národním i mezinárodním měřítku. Podrobné účetnictví pro výkaznictví a předpisy o umění po celém světě je k dispozici od Mezinárodní federace společností pro plodnost (IFFS). Ve své zprávě za rok 2010 IFFS uvádí údaje o výsledcích umění z 59 zemí .

tyto zákony byly zavedeny ve snaze zajistit, aby pacienti mohli být informováni o tom, které kliniky mají lepší výsledky těhotenství ART. V některých případech to však vedlo k tomu, že některé kliniky“ vybíraly třešně“, aby zlepšily své celkové výsledky těhotenství. To se ve skutečnosti stalo překážkou pro příjem ART pro mnoho pacientů s relativně špatnou prognózou těhotenství.

4. Praktická nařízení a vícečetná těhotenství

federálně nařízené předpisy se však neomezují pouze na registry. Stále více, národy přijaly právní předpisy, které definují parametry pro přijatelnou praxi umění. Přenos více embryí v jednom cyklu zvyšuje míru vícečetných porodů . Protože zvýšené náklady na sociální zabezpečení a zdravotní rizika spojená s vícečetných porodů, předpisy nebo pokyny od profesionální společnosti byly zavedeny v mnoha zemích omezení počtu embryí, které mohou být převedeny na IVF cyklu ve snaze omezit výskyt vícečetných těhotenství . Ve skutečnosti, studie ve Spojeném Království zjistila, že celkový systém zdravotní péče náklady po singleton narození £3313, £9122 následující dvojče narození a £32,354 následující trojice narození . Kromě toho se zdravotní rizika, jak pro matku, tak pro dítě, dramaticky zvyšují s rostoucím počtem kojenců . Ve Spojených Státech v roce 2007, počet embryí přenesených v jednom cyklu se pohybovala od 2,2 u žen pod 35 3.1 u žen nad 40 let věku (CDC). Vícenásobná porodnost ve Spojených státech v roce 2007 se pohybovala od přibližně 35% u žen mladších 35 let do 15% u žen starších 40 let . V Evropě byl přibližný počet embryí přenesených v roce 2006 jeden (22%), dva (57%), tři (19%) nebo čtyři (1, 6%). V roce 2007 79.2% evropských narozených dětí byly singletony, s dvojčaty 19,9% a trojčaty 0,9% .

míra těhotenství spojená s IVF je vysoká ve srovnání s těmi, které byly pozorovány v prvních dnech postupu. Aktuální účinnost IVF je více nákladově efektivní a účinný v dosažení těhotenství než ostatní způsoby, jako jsou injekční gonadotropiny spolu s intra děložní inseminace (IUI), která tradičně některé mají přednost . Zvýšená účinnost IVF také vedla ke zvýšené míře vícenásobných těhotenství. Nedávné údaje naznačují, že přenos jednoho embrya, spojený s následným přenosem zmrazených embryí, má za následek ekvivalentní míru těhotenství ve srovnání s přenosem více embryí, bez zvýšení míry vícečetného těhotenství . Dodatečně, jediný přenos embryí by ze své podstaty snížil zdravotní rizika matek a kojenců spojená s vícečetným těhotenstvím . Proto se v budoucnu pravděpodobně zvýší trend směrem k přenosu jednoho embrya.

variabilita právních předpisů upravujících IVF existuje v různých zemích a dokonce i státech / provinciích v rámci jednoho národa . Například, ve snaze minimalizovat vícečetná těhotenství vyplývající z ART, některé zákony omezují počet embryí, která mohou být přenesena, kryokonzervováno, nebo oplodněno na cyklus IVF . V některých případech, tyto předpisy nebo fiskální tlaky v důsledku páry, kteří cestují přes mezinárodní hranici pro získání léčby, které jsou k dispozici v jejich rodné zemi . Předpokládá se, že tato praxe, známá jako přeshraniční reprodukční péče (CBRC), představuje až 10% celkových cyklů IVF prováděných po celém světě .

5. Finanční aspekt léčby IVF

snad jednou z nejzřetelnějších etických výzev obklopujících umění je nespravedlivé rozdělení přístupu k péči. Skutečnost, že v mnoha zemích existují významné ekonomické překážky IVF, vede k preferenční dostupnosti těchto technologií pro páry v pozici finanční síly . Náklady na provedení umění za živé narození se v jednotlivých zemích liší . Průměrná cena za cyklus IVF ve Spojených státech je 9 266 USD . Nicméně, náklady na živě narození pro autologní UMĚNÍ léčebných cyklů ve Spojených Státech, Kanadě, a Spojené Království v rozmezí od přibližně USD 33.000 až 41,000 ve srovnání s USD 24,000 k 25,000 ve Skandinávii, Japonsku a Austrálii . Celkové náklady na léčbu ART jako procento celkových výdajů na zdravotní péči v roce 2003 činily 0,06% ve Spojených státech, 0,09% v Japonsku a 0,25% v Austrálii . Někteří tvrdili, že náklady na tyto cykly blednou ve srovnání se sociálními výhodami, které přináší přidání produktivních členů společnosti . To platí zejména ve společnostech, které mají zápornou nebo plochou míru růstu populace spojenou se stárnoucí populací .

struktura financování IVF / ART je mezi různými národy velmi variabilní. Například ve Spojených státech neexistuje žádná náhrada federální vlády pro IVF, ačkoli některé státy mají pojistné mandáty pro čl . Mnoho dalších zemí poskytuje úplné nebo částečné pokrytí prostřednictvím vládního pojištění . V mnoha případech, dlouhé čekací doby na IVF prostřednictvím těchto vládních programů povzbudit páry, aby vyhledali léčbu v soukromých fertility center, které přijímají odměnu přímo od pacientů . Například ve Spojeném království je pouze přibližně 25% všech provedených cyklů IVF financováno národní zdravotní službou .

6. Preimplantační Genetické Testování

Preimplantační genetický screening (PGS) a diagnostika (PGD) nabízejí jedinečnou schopnost charakterizovat genetické složení embryí před přenosem embryí. Vzhledem k nedávným úspěchům těchto technologií je pravděpodobná širší implementace této technologie v budoucnu. Přestože je kontroverzní, v současné době se praktikuje používání PGD k výběru embryí pouze na základě pohlaví . Výběr pohlaví ve správném nastavení může nabídnout značný přínos pro zdraví. Například volba přenosu pouze embryí určitého pohlaví může poskytnout terapeutický přínos, pokud se používá k vyloučení známé poruchy spojené s pohlavím. Nicméně, výběru pohlaví PGD čistě na preference rodičů by teoreticky, pokud se praktikuje ve velkém měřítku, zkosení genderové poměry v některých zemích, kde jedno pohlaví je kulturně preferované.

V blízké budoucnosti, s vylepšení v microarray technologie a stanovení genetických sekvencí spojeny s určitými fyzikálními vlastnostmi, je možné, že konkrétní fyzické nebo duševní vlastnosti mohou být hodnoceny průvodce rozhodnutí o tom, která embrya na transfer. Tato možnost vyvolává obavy na etické i praktické úrovni. Znepokojivější je možnost, že v budoucnu technologie umožní manipulaci s genetickým materiálem v embryu. Přísný veřejný a vědecký dohled nad těmito technologiemi je zásadní, aby bylo zajištěno, že vědecký pokrok bude zmírněn s ohledem na nejlepší zájmy společnosti.

7. Zachování plodnosti

plodnost žen je dobře zdokumentována, aby s věkem klesala . V důsledku toho bylo provedeno mnoho výzkumů zaměřených na zachování plodnosti žen před realizací pokročilého věku. Kromě toho má zachování plodnosti u jedinců postižených rakovinou důležité důsledky, protože chemoterapeutická činidla používaná k léčbě rakoviny jsou toxická pro vaječníky a mají za následek sníženou rezervu vaječníků a sníženou plodnost. Zatímco techniky zmrazení spermií a embryí jsou dobře zavedeny, techniky zmrazení oocytů a ovariální tkáně jsou stále považovány za experimentální . Bylo popsáno několik technik včetně kryokonzervace oocytů a konzervace proužků kůry vaječníků s následnou reimplantací a stimulací, s určitým těhotenským úspěchem . Zachování plodnosti u onkologických pacientů pomocí in vitro maturace (IVM), vitrifikace oocytů a zmrazení neporušené lidské vaječníky s jejich vaskulární pedikly byly také hlášeny . Od roku 2008 bylo IVF po transplantaci ovariální tkáně porodeno více než 5 dětí . Mnozí to navrhli, před léčbou rakoviny, ženám by měla být nabídnuta opatření pro zachování plodnosti, jak je uvedeno výše .

nedávno několik laboratoří prokázalo schopnost úspěšně kryokonzervovat oocyty po cyklu IVF. Tento vývoj má hluboké důsledky. Jako antikoncepční pilulka dala ženám možnost, aby se zabránilo těhotenství, oocytů kryokonzervace může dát ženám flexibilitu, aby se zachovala jejich plodnosti, začíná v mladém věku, zatímco odkládání rození dětí. Nicméně, protože tato technologie v současné době v mnoha zemích je obecně k dispozici pouze těm, kteří mají finanční prostředky. To představuje etické a sociální otázky, které v budoucnu jistě uvidí větší pozornost.

8. Darování gamet

použití dárcovských gamet, buď ve formě dárcovských spermií nebo dárcovských oocytů, je v čl. Použití dárcovských spermií lze vysledovat až do roku 1800 . V polovině 80 .let bylo zavedeno dárcovství oocytů. V posledních letech se stále více objevují problémy spojené s používáním dárcovských gamet . Ženy, které darují oocyty, musí podstoupit IVF. Vzhledem k inherentním zdravotním rizikům spojeným s IVF, včetně syndromu ovariální hyperstimulace a chirurgických rizik, Ústřední zájem umožnit ženám být dárci oocytů zahrnuje odpovídající informovaný souhlas . Souhlas, kromě nastínění těchto zdravotních rizik, by mělo zahrnovat poradenství týkající se emocionálních přínosů a rizik darování s důrazem na to, že chybí dlouhodobé údaje týkající se těchto rizik . Navíc se považuje za etický předpoklad, že se dárci oocytů účastní dobrovolně a bez nátlaku nebo nepřiměřeného vlivu . Někteří vyjádřili obavy, že finanční kompenzace oocytů dárci mohou vést k vykořisťování, jak ženy mohou pokračovat s darování vajíček proti svým vlastním nejlepším zájmu, s ohledem na vlastní zdravotní rizika . Koncept komodifikace, že jakýkoli „nákup nebo prodej“ lidských gamet je ze své podstaty nemorální, je dalším argumentem používaným proti odměňování žen sloužících jako dárci oocytů . Vzhledem k podstatné kontroverzi kolem dárcovství oocytů, zejména výše finanční kompenzace může být poskytnuta dárci oocytů, federální předpisy upravující tuto praxi se neustále vyvíjejí a v jednotlivých zemích se podstatně liší.

dalším etickým a právním problémem týkajícím se používání darovaných gamet je, do jaké míry by měla být zachována anonymita dárce. Otázka anonymity, která se týká dárcovství gamet a embryí, je emocionálně nabitá. Vskutku, schopnost lidských bytostí znát jejich genetické kořeny je všeobecně důležitá, v jádru vlastní identity. Dárci vajíček a spermií se mohou rozhodnout být anonymní nebo ne, ačkoli drtivá většina v obou skupinách obecně volí anonymitu . Americká společnost pro reprodukční medicínu identifikovala čtyři úrovně sdílení informací o dárcích gamet v závislosti na přání dárců a přijímajících stran . Nedávno, nicméně, tam je rostoucí vědomí práv potomků se týká dárce gamet a anonymity . Zastánci umožňuje buď gamet dárce nebo jejich potomků k prolomení anonymity uvést zdravotní výhody sdílení lékařské informace s jejich genetickými potomky, v případě dárce, nebo učení o jejich genetické historie přímo, v případě potomků . Jiní jednoduše tvrdí, že dárci i potomci mají přirozené právo setkat se a rozvíjet vztah . Nedávná soudní rozhodnutí naznačují, že tato práva budou v budoucnu viditelnější. Například, v případě velké británie Vzrostl v, Státní Tajemník pro Zdraví EWHC 1593, soud rozhodl, že na základě Zákona o Lidských Právech, dárce potomstvo může získat informace o svých genetických rodičů i přesto, že dříve stanovené anonymity . Etické a právní otázky týkající se anonymity a darování gamet budou v dohledné budoucnosti jistě centrálně diskutovanými otázkami v oblasti umění.

9. Embrya Dárcovství

IVF cykly často za následek páry přenosu několik embryí a cryopreserving další embrya produkován cyklu, presumptively pro účely budoucí těhotenství. V mnoha případech však tato přebytečná embrya nikdy nepoužívají genetičtí rodiče, a proto jsou uložena na dobu neurčitou . Počet takových embryí uložených na mezinárodní úrovni je překvapivě vysoký. Ve Spojených Státech, odhaduje se, že více než 400.000 embrya jsou v současné době zmrazen, z nichž mnohé nebude používat své genetické rodiče . Etické a morální otázky týkající se toho, jak se vypořádat s těmito přebytečnými embryi, byly zdrojem mnoha debat. Obecně existují čtyři možné osudy těchto embryí: (1)rozmrazování a vyřazování,(2)darování výzkumu,(3)neurčité skladování,(4)darování embryí jinému páru za účelem přenosu dělohy.

všechny tyto strategie mají spolehlivé příznivce a kritiky. Není divu, že v různých zemích existuje nesčetné množství zákonů upravujících mnoho aspektů toho, jak lze zacházet s lidským embryem, které bylo kryokonzervováno . Použití embryí pro účely výzkumu, zejména pokud se to týká lidské kmenové buňky, byl také zdrojem bouřlivé diskuse na mezinárodní úrovni a má za následek značné nařízení, které se značně liší od národa k národu .

10. Mateřství a Gestační Dopravce

Další téma etické, sociální a právní diskuse obklopuje použití náhradní matky a gestační dopravce. Náhradní mateřství je definováno jako žena, která souhlasí s těhotenstvím pomocí vlastních oocytů, ale spermií jiného páru a při porodu se vzdá dítěte tomuto páru . Gestační dopravce, naopak, zahrnuje pár, který podstoupí IVF s jejich genetické gamet a pak místa, výsledná embrya v jiném dělohy gestační dopravce, který bude nést těhotenství, a vzdát se dítě na pár, při dodání . V současné době je používání gestačních nosičů mnohem častější než u náhradníků .

stejně jako u dárcovských gamet jsou náhradní a gestační nosiče vystaveny významným lékařským a emočním rizikům z těhotenství a porodu . Jako takový, vyžaduje se rozsáhlé poradenství a pečlivý informovaný souhlas . Někteří se také obávají, že použití náhradníků a gestační dopravce je forma „dítě prodej“ nebo „prodej rodičovských práv“ . Dodatečně, práva náhradního nebo gestačního nosiče nevzdávat se dítěte po porodu nejsou dobře popsána . Ve skutečnosti, právní precedens v některých státech ve Spojených Státech má vlastně potvrdil právo matky, bez ohledu na genetický vztah k dítěti, k udržení rodičovských práv i přes existenci předchozí gestační dopravce smlouvu .

Další ústředním zájmem okolní použití náhradníků a gestační dopravce je možnost, že finanční tlaky by mohly vést k vykořisťování a commoidification služby . Průměrná náhrada za gestační dopravce ve Spojených státech v roce 2008 byla odhadnuta na přibližně 20 000 USD . Naproti tomu gestační dopravce v Indii dostává za stejnou službu v průměru 4 000 dolarů . Regulace náhrad a gestačních nosičů se v jednotlivých národech a dokonce i v regionech jednotlivých zemí velmi liší . Vzhledem k těmto finančním a právním úvahám se mezinárodní náhradní mateřství objevilo jako rozvíjející se průmysl, zejména v rozvojových zemích . Tato praxe zhoršila již tak obtížné etické a právní otázky týkající se gestačních nosičů . V současné době, otázky související otázky práv jednotlivce, commoidification, vykořisťování, občanství potomků mezinárodní gestační dopravce, a dokonce i fair trade jsou do značné míry nevyřešené mezinárodně .

11. Možné škodlivé účinky ART

existují otázky, které zůstávají nevyřešené ohledně použití IVF. Existují konfliktní údaje o rizicích IVF na vyvíjejícím se embryu. V několika studiích se nepodařilo najít klinicky relevantní souvislost mezi KRYOKONZERVACÍ IVF nebo embryí a nepříznivými účinky na matku nebo plod . Jiné studie naznačují, že kojenci těhotenství IVF mohou mít malé, ale statisticky významné zvýšené riziko vzácných epigenetických a jiných abnormalit .

i Přes tento spor, panuje obecná shoda, že IVF poskytuje malé, ale měřitelné zvýšené riziko pro řadu vrozených vad, včetně anatomické abnormality a potisk chyby oproti obecné populaci . Někteří však tvrdí, že je to sekundární ke zvýšenému výchozímu riziku těchto problémů v populaci neplodných pacientů . Bez ohledu na příčinu, toto malé zvýšení rizika, zatímco statisticky významný s velmi velké velikosti vzorku, bude pravděpodobně není být dostatečně silný faktor odradit neplodné páry z výkonu rodičovství prostřednictvím IVF.

12. Závěr

umění se ukázalo jako jedna z nejrozšířenějších a nejúspěšnějších lékařských technologií v minulém století. Zatímco dává naději milionům párů trpících neplodností, umění také představilo nové etické, právní, a sociální otázky, které musí společnost řešit. Mnoho zemí podniklo kroky k regulaci určitých aspektů umění. Konkrétně, jaké předpisy a zákony by měly být v místě pro UMĚNÍ podávání zpráv, sociálních nerovností, které mohou vzniknout z finanční překážky k UMĚNÍ, genetické testování, rozvíjející se laboratorní techniky, které mají lepší embryí a gamet přežití, když se zmrazenými, a je právo jednotlivce na jejich genetické potomky v nastavení gamet nebo embryí dárcovství jsou aspekty UMĚNÍ, které bude stále kontroverzní a diskutované do budoucnosti.

lví podíl na etických a právních otázkách, které existují kolem umění, však ještě nebyl vyřešen. Společnost se musí smířit s tím, jak zodpovědně a spravedlivě financovat umění, aby se zvýšil přístup k péči. Kromě toho musí být v budoucích sociálních a právních dialozích podrobněji řešeno nesčetné množství nevyřešených otázek týkajících se dárcovství gamet a embryí.

umění je pole, které je dynamické a neustále se mění. V oblastech umění, jako je preimplantační genetika, nové technologie neustále mění schopnosti umění. Vzhledem k rychle se vyvíjející povaze umění, legislativa často není schopna držet krok a řešit všechny etické a právní otázky, které se v této oblasti neustále objevují. Je proto povinností lékařů, aby neustále sledovat tyto problémy a zajistit, že současné technologie jsou nabízeny a dodávány způsobem, který vyvažuje péče o pacienta se sociální a morální odpovědnost.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů.