fournierova Gangréna: Konvenční Obvazy versus Obvazy s Dakin je Řešení

Abstrakt

Účel. Fournierova gangréna je fulminantní a destruktivní zánět šourku, penisu a perineu. Cílem této studie bylo porovnat 2 různé přístupy k ránu řízení po agresivní chirurgický debridement. Metod. Údaje od 14 pacientů s fournierovou gangrénou byly zpětně shromážděny (2005-2011). Jakmile pacienti byli po operaci stabilizovaný, oni byli léčeni buď denně antiseptické (povidon jód) obvazy (skupina I, 𝑛=6) nebo obvazy s dakinův roztok (chlorid hypochloride) (skupina II, 𝑛=8). Test. Průměrný věk pacientů činil 68,2 ± 7.8 (55-75) let ve skupině I a 66.9 ± 10.2 (51-79) let ve skupině II. Délka pobytu v nemocnici byl 13 ± 3.5 (7-16) dní ve skupině I a 8,9 ± 3.0 (4-12) dní ve skupině II (𝑃<0.05). Počet a míra úmrtnosti byla 1/6 (16,7%) ve skupině I a 1/8 (12,5%) ve skupině II. Doba hospitalizace může být snížena použitím roztoku dakin pro obvazy při léčbě FG. Zdá se, že obvazy s řešením dakin mají příznivé účinky na morbiditu a úmrtnost. V důsledku toho může roztok přípravku dakin změnit léčbu tohoto katastrofálního onemocnění snížením nákladů, morbidity a mortality.

1. Úvod

fournierova gangréna (FG) je fulminantní nekrotizující fasciitida genitálií, která postupuje od erytému k nekróze . Bakteriální infekce se rychle šíří z močových cest a anorektální oblasti a způsobuje gangrénu v důsledku trombózy malých subkutánních cév. Může se šířit z vnějších genitálií přes tříselnou oblast směrem ke stehnám a nakonec k pobřišnici podél fascie .

anorektální a urogenitální infekce a trauma hrají důležitou roli v etiologii. Diabetes mellitus (DM), užívání steroidů, vyšší věk, chronické zneužívání ethanolu, malignity, onemocnění jater a ledvin, lokální traumata a obezita byly nalezeny jako rizikové faktory pro FG . Navzdory rozvoji znalostí týkajících se etiologie, diagnostiky, léčby a technik intenzivní péče je úmrtnost pacientů s FG stále přibližně 15-50% .

léčba zahrnuje chirurgické odstranění všech infikovaných a nekrotických tkání a podávání širokospektrých antibiotik . Po radikální excizi se k léčbě rány používá celá řada přístupů, dokud není hojení dokončeno .

Dakinův roztok (chlornan sodný) byl původně vyvinut k léčbě ran na bojišti. To bylo používáno během 20. století pro čištění a dezinfekci ran . Dakinův roztok je účinný proti širokému spektru aerobních a anaerobních organismů a hub, včetně organismů nyní vysoce odolné vůči systémová antibiotika .

účelem naší studie bylo porovnat účinek konvenčních (povidon jodových) obvazů a obvazů s roztokem dakin na hojení ran a přežití pacientů u pacientů s FG.

2. Materiály a metody

lékařské záznamy 14 po sobě jdoucích pacientů přijatých na Urologické oddělení v letech 2005 až 2011 byly zpětně přezkoumány. Po získání etického souhlasu byly shromážděny údaje od pacientů s FG. Pacientky byly přezkoumány, a parametry jako je věk, predisponující stav, nutnost přesměrování kolostomie a cystostomie, nutnost orchidektomie, hospitalizace doba, lokalizace léze, počet debridements, a nemocnosti a úmrtnosti byly zaznamenány.

diagnostika FG byla definována podle Mezinárodní Klasifikace Nemocí, 10. Revize (MKN-10) a byla na základě anamnézy, klinických příznaků, a zjištění, že je, vyrážka, otok a erytém.

bezprostředně po podání byly k léčbě použity cefalosporin a metronidazol 3. generace a antibiotická terapie byla upravena podle výsledků kultury. Všichni pacienti podstoupili chirurgický debridement co nejdříve. Po počátečním odstranění nekrotické a devitalizované tkáně, rány byly po operaci pokryté konvenční antiseptické obvazy (napuštěné povidon jód roztok) nebo s dakin je řešení (0.025% roztokem chlornanu sodného). V případě progresivní nekrózy tkání byly provedeny další debridementy. Pacienti skupiny I pokračovali v léčbě konvenčními antiseptickými obvazy, dokud nebyla lůžka rány čistá a zdravá a rány nemohly být uzavřeny. Obvazy s roztokem přípravku Dakin byly provedeny u pacientů ve skupině II. Místní podmínky rány musely splňovat stejné požadavky ve skupinách I a II, než byly rány uzavřeny.

všechna data byla shromážděna a analyzována pomocí SPSS verze 15.0.

3. Výsledky

všichni pacienti v obou skupinách byli muži. Skupina 1 byla konvenční obvazová skupina. Do této skupiny bylo zařazeno 6 pacientů a průměrný věk byl 68,2 ± 7,8 (rozmezí 55-75). Do skupiny 2 (dakinova skupina) bylo zařazeno 8 pacientů. Průměrný věk v této skupině byl 66,9 ± 10,2 (rozmezí 51-79). Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi 2 skupinami v predispozičních faktorech. Celkově byly predispozičními faktory diabetes mellitus u 6 pacientů (42,9%) a malignita u 3 pacientů (21,4%). Pouze jeden pacient (7,1%) měl v anamnéze strikturu uretry. Přibližně 30% našich pacientů nemělo žádné predispoziční onemocnění. Lézí 50.0% (𝑛=7) byly umístěny v šourku a 28.6% (𝑛=4) v perineální a 21,4% (𝑛=3), v perianální oblasti. Klinické příznaky pacientů jsou shrnuty v tabulce 1.

diagnóza FG byla stanovena klinicky na základě anamnézy a fyzického vyšetření pacientů. Výsledek byl měřen jako délka hospitalizace a přežití. Průměrný pobyt v nemocnici byl 13 ± 3,5 dne (rozmezí 7-16 dní) pro skupinu 1 a 8,9 ± 3,0 dne (rozmezí 4-12 dní) pro skupinu 2. Tento rozdíl byl statisticky významný (𝑃< 0,05). Jeden pacient zemřel na sepse v každé skupině. Úmrtnost ve skupině 1 byla 1/6 (16,7%) a 1/8 (12,5%) ve skupině 2. Celková úmrtnost byla 14,3%.

všichni pacienti podstoupili rozsáhlé debridement okamžitě v spinální nebo celkové anestezii. Derivace moči s suprapubické katétru byla nutná u 3 pacientů (50.0%), kteří byli léčeni konvenční obvazy a u 4 pacientů (50.0%), kteří podstoupili obvazy s dakin je řešení. Žádný z pacientů nepodstoupil kolostomii. Orchidektomie byla provedena u dvou pacientů (33.3%) ve skupině s konvenčním obvazem a ve třech pacientech (37,5%) ve skupině s přípravkem dakin. Průměrný počet denních chirurgických debridementů byl v každé skupině tři (rozmezí 1-5).

mezi dvěma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl ve věku, predispozičním stavu, lokalizaci lézí, provádění cystostomie a orchidektomii (𝑃>0,05).

uzavření Rány došlo, když životaschopné, zdravé tkáně byl přítomen a nechá reapproximation buď bezprostředně po zákroku nebo během následujících dní. U všech pacientů byla provedena rekonstrukce skrotalu.

4. Diskuse

fournierova gangréna je termín používaný k popisu nekrotizující fasciitidy zahrnující genitální, perineální a perianální oblast. Jedná se o neobvyklou infekci měkkých tkání charakterizovanou rozsáhlou fasciální nekrózou a představuje skutečnou chirurgickou pohotovost s potenciálně vysokou úmrtností .

Pacienti, kteří vyvíjejí FG mají predispoziční faktory, jako je DM, srdeční poruchy, chronické obstrukční plicní nemoci, alkoholismus, hematologické či jiné malignity, chemoterapie, infekce HIV, selhání ledvin, a steroidní terapie . Většina těchto stavů souvisí se zhoršenou mikrocirkulací a imunosupresí . Přítomnost DM byla hlášena v rozmezí od 39 do 64% v literatuře , a podobně to byl hlavní predispoziční faktor v naší studii (42.9%). Až 30% našich pacientů však nemělo žádné predispoziční onemocnění.

navzdory pokroku v lékařské terapii a postupech intenzivní péče je FG stále zodpovědný za vysokou úmrtnost, která byla hlášena až 43% . Eke zjistil úmrtnost 16% v 1726 případech zapojených do jeho přezkumu literatury . Úmrtnost není způsobena hlavně lokálními defekty tkáně, ale těžkou sepse, akutním selháním ledvin, diabetickou ketoacidózou, koagulopatií nebo multiorganovým selháním . Míra úmrtnosti v celé naší skupině pacientů byla přibližně 14,3%, a je tedy podobná výsledkům uvedeným v literatuře.

principy léčby jsou naléhavé a agresivní chirurgické debridement, podávání parenterálních širokospektrých antibiotik a hemodynamická stabilizace. Pacienti by měli dostávat antibiotickou terapii proti aerobním a anaerobním mikroorganismům. Mnoho studií navrhlo použití penicilinu proti streptokokům, metronidazolu pro anaerobní látky a cefalosporinů třetí generace proti stafylokokům a coli formám . V naší sérii dostávali všichni pacienti empiricky širokospektrální antibiotika a poté byly režimy změněny podle zjištění testů citlivosti.

chirurgické odstranění devitalizované tkáně je hlavním krokem léčby. Po chirurgické resekci je třeba provádět každodenní péči o rány, aby se kontrolovala lokální infekce. Ve většině případů, rány jsou řízeny s klasickými obvazy, které obsahují celou řadu aktivních látek, jako jsou fyziologický roztok, polyhexanide, manganistanu draselného, nebo povidon jód, který byl agent preference v našem oddělení.

Dakinovo řešení bylo původně vyvinuto k léčbě ran na bojišti . Henry Dakin, spolupracující s Alexisem Carrelem, zamýšlel léčit zraněné francouzské vojáky pomocí pufrovaného roztoku chlornanu sodného 0,05%. Po použití režimu debridementu a zavlažování rány vnímali pozoruhodný pokles úmrtí a amputací . Jejich nálezy vedly k roztoku chlornanu (Dakinův roztok), který byl používán během 20. století k čištění a dezinfekci ran .

Dakinův roztok má širokou antimikrobiální účinnost proti aerobním a anaerobním organismům, stejně jako proti virům a houbám, bez tvorby rezistentních organismů .

v roce 1991 Heggers et al. s konečnou platností prokázáno, roztok 0,025% chlornanu sodného (NaOCl), by mohl poskytnout sterilní, baktericidní irrigant na rány a zároveň mít žádné škodlivé účinky na tkáně nebo léčení . Heggers a kol. ukázalo se, že zavlažování ran chlornanem sodným na koncentraci 0,025% bezpečně a účinně léčí FG. Navíc bylo prokázáno, že tato koncentrace je nejen baktericidní, ale také netoxická pro hostitelské tkáně . Zavlažování otevřených zlomenin a ran chlornanem sodným na koncentraci 0,025% bylo použito bezpečně a efektivně . V jiné studii, Doughty et al. poznamenat, že Dakin roztok působí jako účinný lokální antimikrobiální roztok bez cytotoxicity při použití ve zředěných koncentracích v rozmezí od 0,025% do 0,005% .

jak bylo stanoveno ve studii heggers et al., koncentrace chlornanu sodného 0, 025% je baktericidní i netoxická pro tkáně . S ohledem na tuto skutečnost jsme provedli naši studii, abychom určili účinnost řešení Dakin při řízení obvazů FG.

zjistili jsme, že úmrtnost byla ve skupině dakin mírně nižší bez statistického rozdílu. Mezi skupinami však byl významný rozdíl v době hospitalizace. V dakinově skupině to bylo kratší. Myslíme si, že tyto výsledky lze připsat příznivým účinkům roztoku dakin na hojení ran.

5. Závěr

studie přezkoumána v tomto dokumentu a naše klinické zkušenosti ukazují, že zřeďte Dakin řešení je vhodnou volbou pro léčbu vyberte rány.

jsme schopni představit, že doba hospitalizace může být snížena použitím roztoku dakin pro obvazy při léčbě FG. Přestože je počet pacientů malý, zdá se, že obvazy přípravkem dakin mají příznivé účinky na morbiditu a mortalitu. V důsledku toho může řešení přípravku dakin změnit léčbu tohoto katastrofálního onemocnění snížením nákladů, morbidity a mortality.

nejpřesnějším způsobem ověření této léčby ve srovnání s konvenčními obvazy je však provedení prospektivních randomizovaných studií s vyšším počtem případů, které jsou však prakticky nemožné provést kvůli vzácnosti FG.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.