Frontiers in Neuroscience

Pozadí

hashimotova encefalopatie (HE) je vzácné neuropsychiatrické syndrom spojený s štítné žlázy protilátky a byl první uvádí Mozku v roce 1996 (Mozek et al., 1966). Prezentuje se širokou škálou klinických příznaků, včetně neurologických projevů jako je mrtvice, jako epizody, křeče, zmatenost, myoklonus, ataxie, třes, demence, jakož i psychiatrické projevy, včetně akutní psychóza, depresivní poruchy, změny osobnosti, halucinace a schizofrenie (Kirshner, 2014; Menon et al., 2017). V tomto případě zpráva, popisujeme pacienta s jehož klinické příznaky a výsledky laboratorních testů, napodobil virové encefalitidy.

Zpráva

59-rok-starý muž, který se představil s horečkou, bolesti hlavy, a trapné řeči, které se specificky projevuje jako pomalý a nejasný projev, byl přijat do nemocnice. Popřel nedávné infekce, jako je chřipka nebo gastroenteritida, cestování, a další možné důvody, které by mohly být zodpovědný za horečku, která vyvrcholila na 39.5°C. anamnéza odhalila dna za 20 let, ale žádné léky byly předepsány. Jeho neurologické vyšetření a kraniální počítačová tomografie (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) (Obrázek 1) byly normální. Výsledky EEG ukázaly drobné nepravidelnosti ve vlnách (5-20 µv 14-20 Hz β) emitovaných z bilaterálních hemisfér. Krev rutina, C-reaktivního proteinu, sérového vitamínu B12 a kyseliny listové, stejně jako jiné autoimunity tvůrci obsahující antinukleární protilátky (ANA), anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA) a revmatoidní faktory byly všední. Mozkomíšního moku (CSF) ukázaly zvýšený počet bílých krvinek (WBC) (104 × 106/L, referenční rozpětí 0-8 × 10^6/L) a zvýšené hladiny proteinů (1.68 g/L, referenční rozsah 0.15–0.45 g/L). Kultura, stěr, a bakteriální, plísňové, virové, a nádor bacil protilátek v séru a CSF byly negativní. Byl diagnostikován virovou encefalitidou a léčen antivirovými látkami. Jeho příznaky se během týdne zmírnily a byl propuštěn z nemocnice. O pět měsíců později byl znovu předán do naší nemocnice kvůli horečce 38,5°C a občasnému zmatku. Byla provedena další lumbální punkce; CSF měl počet WBC 39 × 10^6 / L a obsah bílkovin byl 1,32 g / L. Kraniální MRI a laboratorní nálezy byly téměř normální s výjimkou snížená funkce štítné žlázy a zvýšená anti-štítné žlázy autoprotilátek (ATA) hladiny v séru a CSF. Počáteční výsledky byly následující: v séru, štítné žlázy stimulující hormon (TSH) koncentrace byla 43.39 uIU/ml (referenční rozmezí (RR): 0.27–4.2 uIU/ml), volný trijodtyronin (FT3) koncentrace 2.89 pmol/ml (RR: 3.1–6.8 pmol/ml), volný tyroxin (FT4) koncentrace byla 7.18 pmol/ml (RR: 12.0–22.0 pmol/ml), celkového trijodtyroninu (TT3) koncentrace byla 1.17 pmol/ml (RR: 1.3–3.1 pmol/ml), and total thyroxine (TT4) concentration was 44.26 pmol/ml (RR: 66–181 pmol/ml); the titer of anti-thyroglobulin autoantibodies (TgAb) was 1274 IU/ml (RR: < 115 IU/ml) and the titer of anti-thyroperoxidase autoantibodies (TPOAb) was 600 IU/ml (RR: < 35 IU/ml). In the CSF, ATA was positive (TPOAb 17.06 IU/ml, TgAb 16.02 IU/ml). Ultrasound imaging indicated diffuse lesions of the thyroid. Protilátky analýza anti-NMDAR, AMPA1, AMPA2, LGI1, CASPR2, GABA, GAD, anti-Hu, Yo, Ri, MAI, MA2, CV2, Amphiphysin, SOX-1, Tr, Zic4, a GAD65, všechny byly negativní jak v séru a CSF. Pacientovi byla nakonec diagnostikována HE, Hashimotova tyreoiditida a hypotyreóza a předepsal methylprednisolon a Euthyrox. Methylprednisolon byl zahájen v dávce 80 mg / den po dobu 1 týdne a snížen na 40 mg/den v týdnu 2; následně byl předepsán perorální prednisolon, který byl odstaven rychlostí 5 mg týdně, tj. Jeho příznaky byly zmírněny za 3 dny. Pacient zůstal zdravý během období sledování 1 rok.

Obrázek 1. MRI zobrazování mozku. Při zobrazování MRI mozku pacienta nejsou žádné abnormální nálezy. (A) T1-vážený obraz; (B) T2-vážený obraz; (C) FLAIR image.

Diskuse

odhadovaná prevalence sazba je 2.1: 100 000 a poměr pohlaví (žen a mužů) 4:1 (Ferracci et al., 2004). Průběh může být progresivní, recidivující-remitující, nebo dokonce samo-omezující. V tomto případě se zdálo, že pacient má relaps-remitující průběh.

v Kombinaci se symptomy pacienta, normální MRI výsledky, vysoké titry ATA v séru a ATA pozitivitou SSR, pacient byl nakonec diagnostikována po vyloučení jiných možných příčin, včetně mrtvice, nádor, centrální nervový systém, infekce, autoimunitní encefalitidy, a paraneoplastický syndrom.

celkově je patofyziologie HE stále neprůkazná. Na základě neuropatologických nálezů byl navržen mechanismus autoimunitní vaskulitidy. V předchozí studii mozkové biopsie odhalily, že může být zapojena lymfocytární infiltrace kolem žil a arteriol (Duffey et al., 2003). Dalším možným mechanismem je, že ATAs útok antigeny, které jsou sdíleny štítné žlázy a mozku, a z tohoto důvodu vysoké titry ATAs včetně TPOAb, TgAb, anti-TSH receptoru (TSH-R) protilátek v séru, a někdy i v mozkomíšním MOKU, jsou považovány za punc funkce ON (Yoneda, 2018). Podobně byly v našem případě nalezeny vysoké titry ATA a CSF-ATA. V předchozí studii vedla terapie výměnou plazmy k výraznému zlepšení symptomů pacientů (Tran et al ., 2018). Spolu, tato zjištění naznačují, že ATA hraje v HE důležitou roli. Zvýšené hladiny ATA v séru se však vyskytují také v běžné populaci a jsou zvláště časté u starších jedinců. Dále rozsah zvýšení ATA nesouvisí se závažností HE. I když pacienti sérum ATA úrovní stále zůstala vysoká po methylprednisolon terapie, jeho symptomy byly vyřešeny (titr anti-tyreoglobulin autoprotilátky (TgAb): 041 IU/ml, RR: < 115 IU / ml; titr autoprotilátek proti thyroperoxidáze (TPOA): 600 IU/ml, RR: <35 IU/ml). Naše výsledky potvrzují, že neexistuje žádný vztah mezi rozsahem zvýšení ATA a závažností HE.

i když korelace mezi ATA a ON je stále nejasné (Kirshner, 2014), diagnostická kritéria pro byl navržený týmem odborníků v Lancet Neurology v roce 2016. Kritéria jsou následující: (1) encefalopatie se záchvaty, myoklonus, halucinace, nebo cévní mozkové příhody-jako epizody; (2) subklinickou nebo mírné zjevné onemocnění štítné žlázy (hypotyreóza obvykle); (3) normální nálezy nebo nespecifické abnormality zobrazený pomocí MRI mozku; (4) přítomnost protilátky štítné žlázy v séru (thyroid peroxidáza, tyreoglobulin); (5) neexistují-li dobře charakterizován neuronální protilátky v séru a CSF; a (6) rozumné vyloučení jiných příčin. Může být diagnostikován, pokud pacient splňuje všechna kritéria (Graus et al., 2016). Náš pacient splnil všechna výše uvedená kritéria,a proto mohl být diagnostikován HE. Většina pacientů s HE dobře reaguje na steroidy; pokud jsou však pacienti rezistentní na steroidy, ukázaly se jiné imunosupresivní terapie včetně výměny plazmy, IVIg, methotrexátu a mykofenolátu jako účinné. Nejčastěji se používají vysoké dávky methylprednisolonu (500-1000 mg). Protože pacient vykazoval mírné příznaky a odmítnutí použití vysoké dávky methylprednisolonu, předepsali jsme nízkou dávku methylprednisolonu. Náš pacient podstoupil steroidní terapii a od té doby zůstal zdravý. Během sledování pacient nedostal žádnou jinou imunoterapii. V retrospektivní observační studii provedené Mamoudjy et al. (2013) výsledky výzkumu ukázaly, že někteří pacienti s HE podstoupili relaps, dokonce i třetí útok, který měl kratší intervalový čas (průměr 18 dní) ve srovnání s druhým útokem (průměr 213 dní). Pacienti s relapsy potřebovali znovu methylprednisolon nebo imunosupresivní terapii (Mamoudjy et al ., 2013). Náš pacient utrpěl jeden relaps asi 150 dní po prvním záchvatu a steroidní terapie byla účinná. Časté byly také následky, jako je bolest hlavy, poruchy paměti atd. (Mamoudjy et al., 2013), ale náš pacient neměl naštěstí žádné následky.

hashimotova encefalopatie je obtížné diagnostikovat přesně, protože jeho asociace s širokou škálou klinických příznaků, stejně tak jeho nespecifický neurologický a elektroencefalogram prezentaci. Předchozí článek uváděl případ HE, který byl původně nesprávně diagnostikován jako virová encefalitida (on et al., 2013), ve kterém pacient vykazoval progresivně zhoršenou kognitivní funkci a nekontrolované záchvaty bez horečky. V našem případě nás zvýšený počet WBC a CSF protein v kombinaci s horečkou a bolestmi hlavy vedou k diagnostice jako virové encefalitidy. Horečka byla popsána u několika pacientů s HE s poruchami štítné žlázy i bez nich (Huang et al ., 2011; Lu et al., 2015). Ačkoli důvod horečky v on je nejasný, Lu et al. (2015) navrhl, že může být přímým důsledkem zánětu v kombinaci s autoimunitní vaskulitidou.

hashimotova encefalopatie se může projevit v mnoha různými způsoby, včetně mrtvice-jako epizody, křeče, zmatenost, myoklonus, akutní psychóza, depresivní poruchy a halucinace, což způsobuje, ŽE být zaměňována s jinými chorobami. Uwatoko et al. (2018) hlásil případ pacienta, který měl parkinsonismus a nádorovou lézi odhalenou mozkovou MRI. Po biopsii bylo zjištěno, že léze nebyla nádorem ,a nakonec byl potvrzen (Uwatoko et al., 2018). U pacientů se může také prezentovat s neobvyklými příznaky, jako pseudobulbar obrna, senzomotorické polyneuropatie, katatonní příznaky, závrať, svalovou slabost, chorea, opsoclonus, a neuralgie trojklanného nervu typ bolesti hlavy, mezi ostatními (Beckmann et al., 2011; Salazar a kol., 2012; Sharan a kol., 2015; Ueno a kol., 2016; Karthik a kol., 2017; Emeksiz et al., 2018; Oz Tuncer et al., 2018). Rychle progresivní demence, jako společný projev, ŽE je nezbytné odlišit HO od jiných onemocnění způsobené vaskulární, infekční, toxické, metabolické a autoimunitní faktory, metastázy/neoplazie, iatrogenní/vrozené poruchy metabolismu, neurodegenerativní onemocnění a systémová onemocnění/epilepsie (Paterson et al., 2012).

závěr

Závěrem lze říci, že diagnóza HE je poměrně složitá, ale cenná kvůli své dramatické reakci na imunosupresivní terapii. Pokud se lékaři potýkají s nevysvětlitelnou encefalitidou, funkce štítné žlázy a hladiny ATA by měly být považovány za konvenční testy. Může být vyloučen jako diagnóza u pacientů s normálními hladinami ATA v séru. U pacientů se zvýšenou hladinou ATA by měl být zvážen po vyloučení dalších možných onemocnění.

Prohlášení o dostupnosti dat

datové sady vytvořené pro tuto studii jsou k dispozici na vyžádání příslušnému autorovi.

Etika Prohlášení

studie zahrnující lidské účastníky byly přezkoumány a schváleny Etickou komisí První Nemocnice Jilin University, Čína. Pacienti / účastníci poskytli písemný informovaný souhlas s účastí v této studii. Písemný informovaný souhlas byl získán od jednotlivce(osob) pro zveřejnění jakýchkoli potenciálně identifikovatelných obrázků nebo údajů obsažených v tomto článku.

autorské příspěvky

HM přispěly ke koncepci a návrhu rukopisu. Můj napsal první návrh rukopisu. YY, XM, YX, a NS napsal části rukopisu. Všichni autoři přispěli k revizi rukopisu, číst, a schválil předloženou verzi.

financování

tato práce byla podpořena Národním klíčem R&D programem Číny (č. 2017YFC0110304).

střet zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.