Abstrakt
Idiopatická plicní hemosideróza je velmi vzácné onemocnění zřídka postihuje dospělé a způsobuje opakující se epizody difúzní alveolární hemoragie, která může vést k plicní fibrózy. Vzhledem k nedostatku patognomonické zjištění, IPH diagnóza je stanovena po vyloučení všech ostatních možných příčin DAH v kombinaci se specifickými patologickými nálezy odhalují nevýrazné alveolární hemoragie s absencí vaskulitidy a/nebo nahromadění imunitních komplexů do plicního parenchymu. Tady jsme popisují vzácný případ idiopatická plicní hemosideróza v jinak zdravé 27-rok-starý řecký mužský pacient s recidivující epizody horečky doprovázené celkovou únavu a nepohodlí. V té době byl lehkým kuřákem a v minulosti byl kvůli podobným příznakům už jednou hospitalizován. Jeho anémie z nedostatku železa spojená s počítačovou tomografií hrudníku s vysokým rozlišením a bronchoalveolární laváží odhalila nálezy kompatibilní s difúzním alveolárním krvácením. Po vyloučení všech ostatních zdrojů krvácení prostřednictvím rozsáhlé gastrointestinální vyšetření a důkladný imunologický profil, video-assisted thoracic plic byla provedena biopsie a diagnóza Idiopatické Plicní Hemosideróza byla založena. Pacient byl léčen vysokými dávkami perorálních kortikosteroidů, což vedlo ke klinické odpovědi. Zdůrazňujeme potřebu bdělosti respiračního lékaře na přítomnost DAH, náročný, akutní stav vyžadující včasné rozpoznání spolu s identifikací základního syndromu a vhodnou léčbou k dosažení optimálních výsledků.
1. Úvod
difúzní alveolární krvácení (DAH) je nouzové a často život ohrožující klinické prostředí. Je výsledkem destrukce plicní mikrovaskulatury a následné extravazace krve do alveolárního prostoru. Více klinických syndromů a podmínky mohou být zodpovědné za ztráty alveolární kapilární postele a intrapulmonární krvácení,včetně systémové a omezené plicní vaskulitidy nebo capillaritis stejně jako „nevýrazné“ plicní hemoragie (bez vaskulitida nebo capillaritis). Plicní krvácení může také komplikovat systémová onemocnění, jako je onemocnění pojivové tkáně, Wegenerova granulomatóza, plicní embolie nebo dokonce sarkoidóza .
idiopatická plicní hemosideróza (IPH) je vzácnou příčinou DAH. Diagnóza IPH vyžaduje odstranění všech ostatních příčin a potvrzení biopsie plic . Ačkoli to většinou postihuje děti, existují také zprávy o IPH u dospělých. IPH dárky s širokým rozsahem klinických projevů od námahová dušnost a únava na více typické nálezy, jako jsou hemoptýza připsat intrapulmonární krvácení a sekvenční anémií z nedostatku železa. Rentgen hrudníku a počítačová tomografie jsou obvykle nespecifické a bronchoalveolární laváž (BAL) obvykle stanoví primární diagnózu DAH (Obrázek 2).
Zde popisujeme případ IPH s neobvyklou prezentaci v dospělého muže pacienta bez hemoptýza nebo základní plicní onemocnění, známé expozice nebo příznaky, a laboratorní testy, s uvedením případných alternativní diagnózu, která by mohla způsobit alveolární krvácení. Pacient byl předán do našeho centra kvůli opakujícím se epizodám horečky, regresi léčbou kortikosteroidy a antibiotiky, ale znovu se objevil po přerušení léčby.
2. Případě Prezentace
27-rok-starý řecký mužský pacient byl představen na ambulantní klinice, Plicní Lékařství Oddělení naší nemocnice kvůli recidivující epizody horečka hroty (do ) doprovázené celkovou únavu a nepohodlí. Zpočátku byl léčen perorálními antibiotiky (B laktam plus makrolid) se špatnou klinickou odpovědí. Poté byl převezen na naše oddělení k dalšímu vyhodnocení. Hlásil hospitalizaci před 2 lety kvůli horečce neznámého původu, která ustoupila po krátkém průběhu vysokých dávek kortikosteroidů. Nicméně, nevzpomněl si na žádné další podrobnosti týkající se etiologie jeho hospitalizace. Byl současným lehkým kuřákem (5 pack-years) a nehlásil žádné vystavení nedovoleným drogám, environmentálním a pracovním alergenům nebo toxickým výparům, chemikáliím a prachu. Při fyzickém vyšetření byl febrilní s celkovou únavou a nepohodlí; nehlásil však dušnost ,tachypnoe( respirační frekvence 12 dechů / min) nebo palpitace (srdeční frekvence v normálním rozmezí-70 tepů za minutu). Při analýze arteriálních krevních plynů neměl hypoxémii (parciální tlak kyslíku 84 mm Hg). Neměl žádné kluby, kožní léze, cervikální lymfadenopatii ani otoky kloubů. Auskultace plic mírné end-inspirační praskání v obou dolních plicních zónách. Vyšetření kardiovaskulárního, břišního a neurologického systému byla všední.
Laboratorní testy byly provedeny a prozradil mikrocytární anémií z nedostatku železa (Hct: 35.9%, Hgb: 11.9 g/l, MCV: 69.7, Fe: 19 mg/dL). Hladiny feritinu, B12 a kyseliny listové byly v normálním rozmezí. Rychlost sedimentace erytrocytů byla 65 mm * h-1. Zbytek fyzikálního vyšetření a rutinních laboratorních testů, včetně počtu bílých krvinek a diferenciálu, počtu červených krvinek, funkce jater a ledvin a sérového C-reaktivního proteinu, byl normální. Hrubá a mikroskopická analýza moči neodhalila ani hematurii ani odlitky červených krvinek, zatímco jeho 24hodinová hladina bílkovin v moči byla v normálním rozmezí (60 mg / dl). Rentgen hrudníku ukázal alveolární infiltráty v obou dolních lalocích. Pacient byl pak zahájen na intravenózní průběh širokospektrých antibiotik (piperacilin/tazobaktam plus moxifloxacin) spolu s oseltamivir 75 mgr dvakrát denně, které bylo přerušeno tři dny po sputum stěr byl negativní na H1N1.
Laboratorní testy na kolagen cévní choroby a vaskulitidy, včetně antinukleárních (ANA), antiextractable nukleární antigeny (ENA), antineutrophil cytoplazmě (ANCA), a antiglomerular bazální membráně protilátky, byly také negativní. Tuberkulinový kožní test byl negativní. Jeho test na HIV byl také negativní, zatímco titry protilátek proti hepatitidě B A C byly v normálním rozmezí. Pacient měl pozitivní Mayer testovací stolice pro erytrocyty zvyšování podezření na zánětlivé střevní onemocnění, ale jeho další gastrointestinální vyšetření (gastroskopie a kolonoskopie) vyloučen zdroj krvácení. Zejména byly provedeny gastroduodenální biopsie a nálezy nebyly v souladu se zánětlivým onemocněním střev a malignitou, stejně jako s celiakií. Pokud jde o druhé specifické protilátky proti transglutamináze (ATA), byly izoformy IgA i IgG také negativní.
Plicní funkční testy (Pft) byly provedeny, a ukázal normální FVC (91%), FEV1 (92%) a FEV1/FVC poměr (84.1%) a výrazně zvýšené DLCO (120% předpokládané obvyklé hodnoty) orientační alveolární krvácení.
Pacient byl pak vystaven vysokým rozlišením počítačová tomografie (HRCT) ukazuje difúzní bibasilar ground-glass opacity v souladu s alveolární krvácení (Obrázek 1). Diagnóza DAH byla potvrzena BAL prokazující zvýšené množství hemosiderinu-ládina makrofágy (>40% z celkového počtu makrofágů). Vzorky Bal tekutiny byly negativní na rutinní bakteriální, mykobakteriální, plísňové a virové, stejně jako Pneumocystis skvrny a kultury. Vzhledem k pacientovi je kontinuálně zhoršení klinického stavu (nástup dušnosti, FW a CRP zvýší na 187 mm/h a 15.91 mg/L, konstantní pokles hladiny hemoglobinu), VATS biopsie z pravého středního laloku byl zaměstnán na řešení příčiny alveolární hemoragie. Rozsáhlé patologické hodnocení plic exemplář vyzrazeny, hemosiderin-ládina alveolární makrofágy a absence jakékoliv specifické patologie, jako jsou granulomy nebo důkazy, vaskulitidy/capillaritis. Imunofluorescenční mikroskopie zmrazených vzorků tkáně, pomocí panelu protilátek proti komplementu a imunoglobuliny byla bez předchozího upozornění imunitní komplexy, které by řídit diagnózy na konkrétní příčinu. S přihlédnutím k výše uvedeným údajům jsme přišli s diagnózou IPH.
()
(b)
(a)
(b)
Obrázek 1
HRCT sken na úrovni středního laloku na prezentaci (a) ukazuje geografické a tvárné oblasti ground-glass opacity bilaterálně, stejně jako větvení centrilobulární micronodules ve střední laloku v souladu s alveolární krvácení. HRCT sken po dvouměsíční léčbě kortikosteroidy na stejné úrovni ukazuje úplné rozlišení výše uvedených nálezů (b).
()
(b)
(a)
(b)
Obrázek 2
Bronchoalveolární laváž kapaliny ukazuje četné hemosiderin-ládina makrofágy (siderophages) barevné pozitivní s Pruská modř ((a) a (b)), stejně jako shluky zničil erytrocyty (b) orientační alveolární krvácení. Cytometrická analýza odhalila téměř 40% siderofágů z celkového počtu alveolárních makrofágů.
Léčba vysokými dávkami perorálního prednisonu (0.75 mg/kg hmotnosti) jako monoterapie byla přijata po dobu 6 týdnů a postupně se zužující až 0,5 mg/kr pro dalších 6 týdnů a 20 mgr dalších 6 týdnů, které vedly k hluboké zlepšení symptomů (dyspnoe), stejně jako zobrazovací a laboratorní nálezy včetně kompletní řešení bilaterálních oblastech země-glass opacity (viz Obrázek 3(b)) stejně jako významný sklon jeho hladiny hemoglobinu a snížení jeho CRP a ESR titry, resp. Pacient je nyní po dobu téměř 3 měsíců, ambulantně, v dobrém klinickém stavu, bez relapsů onemocnění, afebrilní, hemodynamicky stabilní na 10 mgr/den orální kortikosteroidy. Vzhledem k vysokému výskytu relapsů je pacient pečlivě sledován.
()
(b)
(a)
(b)
Obrázek 3
Tkáňové řezy ((a) a (b)) z plicní biopsie ukázala, difuzní intra-alveolární červených krvinek. Došlo také k akumulaci makrofágů naložených hemosiderinem(není znázorněno). Intersticiální fibróza, granulomatózní zánět nebo kapillaritida nebyly pozorovány (barvení hematoxylinem a eosinem, zvětšení ×100-a a ×200—b).
3. Diskuse
Toto je jeden z mála případů IPH hlášených v literatuře postihujících dříve zdravého dospělého mužského pacienta, protože onemocnění postihuje většinou děti . Naše pacientka s recidivující epizody horečky doprovázené celkovou únavou připisuje především nedostatku železa anémie. Navzdory obvyklému projevu nemoci nebyla v tomto případě přítomna hemoptýza. Po důkladném vyšetření včetně rozsáhlých laboratorních testů, gastrointestinální vyšetření, hrudníku, HRCT scan, BAL což má za následek vyloučení jiné příčiny DAH, diagnóza IPH byla potvrzena metodou VATS biopsie plic. Pacient byl poté léčen vysokými dávkami perorálních kortikosteroidů a vykazoval vynikající klinickou, laboratorní a zobrazovací citlivost.
IPH je velmi vzácný stav postihující většinou děti a způsobující opakující se epizody DAH, které mohou vést k plicní fibróze . Ačkoli jeho patogeneze zůstává nepolapitelná a kontroverzní, pozitivní odpověď na imunosupresivní terapeutické přístupy naznačuje zapojení imunitního systému . Tato představa je podporována studie ukazují, že jeden ze čtyř dětí s IPH, kteří přežijí rozvoji imunitní poruchy , zatímco tři ze čtyř dětí s cirkulující C1q-vazebných imunokomplexů . Výsledky studií plicní biopsie se však zdají být poněkud protichůdné, protože neodhalují akumulaci imunitních komplexů nebo jiných nálezů kompatibilních s imunitní poruchou . Zajímavé je, že IPH je často doprovázen celiakií a bylo hlášeno, že bezlepková strava by mohla být prospěšná . Kromě toho bylo také hlášeno možné spojení mezi IPH a infekčními agens .
klinická prezentace IPH je podobná jako u jakékoli jiné příčiny DAH. Je přítomna anémie způsobená ztrátou krve do plicního interstitia. Dyspnoe a kašel jsou běžné u dětí, přičemž ve většině případů se nedaří. U dospělých se při námaze obvykle vyvine dušnost a únava vyplývající z rozvoje anémie z nedostatku železa. Hemoptýza je častým nálezem u pacientů s IPH bez ohledu na věk, i když je častější u dospělých pacientů .
Během akutní DAH, CT hrudníku odhaluje difuzní plicní infiltráty a plicní funkční testy (Pft), se vyznačuje tím, zvýšení difúzní kapacity pro oxid uhelnatý, velmi orientační alveolární hemoragie. BAL může být velkou pomocí stanovit diagnózu IPH v nepřítomnosti jiné příčiny DAH, protože to může odhalit přítomnost četných hemosiderin-ládina makrofágy (siderophages) sugestivní alveolární krvácení . Vzhledem k nedostatku patognomonické zjištění, IPH diagnóza je stanovena po vyloučení všech ostatních možných příčin DAH , v kombinaci se specifickými patologickými nálezy odhalují nevýrazné alveolární hemoragie s absencí vaskulitidy a/nebo nahromadění imunitních komplexů do plicního parenchymu .
pokud jde o léčbu IPH, byla použita řada terapeutických přístupů s protichůdnými výsledky. Vzácnost onemocnění a absence pevných diagnostických kritérií vylučují existenci randomizovaných kontrolovaných studií odhadujících účinnost imunomodulačních a / nebo protizánětlivých látek pro IPH. Strategie léčby je proto založena na malých sériích případů nebo kazuistikách . Kortikosteroidy stále představují základní kámen terapeutické strategie iPhonu. Výsledky z jednotlivých případových studií, stejně jako v případě série studií, zprávy remise plicního krvácení, stejně jako vyšší míru přežití a pomalejší plicní fibrózou progresi po léčbě kortikosteroidy různých terapeutických režimů v rozmezí od 0,5 mg/kg/den až 2 mg/kd/den v akutní příznaky a zužující se po odpuštění . Azathioprin a hydroxychlorochin byly také použity u malého počtu pacientů s onemocněním refrakterním na steroidy s příznivými výsledky . Ve dvou případech byla provedena transplantace plic, ale recidiva krvácení v aloštěpu odrazovala od budoucích pokusů . Navzdory pozitivnímu účinku imunosupresivní terapie u většiny pacientů zemře asi 14-29% z nich na akutní nebo chronické respirační selhání . Průběh iPhonu se zdá být závažnější u dětí . Zdá se, že dospělí mají delší přežití . Pacienti mají obvykle více než jednu akutní epizodu DAH. Ti, kteří přežijí, mají tendenci k rozvoji plicní fibrózy v důsledku opakujících se intrapulmonární krvácení, spojené s námahová dušnost a chronická anémie.
v našem případě pacient nevykazoval typický klinický vzorec DAH. Nebyl ani dyspnoický, ani nehlásil žádnou příhodu s hemoptýzou. Klinické podezření na krvácení bylo zvýšeno neustále se snižující hladinou hemoglobinu a absencí jakéhokoli jiného možného místa krvácení a HRCT na hrudi. BAL odhalil a potvrdil diagnózu DAH. Proto jsme provedli důkladné laboratorní vyšetření s cílem identifikovat základní příčinu krvácení. Jeho imunologický profil byl negativní, což nás vedlo k představě, že příčinou může být IPH. V souladu s tím byla provedena plicní biopsie a rozsáhle přezkoumána odborným patologem, odhalující nevýrazný alveolární hemoragie bez specifické patologie. Imunologická studie biopsie navíc neprokázala žádné imunitní komplexy na vzorku tkáně. Následný terapeutický přístup s vysokými dávkami kortikosteroidů byl úspěšný, což vedlo k dismisi pacienta. V současné době jeden rok po zahájení léčby kortikosteroidy není pacient léčen a bez relapsů. Výše uvedená zjištění stačila ke stanovení diagnózy IPH. Nicméně, to je velmi důležité zdůraznit, že DAH je náročná, akutní stav, který vyžaduje včasné rozpoznání DAH spolu s identifikaci hlubších syndrom a vhodné léčby pro dosažení optimálních výsledků.
souhlas
od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a doprovodných obrázků. Kopie písemného souhlasu je k dispozici ke kontrole šéfredaktorem tohoto časopisu.
střet zájmů
autoři nehlásí žádný střet zájmů.
autorský příspěvek
a. Tzouvelekis a k. Kaltsas provedli fyzické vyšetření pacienta. A. Tzouvelekis a P. Ntolios analyzovány klinické a laboratorní nálezy a jsou hlavní přispěvatelé v psaní na papír. A. Koutsopoulos A E. Sivridis provedli patologický přehled plicních vzorků a analyzovali nálezy onemocnění. A. Oikonomou provedl HRCT a analyzoval radiologické nálezy choroby. A. Tzouvelekis provedl bronchoskopii a analýzu BAL. D. Mikroulis provedl torakoskopickou plicní biopsii s asistencí videa. Na hodnocení pacientů se podíleli a.Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, k. Kaltsas a P. Boglou. D. Bouros analyzoval papír pro jakýkoli důležitý intelektuální obsah. Všichni autoři přečetli a schválili závěrečnou práci.
