operace šedého Zákalu s nebo bez sedace intravenózní může být faktorem v klinické zkušenosti. Přechod na sublingvální sedaci může být dalším krokem v bezpečnosti a pohodlí pro náročného demografického pacienta.
Cleveland-operace šedého Zákalu se vyvinul z původní zarážející neprůhledné čočky s tupým předmětem do moderní éry fakoemulzifikace a další. Postup nadále rafinované, a jako jeden z nejbezpečnějších postupů v medicíně, se přestěhovala z nemocnice ambulantně.
navzdory své bezpečnosti většina chirurgů katarakty stále běžně používá intravenózní (IV) sedaci a jako pojištění v případě jakékoli jiné lékařské nouze, která může nastat. Nicméně klinické zkušenosti s perorální doručení anestézie se ukazuje, že může být účinnější než IV dodávky, a pacient vytlačení nás může přinutit zbavit „just-in-case IV.“
Většina katarakty operace zaměstnávají tyto léky jednotlivě nebo v některé kombinace: midazolam, fentanyl, ketamin, propofol.
před deseti lety naše chirurgické centrum upřednostňovalo midazolam a fentanyl. Ačkoli tyto fungovaly dobře, opioid také produkoval některé těžko předvídatelné vedlejší účinky, jako je nevolnost, které silně ovlivnily dojem pacientů z operace. Tak jsme přešli na midazolam a ketamin.
ketamin je známý jako disociativní anestézie, která vyvolává analgetický a sedativní účinek. Ketamin se běžně používá pro krátké chirurgické zákroky, protože má rychlou indukci, analgezii a amnézii s krátkou dobou zotavení. Bylo zjištěno, že ketamin mění pohled pacientů na operaci šedého zákalu z něčeho děsivého na něco pozitivního.
Midazolam se běžně používá pro vědomou sedaci / anxiolýzu / amnézii a při použití pro anestezii může snížit nepříjemné vznikové reakce způsobené ketaminem.1, 2 studie prokázaly, že midazolam a ketamin mají aditivní účinky na vědomou sedaci, ale ne na anestezii.3
před chirurgickou úzkostí
po mnoho let byly midazolam a ketamin podávány na klinice prostřednictvím tradičního IV, jakmile chirurgové vstoupili do operačního sálu. Obecně to fungovalo velmi dobře.
jediná nevýhoda byla, že pacienti již čeká na operačním sále, obvykle při pohledu na světla a rozvojových úzkost nad tím, co se děje.
pokud není midazolam podáván pacientům dříve, než dojde k úzkosti, vyžaduje se zvýšené množství léku, aby se uklidnil. Pokud by pacienti mohli dostat uklidňující prostředek, zatímco byli ještě klidní,snadněji by tak zůstali. Načasování IV bylo obtížné posoudit a koordinovat vzhledem k rychle působícím, rychle se snižujícím účinkům léku a rychlému rozvrhu chirurgického centra.
pro zlepšení dodávání a načasování anti-úzkostných vlastností léčiv byl proveden pohyb k perorálnímu podání. Srovnání IV a orálním podání midazolamu a ketaminu prokázání procesní okno pro IV doručení je mezi 2 a 22 minut po podání, zatímco procesní okno pro bukální dodání se pohybuje mezi 20 a 60 minut. Obě možnosti doručení mají odhadovanou maximální dobu zotavení asi 95 minut.
bukální nebo sublingvální podání nám umožňuje zahájit léky dříve a umožnit pomalý nástup, aby se zabránilo počáteční úzkosti. Léky se opotřebovávají pomaleji, což usnadňuje časovou operaci s důsledným podáváním sedativ.
zpočátku jsem vždy začal IV, i když jsem lék podával perorálně. Brzy v mé studii o perorálním podání pacientovi představila pro operaci šedého zákalu na druhém oku a zeptal se mě, proč jsem musel místo IV. Vysvětlil jsem, že to bylo zabezpečení v případě jakékoli zdravotní události během operace.
zeptal se mě, jestli jsem ji použil pro lékařskou událost při první operaci a jestli jsem ji očekával během druhé operace. Jako moje odpověď byla „ne“ na obě otázky, požádal, aby mi nespustí IV. Zatímco nervózní, několik tisíc předchozí případy uvádění IV, že jsem nikdy použity pro lékařské pohotovosti mi poskytl důvěru, aby se provést operaci, aniž IV.
Vědomé-sedaci troche
Práce s Imprimis Léčiv, John Berdahl, MD, a jiní, jsme byli schopni vyvinout vědomé-sedaci troche mudžáhidů (mko Melt), které se skládá ze 3 mg midazolam 25 mg ketaminu, a 2 mg ondansetronu. Ondansetron se používá k léčbě pooperační nevolnosti a zvracení a trvá mnohem déle, k dosažení maximální plazmatické koncentrace, stejně jako déle dosáhnout eliminační poločas než midazolam a ketamamine.4 sublingvální troche je pro pacienty snazší zvládnout, než držet pod jazykem někdy nepohodlné množství tekutiny.
obecně platí, že 90% pacientů s kataraktou říct, že operace na druhé oko je horší než první postup, i když obě operace byly stejné. Proto se snažím vyhnout jakýmkoli změnám v postupu, pokud to není nezbytně nutné.
Nicméně, jakmile prototyp pro sublingvální troche se stal k dispozici, udělal jsem to nabídnout pacientů podstupujících operaci šedého zákalu na druhém oku jako alternativa k IV.
malé troche je umístěn sublingválně a rozpouští se ve 2 až 5 minut. Z 28 pacientů 85% upřednostňovalo, aby neměli IV, pokud jim byla dána možnost. Jakmile byla operace dokončena, 80% těch, kteří dostali sublingvální troche, ji upřednostňovalo před IV, které měli při první operaci.
vzhledem k přirozenému zkreslení směrem k první operaci je to již velmi silné číslo. Vzhledem k tomu, tyto byly naše první pacienti dostávat sublingvální troche, a pár cítil, že oni byli příliš hluboce pod sedativy a pár cítil sedace bylo příliš málo světla, tam bylo něco o učení a míra spokojenosti pacientů by být ještě vyšší.
náklady a účinnost
kdykoli jsou zavedeny nové technologie, musí všechna ambulantní chirurgická centra (asc) posoudit náklady na přijetí technologie a jak to ovlivní tok pacientů.
Během učení v raném období s IV-zdarma chirurgie, zdravotní sestry, běžel zprávu porovnávající celkový čas pacienta je na klinice za operaci šedého zákalu, pokud IV je podáván, a pokud to není. Průměrná celková doba pacienta na klinice s IV byla 155 minut a bez IV to bylo 125 minut. Toto významné zkrácení času se zdálo nemožné, ale zjistili jsme, že nemít začátek IV znamenalo více času na to, co lze očekávat u pacienta, a celkový velký nárůst účinnosti.
sublingvální troche je dodáván v balení po 2 tabletách za 25 USD. Počítáme, že naše tvrdé náklady na IV, včetně obvazů, hadičky,jehla, léky, náklady na skladování léků, atd. je kolem $ 10 . Když je zahrnut čas sestry pro zahájení IV, cena je blíže ceně troche, ale v tvrdých nákladech je stále levnější.
Existuje však mnoho nehmotných aktiv, která by měla být zvážena.
máme pacienty, kteří se rozhodnou nepodstoupit operaci katarakty jednoduše proto, že mají fobii IVs. Jsou pacienti, kteří si nás vybírají, protože jim někdo řekl, že nabízíme operaci šedého zákalu bez kapačky.
konečně, holením ASC času od každého pacienta je možné provést operaci alespoň u jednoho dalšího pacienta denně nebo mu poskytnout lepší péči a lepší zážitek. Všechny tyto věci přispívají k tomu, že operace bez IV je z dlouhodobého hlediska příznivější.
evoluce a pokrok
inovace téměř ve všech aspektech medicíny byla fenomenální. Postupy se pravidelně vyvíjejí tak, aby byly pro pacienta bezpečnější, méně invazivní a pohodlnější. Zatímco operace šedého zákalu byla již výjimečným příkladem pokroku, přechod na sublingvální sedaci je dalším krokem v bezpečnosti a pohodlí pro velmi náročnou demografickou skupinu pacientů.
Zveřejnění:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Wiley je v soukromé praxi a lékařský ředitel Cleveland Oční Klinika.
1. Toft P, Romer u. srovnání midazolamu a diazepamu k doplnění celkové intravenózní anestezie ketaminem pro endoskopii. Can J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam a diazepam v anestezii ketaminu. Anestezie. 1984;39:439-442.
3. Hong W, Short TG, Hui TW. Hypnotické a anestetické interakce mezi ketaminem a midazolamem u pacientek. Anesteziologie. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero a. ondansetron klinická farmakokinetika. Clintonová. 1995;29:95-109.
