textová zpráva:
„Johne, ten kašel a přetížení mě zabíjí. Začíná být hustá a zelená. Můžete mi napsat Z-pak? Vždycky mi to vyhovuje.“
Pokud píšete blog na lékařské rozhodování a srdeční rytmus věcech, zdá se neuvěřitelné opomenutí není vyjádřit svůj názor na FDA varování o běžně používané antibiotikum azithromycin (léku v Z-Pak). Citace přímo z varování FDA:
může způsobit abnormální změny v elektrické aktivity srdce, která může vést k potenciálně fatální nepravidelný srdeční rytmus.
měli bychom to říci jasněji: to jednoduché antibiotikum, které užíváte pro menší infekci, by mohlo být smrtelné!
to je něco, že?
v následujících odstavcích uvedu fakta, popíšu studii, která vedla k varování, a poté nabídnu svůj spodní řádek vzít domů.
všechno To začalo v Květnu roku 2012, kdy skupina vědců z Vanderbiltovy publikoval tento široce uveřejněný a kontroverzní studie v New England Journal of Medicine.
Jako pozadí, výzkumný tým věděl, že azithromycin, který patří do třídy antibiotik zvaných makrolidy, má sklon k prodloužení QT intervalu. QT interval je doba od nástupu aktivace srdečního svalu do dokončení relaxace. Je to důležitý interval, protože nadměrné prodloužení QT může vést k smrtelné srdeční arytmii, kterou dáváme francouzskému názvu torsades de pointes (zkroucení bodů.)
citlivost jedince na prodloužení QT je vysoce dědičná. Existují dvě formy syndromu dlouhého QT: vrozený syndrom dlouhého QT (kvůli mnoha různým typům mutací srdečních iontových kanálů) a běžnější rozmanitost získaného syndromu dlouhého QT.
nejčastější příčinou získaného prodloužení QT jsou léky. Blízkou sekundou jsou abnormality elektrolytů, jejichž hlavním viníkem je nízká hladina draslíku. To, zda se u člověka vyvine prodloužení QT vyvolané léky, závisí nejen na schopnosti léku prodloužit QT interval; záleží také na genetické náchylnosti jedince k léku. Bohužel neexistuje spolehlivý způsob, jak předem poznat citlivost člověka.
to připravuje půdu pro výzkumný zájem o běžně předepsaný lék, který by mohl mít potenciální srdeční nebezpečí. Jen málo léků je častěji předepsáno než Z-pak. Přemýšlejte o vědě z pohledu populace. I malé riziko z léku by mohlo být důležité, pokud je podáno milionům.
nyní ke studii 2012: byl to statistický Monstrum. Výzkumný tým studoval „kohorty, které zahrnovaly pacienty, kteří užívali azithromycin (347,795 předpisy), sklon-skóre–uzavřeno osoby, kteří se bez antibiotik (1,391,180 kontrolní období), a pacientů, kteří užívali amoxicilin (1,348,672 předpisy), ciprofloxacin (264,626 předpisy), nebo levofloxacin (193,906 předpisy).“
jejich nálezy byly vysoce provokativní: „Během 5 dnů léčby, u pacientů užívajících azithromycin, ve srovnání s těmi, kteří se ne antibiotika, měli zvýšené riziko kardiovaskulárního úmrtí (hazard ratio, 2.88; 95% interval spolehlivosti , 1.79, aby 4.63; P<0, 001) a smrti z jakékoliv příčiny (poměr rizik, je 1,85; 95% CI, 1.25 na 2,75; P=0,002).“Dalším způsobem, jak sdělit výsledky, je říci, že za každých 1 milion receptů na azithromycin došlo k dalším 47 úmrtím.
Toto je velmi důležitá studie. Podívejme se na to z několika různých perspektiv:
jsou to dobrá data? Měli bychom studii vůbec zvážit?
existovala významná omezení. Můj kolega, Dr. Wes Fisher nestydatě píše o mnoha z nich v tomto upřímném příspěvku. Stručně řečeno, zde jsou mé top 4 důvody, proč být opatrný s interpretací příliš mnoho formě studia:
- vypadalo To jen na Medicaid populace v Tennessee;
- To byl pohled zpět, spíše než těšit studie;
- skupiny ve srovnání nebyly randomizované;
- Údaje byly převzaty z počítačové evidence.
asociace v příčinná souvislost: Tyto problémy vedou k problému matoucích proměnných. Jinými slovy, ano, může existovat souvislost mezi drogou a zvýšenou úmrtností, ale to neznamená, že droga způsobila vyšší úmrtnost. To je obrovský rozdíl. Jen si pamatujte, že asociace se nerovná příčině; a čím více matoucích proměnných existuje, tím méně je pravděpodobné, že vztah je příčinný.
ale na druhé straně mince je věrohodnost. Zde je třeba učinit případ. Zvažte fakta: ačkoli vzácný, azithromycin může prodloužit QT interval. Je špatné mít prodloužený QT interval. Jedinci se liší ve své náchylnosti k prodloužení QT vyvolané léky. Nemáme žádné prostředky k detekci citlivosti QT před podáním léku (alespoň ne, dokud nezraje personalizovaná genomická medicína.) Je tedy možné, že malé riziko léku by mohlo být v populaci zesíleno. Zjištění jsou věrohodná.
nyní se podívejme na data znovu s ohledem na biologickou věrohodnost. Vědci vyvinuli statečné úsilí v boji proti problému zmatení. Porovnáním srovnávacích skupin na 153 proměnných (věci jako věk, pohlaví, koexistující nemoci, rasa atd.) Dále přidali třetí studijní skupinu složenou z pacientů, kteří užívali jiná antibiotika. Skutečnost, že Ciprofloxacin (známý prodlužovač QT intervalu) zvyšuje riziko, zatímco amoxicilin (žádné účinky na QT interval) ne, zvyšuje výsledky studie týkající se azithromycinu.
klinický dopad: je azithromycin dobrým lékem? Jsou Z-paks opravdu tak nebezpečné?
Azithromycin je užitečné antibiotikum. Je dobře snášen, snadno se užívá, levný a nabízí široké spektrum pokrytí proti mnoha nejčastějším bakteriálním infekcím. Ale je to droga, chemikálie se skutečnými biologickými účinky. Léčit cokoli v medicíně znamená zvážit kompromisy. Na druhou stranu jsou výhody azithromycinu zřejmé: rychlejší pocit a vyhýbání se komplikacím nekontrolované bakteriální infekce. S léčbou však přichází riziko. V případě azithromycinu tato studie naznačuje možnost, i když mírná, smrtelných poruch srdečního rytmu.
to představuje opravdu těžkou situaci jak pro pacienty, tak pro lékaře. Za prvé, mnoho nemocí, pro které se azithromycin používá, je způsobeno viry-nikoli bakteriemi—a proto jsou antibiotika zbytečná. Za druhé, mnoho z těchto nemocí, i když bakteriální, vyřeší bez terapie. Za třetí, Z-paks dosáhli legendárního stavu a „zmocnění“ pacienti hledají drogu. Za čtvrté, zisk walk-in kliniky, kde mnoho z těchto infekcí jsou ošetřeny, jsou incented, aby se pacienti šťastný—a Z-paks prosím. A konečně, v USA je mnohem snazší (a možná méně riskantní) léčit lidi drogou, než je vysvětlit nemoc a že se může vyřešit bez drogy.
Můj take-home:
nechci znít příliš hlasitě alarm na azithromycinu. Není to špatná droga. Drogy nejsou špatné ani dobré. Všichni mají výhody a rizika a alternativy. FDA rozhodla, že rizika azithromycinu vyžadují zmínku veřejnosti.
Líbí se mi varování. Ačkoli studie NEJM není dostatečně statisticky silná, aby kvantifikovala riziko azithromycinu, zaměřuje pozornost na analýzu rizik a přínosů lékařského rozhodování. Konkrétně, že neexistuje žádný volný oběd pro léčbu-ani Z-paks.
stále více a více, s medikací všeho, pacienti a lékaři musí lépe pochopit, že užívání léků nebo operace znamená přijetí kompromisů.
pro záznam, jako lékař srdečního rytmu, respektuji QT interval. Ty bys měl být taky.
JMM
P. S. Dr. Rob Lamberts má tento velmi užitečný příspěvek o riziku Z-pak.
