kalcifikovaná rakovina žlučníku: lze jí předcházet?

Abstrakt

je uveden případ nově diagnostikované kalcifikované rakoviny žlučníku, která měla již existující porcelánový žlučník. Vzhledem k pokročilému stádiu onemocnění při prezentaci měl pacient špatný výsledek. Je diskutováno vyšetřování a léčba karcinomu žlučníku, stejně jako vztah s porcelánovým žlučníkem. Došli jsme k závěru, že existuje jen slabá asociace mezi porcelánového žlučníku a rakovina žlučníku, ale protože rakovina žlučníku obvykle představuje pozdě, stratifikovaný přístup nabízí cholecystektomie na asymptomatické porcelánový žlučník je rozumné.

Úvod

porcelánový žlučník (PGB) nebo kalcifikovaný žlučník je vzácný nález u 0,05–0,08% vzorků cholecystektomie . PGB může být spojena s rakovinou žlučníku (VOP) ve více než 60% případů a mnoha asymptomatických pacientů s potvrzenou PGB bude mít laparoskopická cholecystektomie k léčbě aktuální nebo předcházet budoucím malignity . Moderní techniky zobrazování však vedly k dřívější a častější detekci PGB, což vedlo k mnohem snížené míře GBC u pacientů s PGB a vedlo k domněnce, že cholecystektomie není indikována pro asymptomatický PGB . Představujeme případ pozdní symptomatické prezentace kalcifikovaného GBC u pacienta, který měl náhodný nález částečně kalcifikovaného žlučníku na ultrazvukovém vyšetření 8 před lety. Přehodnocujeme aktuální důkazy pro řízení porcelánového žlučníku.

kazuistika

65letá žena s 3týdenní anamnézou intermitentní bolesti v nadbřišku, nauzey, zvracení a úbytku tělesné hmotnosti a anamnéza v minulosti zahrnovala špatnou pohyblivost, diabetes typu II a hypercholesterolemii. Před 8 lety byla přijata s e. coli sepse a průjem a ultrazvukové vyšetření (USA) v době, kdy měl mimochodem na obrázku částečně kalcifikovaný žlučník s žádné funkce, zánětu a s benigní tukové změny jater. S jejími pokračujícími komorbiditami nebyl v té době doporučen žádný další zásah.

při současném přijetí bylo všeobecné vyšetření bezvýznamné a vitální funkce byly normální. Vyšetření břicha neodhalilo žádnou organomegalii ani hmatatelnou hmotu. Krevní testy ukázaly, vyšinutý jaterní testy (ALT 45 U/l, ALP 775 U/l, celkový bilirubin 20umol/l, albumin 27 g/l, GGT, 553 U/l), hyperkalcémie (upraveno vápníku 2.73 mmol/l) a leukocytóza (WCC o 10,8 × 109/l). NÁM ukázal, žlučníku, měla špatné vymezení zadní stěně a objevil velké, pevné a heterogenní s zadní hustá zastínění a s kalcifikující komponenty. Tam, kde byl vizualizován, byl CBD normální ráže a nebyla pozorována žádná dilatace intrahepatálního kanálu. V játrech byla velká, špatně definovaná heterogenní hmota (obr. 1). Následná počítačová tomografie (CT) ukázala a10cm pevný porcelánový žlučník napadající jaterní segmenty 4 a 5 (obr. 2), s důkazem zvětšených celiakálních, peri-pankreatických a para-aortálních lymfatických uzlin, jakož i plicních metastatických depozit (T4 N1 M1).

plně posoudit možnosti správy, regionální hepatobiliární multidisciplinární setkání doporučena magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRCP) a jaterní biopsie. MRCP prokázal rozsáhlý nádor žlučníku zahrnující sousední parenchym (obr. 3), rozšíření intrahepatálních žlučových cest s nádechem peri-jaterní kapaliny, rozptýlené satelitní metastázy v játrech, bilaterální plicní metastázy a rozsáhlé peri-portál, portocaval a horní retroperitoneální lymfatické uzliny. Biopsie jater vedená USA potvrdila metastatický adenokarcinom v souladu s primárním místem pankreaticko-žlučového systému, žlučníku nebo horního gastrointestinálního traktu. Tyto výsledky vyvrátily jakékoli aktivní řízení stavu, a pacient byl proto propuštěn na cestu paliativní péče. Byla přijata 2 týdny později s difúzní bolest břicha, ascites, který byl následně vypuštěn, ale ona klinicky zhoršoval a zemřel 4 týdny později.

DISKUSE

termín PGB výslovně odkazuje na „modré“, změna barvy a křehké konzistence stěny žlučníku, ale v literatuře je více často používán k popisu všech typů kalcifikace žlučníku . To je častější u žen, mezi 50 a 70 lety, spojené s žlučovými kameny v 90% případů a nalezené v <1% vzorků cholecystektomie .

neexistuje žádná definitivní shoda ohledně incidence GBC z PGB, ale odhaduje se, že se pohybuje od 12.5% až 61% jiné studie naznačují nižší výskyt 0-5% nicméně v každém případě, stále představuje statisticky významný rizikový faktor vzniku VOP .

typy kalcifikace žlučníku zahrnují selektivní slizniční kalcifikaci a difúzní intramurální kalcifikaci, která má větší vztah k PGB . Jeho přesná etiologie je špatně pochopena, předpokládá se však, že je výsledkem chronického zánětu stěny žlučníku . Chyby v metabolismu vápníku a abnormální kalcifikace se podílejí na tvorbě PGB, jako jsou obstrukce cystické potrubí vedoucí k usazeniny vápníku do sliznice, následné degenerace a regenerace ve žlučníku epitelu nebo urážlivé chemických látek ve stojaté žlučových solí, které mohou vést k slizniční dysplazie a později postupovat k rakovině. Karcinomy spojené s PGB jsou difuzně infiltrující adenokarcinomy .

pacienti s PGB jsou obvykle asymptomatičtí, diagnostikováni jako náhodné nálezy při zobrazování. Radiologický vzhled kalcifikovaného žlučníku se liší v závislosti na rozsahu a umístění kalcifikace. NÁS je užitečné pro identifikaci břišní onemocnění, nicméně, diagnóza může být náročné, protože existuje několik společných rozdíly, jako jsou velké neprůhledné žlučové kameny, akutní zánět žlučníku nebo kalcifikované jaterní/renální cysty, které mohou úzce napodobují PGB. Zjištění o nás navíc mohou být nespecifická .

bezbolestná žloutenka, nevysvětlitelná ztráta hmotnosti, bolest břicha/nadýmání a/nebo hmatatelná hmota jsou možnými prediktory rakoviny žlučníku. Bohužel, stejně jako v našem prezentovaném případě, jejich přítomnost také svědčí o pokročilé malignitě, kde léčebná chirurgie není proveditelná, a proto mají omezenou klinickou hodnotu . V případech, kdy je potvrzena diagnóza GBC, je pro plánování další léčby a/nebo chirurgického zákroku zásadní přesné posouzení fáze TNM. Další informace o tom mohou poskytnout další bezplatné zobrazovací modality, jako je MRI a MRCP. Diagnostická laparoskopie by měla být použita u vybraných pacientů, aby se zabránilo zbytečné laparotomii .

Nedávná doporučení pro pacienty s náhodně diagnostikovanou GBC při laparoskopické cholecystektomii mají podstoupit re-resekci onemocnění T1b, T2 nebo T3, protože přítomnost reziduálního onemocnění je spojena se sníženým přežitím. Velká hepatektomie a běžná excize žlučovodů by měly být prováděny pouze ve vybraných případech. Současný standard péče o adjuvantní terapii zahrnuje 6 měsíců perorálního kapecitabinu. Gemcitabin-cisplatina je standardem péče o léčbu pokročilého stadia onemocnění .

Houry S et al. zdůraznil, že karcinomy žlučníku nejsou tak radiorezistentní, jak se dříve myslelo. Lokální kontrola nádoru a zmenšení velikosti nádoru byly hlášeny v několika publikacích. Jejich údaje ukázaly mírné zlepšení přežití po adjuvantní nebo paliativní radioterapii, zejména v pokročilém stádiu karcinomů žlučníku. Doporučují intraoperační 15 Gy boost (brachyterapie )a dalších 45-50 Gy po operaci. Více nedávno, Xiao-Nan Sun et al prokázali lepší šetrnost okolních tkání při zachování účinného cílového pokrytí pomocí radioterapie modulované intenzitou .

řízení kalcifikací stěny žlučníku bylo po mnoho desetiletí kontroverzní bez jasných pokynů. Ačkoli tradičně vnímána silná asociace s rakovinou žlučníku, někdy citován na více než 60%, pověřená profylaktická cholecystektomie, to bylo do značné míry založeno na papíry z před roku 1962 a novější důkazy naznačují mnohem menší sdružení, které může znamenat více selektivní nebo observační přístup . Přehled z roku 2013 zjistil GBC pouze u 6% (0-33%) PGB ve srovnání s 1% (0-4%) v odpovídající kohortě pacientů bez kalcifikace stěny žlučníku . Je také pozoruhodné, že drtivá většina GBC nevykazuje kalcifikaci, řada 88 GBC nenalezla žádné takové případy . Nevíme, nějaké budoucí série asymptomatické PGB prochází observační sledování a přesné vztah s VOP je proto jasné, jak je význam stupeň kalcifikace (částečné, jako v našem případě, nebo kompletní).

na tomto základě existuje podpora pro to, že u našeho pacienta, který měl významné komorbidity, když byla poprvé diagnostikována náhodná PGB, je pravděpodobnější, že její GBC nebyl přímým důsledkem již existujícího PGB. Nejsilnějším rizikovým faktorem pro GBC jsou žlučové kameny, které nebyly přítomny. Nicméně, jak PGB stále představuje nízké, ale významné riziko, doporučujeme, aby případy byly projednány v příslušné multidisciplinární setkání a s aktuální jednotku směrem k větší zapojení pacientů do rozhodování o jejich péči, aby se diskutovalo o možných rizik a budoucnosti řízení s pacientem. Stratifikovaný přístup doporučující cholecystektomii mladším a montérským pacientům by byl rozumný.

ZÁVĚR

Porcelánový žlučník je vzácné onemocnění, které je tradičně považováno za prekancerózní, i když přesný vztah zůstává nejasný a současné důkazy ukazují, jeho asociace s rakovinou žlučníku být slabý. V některých centrech, trend je proto daleko od rutinní cholecystektomie porcelánového žlučníku, navzdory tomu, že většina adenokarcinomů žlučníku je zachycena v pozdním stádiu, kdy léčebná léčba není možná. Bylo by vhodné diskutovat o jednotlivých případech asymptomatické porcelánový žlučník vhodným multidisciplinární setkání, rizika pacientovi vysvětlit a přijmout stratifikovaný přístup k doporučuje cholecystektomie.

prohlášení o střetu zájmů

žádné prohlášení.