Zveřejněn v Březnu 2009 vydání Dnešní Hospitalist
Behaviorální zdraví hospitalist David Frenz, MD, lékařský ředitel pro závislost medicína pro HealthEast Systém Péče v St. Paul, Minn., pole spoustu otázek od kolegů akutní péče o tom, jak zvládat akutní nebo chronickou bolest u pacientů s poruchami užívání návykových látek.
související článek: jak pohodlně zvládáte bolest?; Prosinec 2015
jednou běžnou otázkou je, jak léčit bolest u pacientů léčených udržovací léčbou metadonem nebo buprenorfinem. Ukazuje se, že lékaři mají s těmito léky velmi omezenou komfortní zónu—a spoustu mylných představ.
tento zmatek je pochopitelný, zdůrazňuje Dr. Frenz, vzhledem k hustým předpisům upravujícím klinické použití těchto léků. Část zmatku je způsobena skutečností, že různá pravidla upravují, kde a jak mohou být metadon a buprenorfin používány a kým. Další problém: protože sublingvální buprenorfin (Suboxon nebo Subutex) je novější látka, lékaři s ním mají omezené klinické zkušenosti.
Zatímco oba metadon a buprenorfin jsou silné analgetika a účinné látky pro léčbu závislosti na opiátech, někteří odborníci radí proti buď pomocí drog k oběma účelům současně. To zvyšuje zmatek: to, Co by lékaři u pacientů na udržovací opioidní agent poskytnout úlevu od bolesti?
podávání metadonu
pokud jde o podávání metadonu, lékaři se obávají, že se dostanou do regulační horké vody. „Mnoho hospitalistů se bojí používat metadon, protože si myslí, že k tomu nemají licenci, ale není tomu tak,“ říká Dr. Frenz. „Každý licencovaný předepisující lékař může používat metadon k léčbě akutního abstinenčního syndromu opioidů za předpokladu, že dodržují některé relativně jednoduché federální pokyny.“
tyto pokyny tvoří takzvané „72 hodinové pravidlo“, které stanoví, že metadon může být podáván pacientovi (ale není vydáván nebo předepsán pro bez dozoru) po dobu až tří dnů. „Záměrem,“ vysvětluje Dr. Frenz, “ je zmírnit utrpení, zatímco se provádí odpovídající přenos péče.“
Hospitalist Michael Miller, MD, lékařský ředitel programu léčby alkoholu/drog NewStart v nemocnici Meriter v Madisonu, Wis., poukazuje na to, že pravidlo platí pouze v případě, že závislost na opioidech je primárním klinickým zaměřením, například když pacient odstoupí od léků proti bolesti nebo heroinu.
pravidlo nevstoupí do hry, když jsou pacienti udržovaní metadonem přijati do nemocnice z jiných důvodů. Za těchto okolností mohou hospitalisté pokračovat v metadonu pacienta donekonečna, aniž by se dostali do rozporu se zákonem. „Ty pacienty můžete léčit, když tam jsou, ale nemůžete jim dát žádný metadon na cestě ze dveří,“ říká Dr. Miller. „Všechny ambulantní předepisování metadonu pro závislost musí provádět federálně licencovaná metadonová klinika.“
tak dlouho, Jak pacienti jsou přijati pro lékařské nebo psychiatrické důvod jiné než drogové závislosti, „jsi-OK pokračovat v jejich metadon, protože jste se snaží řídit jejich užívání opiátů poruchy,“ Dr. Frenz bodů. „Je to jako pokračující oční kapky pro glaukom.“
udržovací dávkování metadonu
dávkování metadonu je však méně jednoduché. Oba Drs. Frenz a Miller navrhují potvrdit anamnézu dávkování pacientů na jejich klinice. Nevěřte vlastním zprávám pacientů o výši udržovací dávky.
„Někteří pacienti, kteří jsou metadon udržována na dávky 100 mg za den může říct, že je to 150 mg, jen aby viděli, jestli mohou dostat vás psát více,“ říká Dr. Frenz. „Hospitalisté by byli velmi moudří, kdyby zavolali na metadonovou kliniku pacientů a ověřili jejich historii dávkování.“Dalším velkým důvodem, proč zavolat na metadonovou kliniku, je zjistit, kdy pacienti měli poslední udržovací dávku. Jinak Dr. Miller říká, že je bezpečné dát nově přijatým pacientům pouze 30 mg metadonu jako počáteční dávku v první den.
pokud pacient vynechal tři dny udržovacích dávek, dodává, že jeho klinika by léčila pacienta 50% této dávky „a poté je vybudovala zpět.“Pokud byl pacient mimo kliniku po dobu jednoho týdne, počáteční dávka v nemocnici může být 25% běžné dávky.
„nerestartujete je v dávce, kterou užívali, protože jejich tolerance klesla,“ říká Dr. Miller. Pacientům, kteří vynechali pouze jeden den, může být podána pravidelná dávka.
Přidat-na opioidní
Řízení akutních bolestivých syndromů v metadon udržované pacientů je hodně, jako je diabetes management
„Metadon nebo buprenorfin je ekvivalent bazální inzulín,“ vysvětluje Dr. Frenz. „Pacienti potřebují léky, aby se cítili stabilní a fungovali normálně. Budou také potřebovat další opioidy „bolus inzulínu analogicky „k řešení akutní bolesti spojené s úrazem nebo operací.“
Hospitalists by měl podávat pravidelné dávky methadonu pouze pro údržbu, přidávání dalších opiátů „v ideálním případě se používá v kombinaci s Nsa a paracetamol, ke snížení celkové opiátů potřeby „v dost vysoké dávky k tlumení bolesti.
Dr. Frenz poznamenává, že pacienti tolerantní k opioidům budou vyžadovat vyšší než obvyklé dávky doplňkového opioidu ve srovnání s těmi, kteří dosud neužívali opioidy. „Jako dávky mohou být značné, hospitalists a chirurgové by měli zvážit konzultaci s někým známým s opioidy řízení,“ říká. „V našem systému zdravotní péče jsou tyto konzultace poskytovány službami paliativní medicíny a medicíny závislostí.“
pokud jsou dávky pečlivě titrovány a pacienti jsou sledováni, lékaři se nemusí obávat, že by byli pacienti vystaveni vyššímu riziku deprese dýchacích cest nebo centrálního nervového systému. Studie ukázaly, že pacienti se závislostí nebo závislostí mohou rychle tolerovat depresivní účinky léků, pokud se používají vyšší dávky pro kontrolu bolesti.
a odborníci říkají, že hospitalisté by neměli být příliš znepokojeni zhoršením nebo obnovením závislosti pacienta. „Na akutní bolesti je něco vtipného, co zmírňuje obohacující vlastnosti opioidů,“ vysvětluje Dr. Frenz. „Pacienti dostávají analgezii, ale ne euforii.“
ani pacienti na léčbě opioidními agonisty nemají významné riziko relapsu, protože dostávali opioidní analgetika pro akutní bolest. Místo toho, některé výzkumy naznačují, že pod léčbě bolesti u pacientů s závislost může představovat větší riziko relapsu z důvodu stresu spojeného s neléčenou bolest.
dávkování buprenorfinu
věci se lepí, pokud jde o buprenorfin. Podle Dr. Millera může každý lékař registrovaný u agentury pro vymáhání léčiv (DEA) podávat Buprenex, parenterální formu buprenorfinu, pro analgezii. (Viz „buprenorfin: dávky a indikace“ níže.)
lékaři však musí získat doplňkové číslo DEA, běžně nazývané“ vzdání se“, aby mohli používat sublingvální formulace bez ohledu na zamýšlený účel “ včetně údržby. Pro hospitalizovaných na buprenorfin údržbu, Dr. Frenz naznačuje, že hospitalists si poradit od závislost lékařství specialista, který je pravděpodobné, aby se zřekl, nebo volejte na jejich státní opioidní léčby orgánem, který může navrhnout některé regulační řešení.
I pro nerozmysleli lékaři, buprenorfin udržovací dávky může být obtížné, protože to musí být individuální. úvodní udržovací dávkování, po titraci je obvykle mezi 12 mg a 16 mg / den, ačkoliv někteří pacienti nikdy dostat se za mezi 4 mg a 8 mg denně; dávka může být titrována stejně vysoká jako 24 mg za den. Přestože byly hlášeny vyšší dávky, obsazenost opioidních receptorů je v 90% rozmezí 24 mg. Pacienti, kteří vyžadují více než 24 nebo 32 mg denně, by měli být zváženi pro převod na udržování metadonu.
doplňkové dávkování pro kontrolu bolesti může být také komplikované. Je to proto, že buprenorfin zabírá opioidní receptory velmi těsně, vysvětluje Dr. Miller.
„je těžké dostat další opioid do práce,“ zdůrazňuje. „To je třeba vzít v úvahu v léčebných plánech.“
pokud pacient užívá méně než 32 mg denně, což je považováno za „stropní dávku“, mohou hospitalisté bezpečně přidat více buprenorfinu jako analgezii. Ale pokud pacient trvá na vyšší udržovací dávka, Dr. Millerová radí lékařům přidat perorální Nsaid nebo parenterální ketorolac (Toradol), nebo použít opiáty, které fungují jiné mechanismy než zabírat mu-opioidní receptor.
„mnoho lékařů používá fentanyl nebo tramodol (Ultram) k analgezii u pacientů léčených buprenorfinem, protože pacienti mohou získat analgetickou odpověď,“ vysvětluje Dr. Miller. Mějte na paměti, že mnoho pacientů nedostane úlevu od bolesti z morfinu nebo kodeinu, dodává, protože jejich opioidní receptory jsou plně obsazeny buprenorfinem.
pokyny pro léčbu
odborníci říkají, že dobrým výchozím bodem pro léčbu bolesti u pacientů na udržování buprenorfinu je sledovat možnosti uvedené v článku V Jan. 17, 2006, Annals of Internal Medicine. Tyto možnosti zahrnují následující:
Pro bolest krátkého trvání, udržovat udržovací dávka buprenorfinu a titruje krátkodobě působící opioidy pro bolest, nebo rozdělit buprenorfin denní dávku do tří nebo čtyř menších dávkách, aby být podáván každých šest až osm hodin.
při delším trvání bolesti přerušte udržování buprenorfinu a podle potřeby podávejte opioidní analgetika. Po odeznění akutní bolesti převeďte pacienta zpět na udržovací terapii buprenorfinem.
Během hospitalizace několik dní nebo déle, zastavit buprenorfin udržovací terapii, léčbě závislosti na opiátech s metadon v dávce 20 až 40 mg denně, a přidat na krátkodobě působící analgetika na tlumení bolesti. Naloxon by měl být k dispozici na lůžku. Před vypuštěním převeďte pacienta zpět na udržování buprenorfinu.
Protože více pacientů léčených pro závislost na opioidech se rozhodly pro buprenorfin, Dr. Miller žádá hospitalists, aby zvážila získání DEA výjimku, což znamená, brát jeden-denní kurz. Další podrobnosti o předpisech týkajících se buprenorfinu jsou na webových stránkách Správy návykových látek a služeb duševního zdraví.
Bonnie Darves je spisovatelka zdravotní péče na volné noze se sídlem v Lake Oswego v rudě.
