fakturovaná částka:
je to částka účtovaná za každou službu provedenou poskytovatelem. Jinými slovy je to celková hodnota poplatku pohledávky. Fakturovaná částka za konkrétní postupový kód je založena na poskytovateli. Může se lišit od místa k místu. Není to běžné ve všech státech.
* povolená částka:
maximální úhrada zdravotní politika člena umožňuje konkrétní službu. Jedná se o maximální částku dolaru přidělenou pro postup založený na různých cenových mechanismech. Povolené částky jsou obecně založeny na sazbě stanovené pojištěním. Tato částka může být:
– poplatek sjednaný se zúčastněnými poskytovateli.
– příspěvek stanovený zákonem.
– částka stanovená na harmonogramu poplatků.
přípustné poplatky
Blue Cross uhradí zúčastněné poskytovatele na základě přípustných poplatků. Přípustný poplatek je nižší z předloženého poplatku nebo částka stanovená společností Blue Cross jako maximální povolená částka za služby Poskytovatele, na které se vztahují podmínky členské smlouvy/osvědčení. Vždy byste měli účtovat svůj obvyklý poplatek Blue Cross bez ohledu na přípustný poplatek. Zúčastněným poskytovatelům jsou k dispozici přípustné poplatky, které pomáhají vyhnout se situacím vrácení peněz. Jsou určeny pro informační účely a nejsou určeny pro poskytovatele, aby stanovili přípustné poplatky.
Blue Cross pravidelně kontroluje náš povolený harmonogram poplatků, aby bylo zajištěno, že přípustné částky poplatků jsou přesné. Čas od času musíme upravit přípustný poplatek, protože mohl být nesprávně načten do našeho systému nebo se změnil popis kódu CPT. Přípustné poplatky jsou pravidelně přidávány kvůli novým kódům CPT nebo aktualizacím v popisech kódů.
Například:-
Pokud účtována částka je $100.00 a pojištění umožňuje $80.00 pak povolené množství je $80.00 a zůstatek $20.00 je na odpis částky.
vzorec: – Povolená částka = zaplacená částka + spoluúčast / spolupojištění + odpočitatelná
* zaplacená částka:
je to částka, kterou pojištění původně platí na pohledávku. Je to zůstatek povolené částky-spoluúčast / Spolupojištění-odpočitatelné. Zaplacená částka může být úplná nebo částečná. tj. Plná povolená částka, která je vyplacena, nebo určité procento z povolené částky, která je zaplacena.
například: –
pokud je fakturovaná částka 100,00 USD a pojištění umožňuje 80,00 USD, ale částka platby je 60,00 USD. Zde 60.00 $je skutečná částka zaplacená za reklamaci.
vzorec: –
zaplacená částka = povolená částka-(spoluúčast / spoluúčast + odpočitatelná)
* spoluúčast:
pevná částka dolaru, kterou pacient musí zaplatit jako podíl pacienta pokaždé, když je služba poskytnuta. To se platí v době návštěvy. Co-pay se pohybuje od $ 5.00 na $25.00. Co-pay jsou obvykle spojeny s plánem HMO. Výše spoluúčasti je obvykle uvedena v kopii pojistné karty.
* Co-pojištění:
Co-pojištění je část nebo procento nákladů na hrazené služby, které mají být hrazeny pojištěním nebo pacientem. Po provedení platby primárního pojištění bude zůstatek hrazených nákladů (Spolupojištění) zaslán na sekundární pojištění, pokud má pacient jednu nebo pacientovi.
například: –
pokud je fakturovaná částka 100,00 USD a pojištění umožňuje @80%. Částka platby je $ 60.00 pak zbývající $ 20.00 je částka co-pojištění.
vzorec: –
společné pojištění = povolená částka-zaplacená částka-odpisová částka.
* odpočitatelné:
odpočitatelná je částka, kterou musí pacient zaplatit za své zdravotní služby, zatímco teprve poté, co pacient splní odpočitatelnou částku, začne Zdravotní pojištění platit. Pacient musí každý rok splňovat spoluúčasti. Většinou je to odpovědnost pacienta a velmi zřídka tuto částku zaplatí jiný plátce.
odpočitatelná znamená dolarovou částku způsobilých výdajů, které musí vzniknout zaměstnanci, pokud je zvoleno krytí „pouze pro zaměstnance“, než budou k dispozici výhody podle plánu. Pokud je zvoleno“ rodinné “ pokrytí, odpočitatelná znamená dolarovou částku způsobilých výdajů, které musí rodině vzniknout, než budou k dispozici dávky podle plánu.
MAXIMÁLNÍ POVOLENÉ PLATEBNÍ SYSTÉM
B. lékař souhlasí s tím, aby plně a okamžitě informovat BCBSKS o existenci dohody, podle které takový lékař souhlasí s tím, přijmout částku za jakékoli a nebo všem službám jako platbu v plné výši, což je méně než množství těchto lékař přijímá od BCBSKS jako platbu v plné výši za tyto služby. Zaměstnanci BCBSKS jsou oprávněni upravit mapu pro lékaře na základě těchto dohod za následujících podmínek:
1. Na BCBSKS zaměstnanci mohou přizpůsobit MAPĚ pouze v případech, kdy zaměstnanci dozví prostřednictvím nezávislého vyšetřování nebo v důsledku informací poskytnutých smluvní poskytovatele, že smluvní poskytovatel platební dohody s jiným payor nebo nabízí slevu, nebo jiné finanční uspořádání, jehož účinek je, že takové smluvní poskytovatel přijímá z jiného payor jako platba v plné částce nižší, než takové smluvní poskytovatel by přijal od této společnosti, jako platby v plné výši;
2. Tato úprava musí být písemně schválena výkonným viceprezidentem nebo prezidentem této společnosti.
3. Tato úprava musí být písemně sdělena Zadavateli. Takové sdělení se považuje za změnu politiky přijaté představenstvem, a smluvní poskytovatel musí mít takové předběžné oznámení změny a tato práva zrušit Smluvní Poskytovatele Dohody, spíše než řídit změny jako jsou poskytnuty pro další změny zásad a postupů podle Oddílu III.A.2. této dohody.
4. Představenstvo nebo výkonný výbor BCBSKS musí být informováni zaměstnanci jakékoli takové úpravy Mapy tak, aby na příštím zasedání představenstva nebo výkonný výbor bezprostředně po takové úpravě.
5. Představenstvo nebo výkonný výbor této společnosti musí mít možnost, aby se následné změny úpravy Mapy, které změny musí být pouze potenciální a musí být účinné jako jakýkoliv jiný pozměňovací návrh, aby zásady a postupy po komunikaci. Pokud změnu v takové úpravy by ve svém důsledku přiměje strany, která ukončila Smluvní Poskytovatele Dohoda jako výsledek personál úprava Mapy chtějí smlouvu znovu s BCBSKS, zakázky se zadávají na takové stran a nabývá účinnosti dnem provedení této strany.
Maximální přípustnou výši a non smluvní povolené množství
Povolené Množství maximální množství stanovené BCBSTX aby byly způsobilé pro posouzení platby za konkrétní služby, nabídky, nebo postup.
• Pro Nemocnice a Zařízení Jiných Poskytovatelů, Lékaři a Profesionální Jinými Poskytovateli smluvní s BCBSTX v Texasu nebo jiné Blue Cross a Blue Shield Plán – Povolené Množství je na základě podmínky Poskytovatele smlouvy a platební metodiky vliv na datum doručení. Platba metodiky používané může zahrnovat diagnostických skupin (DRG), sazebník poplatků, balíček cen, globální ceny, diet, případ-ceny, slevy, nebo jiné platební metody.
• Pro Nemocnice a Zařízení Jiných Poskytovatelů, Lékaři a Profesionální Jiných Poskytovatelů není smluvní s BCBSTX v Texasu nebo jiné Blue Cross a Blue Shield v Plánu mimo Texas (non-smluvní Přípustná Výše) – Přípustné Množství bude menší: (i) Poskytovatele účtovány poplatky, nebo; (ii) BCBSTX non-smluvní Přípustnou Výši. Pokud není stanoveno jinak v této části, non-smluvní Přípustné Množství je vyvíjen od základu Medicare Zúčastněných náhrady upravena předem faktorem, zřízený BCBSTX. Tento faktor nesmí být menší než 75% a vylučuje jakoukoli úpravu (úpravy) Medicare, která je/je založena na informacích o tvrzení.
bez Ohledu na předcházející větu, non-smluvní Přípustné Množství pro Domácí Zdravotní Péče je vyvinuta od základu Medicare národní za návštěvu částky pro nízké využití platebních nastavení, nebo LUPA, epizody Domácí Zdravotní disciplína typ upravena pro trvání a upravena předem faktorem, zřízený BCBSTX. Tento faktor nesmí být menší než 75% a musí být pravidelně aktualizován.
Když Medicare úhrady kurzu není k dispozici nebo nemůže být stanovena na základě informací poskytnutých na tvrzení, Přípustná Množství pro non-smluvní Poskytovatelé představují průměrné smluvní sazby v souhrnu za Síť Poskytovatelů upravena předem faktorem, zřízený BCBSTX. Tento faktor nesmí být menší než 75% a musí být aktualizován nejméně každé dva roky.
BCBSTX bude využívat stejný nárok, pravidla pro zpracování a/nebo úpravy, které využívá při zpracování Zúčastněného Zprostředkovatele nároků pro zpracování stížností podaných non-smluvní Poskytovatelé, kteří mohou také změnit Přípustné Množství pro konkrétní službu. V případě, že BCBSTX nemá žádné úpravy nároků nebo pravidla, BCBSTX může využívat pravidla nebo úpravy nároků Medicare, které Medicare používá při zpracování nároků. Přípustná Částka nebude obsahovat žádné další platby, které může být povoleno v rámci Medicare, na zákony nebo předpisy, které nejsou přímo přiřaditelné k určité tvrzení, včetně, ale ne omezený k, nepřiměřený podíl a postgraduální vzdělávání lékařů platby.
Jakákoli změna Medicare úhrady částka bude realizován BCBSTX do devadesáti (90) dnů po datu účinnosti, že tato změna je implementována podle Centra pro Medicaid a Medicare Služby, nebo jeho nástupce.
non-smluvní Přípustné Množství se nerovná Poskytovatele účtovány poplatky, a Účastníkům, kteří jsou příjemci služeb z non-smluvní Poskytovatel bude zodpovědný za rozdíl mezi non-smluvní Přípustnou Výši a na non-smluvní Poskytovatele účtovat poplatek, a tento rozdíl může být značný. Chcete-li zjistit přípustnou částku bez smlouvy BCBSTX pro konkrétní službu, účastníci mohou zavolat zákaznický servis na číslo na zadní straně vaší identifikační karty BCBSTX.
• Pro více operací – Přípustné Množství pro všechny chirurgické postupy provádí na stejný pacient ve stejný den, bude částka pro jednotný postup s nejvyšší Přípustnou Výši a navíc stanoveno procento Přípustná Výše pro každý z ostatních zahrnuty postupy prováděny.
• u procedur, služeb nebo dodávek poskytovaných příjemcům Medicare-přípustná částka nepřekročí limitní poplatek Medicare.
• Pro Něž Léků aplikovaných na Zúčastněné a nezúčastněné Lékárny – Přípustná Částka pro Účast Lékáren bude založen na ustanoveních smlouvy mezi BCBSTX a Zúčastněných Lékárna, v účinek na datum doručení. Přípustná částka pro nezúčastněné lékárny bude založena na smluvní sazbě zúčastněné lékárny.
