LMN Obrna Lícního nervu v Těhotenství: Možnost Předpovídat Preeklampsie–Zprávy a Recenze

Abstrakt

ochrnutí Obličeje je nejčastější jednostranné hlavového nervu patologie postihující těhotné populace, 2 až 4 krát častěji než netěhotné populace. Existuje souvislost s preeklampsií, ale to bylo do značné míry přehlíženo. Lékaři ji často odmítají pro idiopatickou obrnu, jak je vidět v tomto případě. 30-rok-stará žena, Gravida 4, Para 3, prezentovány na 26 týdnů těhotenství se stížností obličeje slabost, rozmazané vidění, změna chuti k jídlu, zvýšená citlivost na zvuk po dobu 1 měsíce, bolest hlavy, protože 18 dní, a zvracení od 23 dní. Její puls byl 90 / min, BP 170/120 a RR 18 / min. Děloha měla velikost 18 týdnů a byla přítomna proteinurie++. Ultrasonografie odhalila 26týdenní plod, těžkou bradykardii a nepřítomný likér. HELLPŮV syndrom byl diagnostikován po vyšetřování. Šest jednotek čerstvé zmrazené plazmy bylo transfuzováno. Bylo učiněno informované rozhodnutí o ukončení těhotenství. Dodala 450 gramů mrtvě narozených. Třetí fáze byla komplikovaná poporodním krvácením, ale byla úspěšně zvládnuta. Ženy s Bellovou obrnou během těhotenství by měly být hodnoceny kriticky, protože u některých může předcházet preeklampsii, která má závažné důsledky pro matku a plod. Proto by tyto ženy měly být v pravidelném sledování porodníka.

1. Úvod

ochrnutí obličeje je entita, kterou většina neurologů a otolaryngologů zná. Jedná se o nejčastější a nejčastější jednostrannou patologii lebečních nervů. Nejčastěji je to idiopatická nebo Bellova obrna pojmenovaná po Siru Charlesovi Bellovi, který poprvé popsal tento stav a také jeho souvislost s těhotenstvím .

Bellova obrna je také spojena s preeklampsií, ale to bylo v minulosti přehlíženo. Pacienti nebyli sledováni Neurology pro takovou událost. Porodníků, kteří často rozpoznat centrální ochrnutí obličeje v těžké preeklampsie jako součást mrtvice, nepodařilo se vztahují periferní obrna lícního nervu, aby preeklampsie pouze odmítnout to pro idiopatickou obrnou, jak je vidět v tomto případě.

2. Případ,

30-rok-starý, gravida 4, para 3, ženy prezentovány v prenatální ambulantní oddělení (OPD) na 26 týdnů těhotenství se stížností obličeje slabost, rozmazané vidění, změna chuti k jídlu, a zvýšená citlivost na zvuk po dobu 1 měsíce. Měla bolesti hlavy od 18 dnů a zvracení od 2-3 dnů. Všechny její předchozí dodávky byly doma. Při posledním porodu v termínu měla mrtvé dítě.

v tomto případě byla diagnostikována hypertenze, když byla ve třech měsících těhotenství a užívala předepsaná antihypertenziva asi dva měsíce. O dvacet dní po vysazení léků vyvinula obličeje slabost, která pokračovala v průběhu následujících 2 až 3 dny. V anamnéze nebyla zaznamenána horečka, vyrážka, trauma nebo příznaky zubní/ušní infekce. Před návštěvou naší instituce navštívila dva soukromé praktiky. Oba doporučili přijetí s ohledem na omezení nitroděložního růstu a oligohydramnios, i když její záznamy o krevním tlaku byly normální. Nakonec navštívila primární zdravotní středisko, odkud byla odkázána na naše středisko terciární péče.

při vyšetření byla pacientka při vědomí, ale měla zakryté oči a uši. Její puls byl 90 / min, BP byl 170/120, RR byl 18 / min a vyšetření hrudníku a kardiovaskulárního systému bylo normální. Děloha měla velikost 18 týdnů, tepová frekvence plodu byla 100 / min a byla přítomna proteinurie. Názor byl převzat od neurologa ohledně Bellovy obrny. Byla doporučena fyzioterapie a předepsána multivitamíny.

pacient byl prognostikován o vysoce rizikovém stavu a špatném výsledku plodu. Souhlasila s přijetím a léčbou. Byly zahájeny antihypertenziva (labetalol) a antikonvulziva (síran hořečnatý). Ultrasonografie odhalila jediný živý plod v souladu s 26 týdny gestačního věku, s nepřítomným louhem a těžkou bradykardií. Výchozí studie odhalily SGOT 248, SGPT 235, počet trombocytů 77 000 / µL, INR 1,5 a poměr APTT 1,5. Byla stanovena diagnóza syndromu HELLP (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy a nízké krevní destičky).

bylo učiněno informované rozhodnutí o ukončení těhotenství. Šest jednotek čerstvé zmrazené plazmy (FFP) bylo transfuzováno. Jakmile se koagulační profil stal normálním, bylo zahájeno zrání děložního hrdla a indukce porodu. Po 6 hodinách dodala 450 gramů mrtvě narozených. Třetí fáze byla komplikována poporodním krvácením se ztrátou krve asi 1500 až 2000 ml. Krvácení se podařilo a čtyři více jednotek FFP a 2 jednotky hematokritu byly transfuze. Postnatální období bylo bezproblémové. Byla hodnocena na hypertenzi. Na ultrasonografii bylo zjištěno, že levá ledvina je atrofována. Močový protein po dobu 24 hodin byl 546 mg. Fundoskopie ukázala bledé disky.

při následné návštěvě po 47 dnech bylo zjištěno, že se její obrna částečně zlepšila, i když její krevní tlak zůstal zvýšený (220/120). EKG ukázalo odchylku levé osy. Poté jí bylo doporučeno pravidelné sledování na odděleních všeobecného lékařství a neurologie.

3. Diskuse

výskyt Bellovy obrny je 17/100 000 obyvatel ročně u žen v plodném věku (WCBA). Těhotná populace je postižena asi 2 až 4krát více než netěhotná populace s incidencí 38 až 45/100 000 porodů . V daném roce však v populaci 100 000 WCBA bude 6400 porodů, a proto 17 případů Bellovy obrny u WCBA, ale pouze 3 případy Bellovy obrny u těhotné populace .

klinická prezentace Bellovy obrny v těhotenství je stejná jako v netěhotném stavu. Typické nálezy jsou méně výrazné vrásky na postižené straně, obočí vadnout, zploštělé nasolabiálních záhyby, koutek úst se obrátil dolů a neschopnost vrásek čela, zvedněte obočí, peněženky rty, ukázat zuby, nebo píšťalku (obrázky 1, 2 a 3). Uzavření oka může být neúplné a při pokusu o uzavření víka dochází k posunutí oční bulvy směrem nahoru, která odhaluje část skléry: „Bell‘ s sign “ (obrázek 4). Může se jednat o suchost očí, změny chuti v přední 2/3rd jazyka, citlivost na hluk a potíže se sliněním.

Obrázek 1

Byt nasolabiálních násobně a neschopnost se pomačkat čelo (pravá strana).

Obrázek 2

Neschopnost ukázat zuby (pravá strana).

Obrázek 3

Neschopnost kabelku rty (pravá strana).

Obrázek 4

bellův fenomén (vzestupný válcování oční koule).

asi 15% těhotných pacientů s akutní ochrnutím obličeje může mít jiné etiologie než Bellova obrna . Důkladná historie a vyšetření jsou rozhodující pro zúžení diferenciální diagnózy. Bellova obrna se často mýlí s mrtvicí kvůli jejímu náhlému nástupu a protože má za následek necitlivost a ztrátu svalové kontroly na postižené straně. Nicméně, v horní motoneuronu (UMN) leze, například, kardiovaskulární nehody, jako je mrtvice, horní třetina obličeje je ušetřen, zatímco v nižší motoneuronu (LMN) lézí, například, bellova obrna, tam je ochrnutí celého obličeje.

velké množství studií pozorovalo souvislost Bellovy obrny s těhotenstvím. Většina případů je omezena na třetí trimestr a okamžité poporodní období . K vysvětlení této asociace bylo navrženo několik fyziologických změn během těhotenství.

těhotenství je maximálně imunokompromitováno v posledním trimestru z rostoucích titrů kortizolu. Herpes virus, který žije v geniculate jádra lícního nervu, se aktivuje v podmínkách ohrožení imunity. To vyvolává zánětlivou reakci, která přímo poškozuje nervy demyelinizací. Protože většina případů Bellovy obrny je pozorována během třetího trimestru, virová infekce může být věrohodnou příčinou . Někdy se vezikuly nemusí objevit u infekce HZ a herpes je nyní považován za příčinu obrny obličeje v jedné třetině případů dříve diagnostikovaných jako idiopatické . Reaktivace perorálního HSV je také pozorována při použití epidurálního nebo intratekálního morfinu. Některé případy poporodní Bellovy obrny tedy mohou být důsledkem anestetického řízení .

zvýšení intersticiální tekutiny a periferního edému v těhotenství je důsledkem expanze plazmatického objemu a žilní staze. To vede k kompresní neuropatie v místech, kde nervy, samozřejmě v uzavřeném prostoru, jako je syndrom karpálního tunelu . Ve vajíčkovém kanálu způsobuje edém tkáně mechanické stlačení obličejového nervu. Tato hypotéza je podporována špičkovým výskytem Bellovy obrny, který se shoduje s gestačním věkem, ve kterém je maximální intersticiální tekutina, tj. V poporodním období se objem plazmy vrátí k normálu rychleji než objem intersticiální tekutiny, což vede k žilní kongesci a edému v úzkém vajíčkovém kanálu.

Zvýšení koagulačních faktorů v těhotenství výsledky v hyperkoagulačním stavu a trombóza vasa nervosum dodává lícního nervu může způsobit devascularization a ischemické poranění nervu . Byly také navrženy účinky estrogenu a progesteronu, které způsobují Bellovu obrnu v těhotenství . Někteří pracovníci argumentovali familiární tendencí k idiopatické patologii obličejového nervu .

Bellova obrna během těhotenství byla spojena s preeklampsií . Fyziologické změny zapojeny do patogeneze bellova obrna během těhotenství jsou společné s etiopatogenese preeklampsie, což vysvětluje vysoký výskyt preeklampsie u žen s Bell je obrna. Preeklampsie se často projevuje se značnými otoky a mnoho žen může mít základní trombofilie, která zveličuje hyperkoagulačního stavu těhotenství. Důležité je, že u pacienta s preeklampsií může být obrna obličeje periferní nebo centrální, od mrtvice a obě by měly být diferencovány, protože jejich léčba se velmi liší.

ačkoli není jasné, zda Bellova obrna dočasně souvisí s preeklampsií, v mnoha případech je Bellova obrna pozorována před nástupem těžké preeklampsie, superponované preeklampsie nebo HELLP (Tabulka 1). Je možné, že edematózní stav v těhotenství, který je přehnaný v preeklampsii, se projevuje jako izolovaný neurologický deficit, mezi nimiž je Bellova obrna nejzřetelnější. Další rysy preeklampsie, jako je hypertenze a proteinurie, se mohou projevit později. Bellova obrna byla také hlášena po nástupu preeklampsie, i když ve všech hlášených případech se obrna obličeje objevila v poporodním období (Tabulka 2). Některé ženy s preeklampsie může mít základní trombofilie a v poporodním období, kdy hyperkoagulabilita je také maximální; od fyziologické zvýšení koagulačních faktorů, jejich riziko trombózy je značně zvýšil. Trombóza vasa nervosa faciálního nervu vede k Bellově obrně.

V našem případě bylo anamnézou hypertenze a příjem hypertenzní léky v prvním trimestru, ale důvod, proč proteinurie a závažné oligohydramnion nebyly v korelaci s hypertenzní poruchou v průběhu její dva předchozí OPD návštěvy v druhém trimestru byla normální krevní tlak záznam i bez příjmu antihypertenziv. Obrna obličeje byla považována za Bellovu obrnu. Celkově byla vynechána příležitost zabránit hrozícímu zkáze a diagnóza preeklampsie překrývající se s chronickou hypertenzí byla podezřelá až poté, co došlo ke zvýšení krevního tlaku v pozdním druhém trimestru. Záznamy o krevním tlaku byly normální v předchozích návštěvách OPD kvůli fyziologickému poklesu v polovině trimestru.

léčba Bellovy obrny zahrnuje lokální péči o oči, kortikosteroidy a / nebo antivirotika s vzdáleně potřebným chirurgickým zákrokem. Bylo zjištěno, že použití steroidů zlepšuje zotavení . Někteří autoři považují léčbu steroidy za nadbytečnou . Vysoká míra spontánní zotavení po porodu byl pozorován, a to bylo spojeno s vyšší mírou endogenní steroidy v průběhu těhotenství, mladší věkové populace, a rozlišení fyziologické a anatomické změny po narození dítěte. Přesto není indikován porod elektivní indukcí ke zlepšení výsledku Bellovy obrny nebo k zabránění nástupu preeklampsie. To může mít za následek nedonošení a zvýšené šance na císařský porod. Volitelná indukce by měla zůstat vyhrazena pouze pro porodnické indikace. Je třeba prozkoumat, zda léky, jako je síran hořečnatý používaný v preeklampsii, mohou skutečně zhoršit zotavení Bellovy obrny .

ženy s Bellovou obrnou během těhotenství by měly být hodnoceny kriticky, protože u některých může předcházet preeklampsii, která má závažné důsledky pro matku a plod. Měli by být také pravidelně sledováni porodníkem.

střet zájmů

autor prohlašuje, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.