Abstrakt
Perilunate dislokace a zlomeniny zlomeniny jsou vzácné zranění odpovídající 10% ze všech karpálního zranění. Obvykle přicházejí s vysoce energetickým traumatem, s přidruženými zraněními představujícími 61%. Volar lunate dislokace nebo zlomenina-dislokace představuje 3% nebezpečí zranění. Představujeme případě 42-rok-starý polytrauma muž, přenášeny na naše oddělení 48 hodin po autonehodě s trans-člunkové volar poloměsíčitá dislokace. Během provozu, lunate bylo vysídleno volarly na ulnární straně zápěstí, předá bodcovitého výběžku distální ulny, zatímco zlomenina člunkové objevil v pase s rozmělňování, a proximálního pólu člunkové kosti vyčnívaly pod hřbetní kapsle. Karpální zranění jsou často chyběl v polytrauma pacientů, a tato zranění jsou podceňovat, protože závažnost jiné viscerální nebo končetiny léze. Neléčená nebo nesprávně léčená, tato zranění vedou k vážné morbiditě a ztrátě funkce. Proto může být dobrá funkční prognóza se sníženým procentem komplikací dosažena po včasném rozpoznání a včasné otevřené chirurgické opravě vazivového komplexu.
1. Úvod
Perilunate zlomenina dislokace a poloměsíčitá dislokace jsou kombinací zranění (vaz-kost) kolem lunate. Tento typ zranění je vzácný a představuje 10% všech zranění zápěstí . Tyto traumatické léze představují široké spektrum, ve kterém se častěji objevuje dislokace trans-scaphoidní dorzální perilunátové zlomeniny . Trans-člunkové volar dislokace poloměsíčitá s volar posunutí poloměsíčitá do radiokarpální kloubu nebo do distální předloktí je extrémně vzácný . Jedná se o hyperextendované vysokoenergetické poranění zápěstí s rozsáhlým narušením vazů, které je nestabilní a vyžaduje otevřenou redukci a vnitřní fixaci . Včasné rozpoznání tohoto zranění a obnovení malalignment syndrom karpálního je velmi důležité, aby se zabránilo významné komplikace, jako je střední nerv zranění, karpální nestability, avaskulární nekróza, lunate, komplexní regionální syndrom, nespolehlivé návrat z funkce, a posttraumatickou artritidou vyžadující středoškolské zachránit chirurgický zákrok.
2. Případová zpráva
42letý muž polytrauma byl převezen z jiné lékařské unie na naše oddělení 48 hodin po dopravní nehodě s mnohočetnými zraněními. Měl mnohačetné zlomeniny žeber (4., 5., a 6. žebra na pravé straně hrudníku) a prasknutí stupeň III z pravé ledviny. Rentgenové vyšetření ukázalo dislokaci trans-scaphoid volar lunate na levém zápěstí, což byla dominantní ruka(Obrázky 1 (A) a 1 (b)). Při klinickém vyšetření měl pacient levé zápěstí oteklé a hlásil necitlivost v distribuci středního nervu. Oběh rukou nebyl ohrožen. Počítačová tomografie vyšetření odhalilo hřbetní trans-zlomenina člunkové a volar dislokace poloměsíčitá (Obrázky 2(a) a 2(b)). Lunate byl lokalizován v palmární straně levého zápěstí, předá bodcovitého výběžku distální ulny. Pacient byl převezen na operační sál, kde, v celkové anestezii a škrtidlo, delší karpálního tunelu přístupu byla provedena, ve kterém příčné karpálního vazu a předloktí fascie byly vydány a lunate byla přemístěna v radiokarpální kloubu (Obrázek 3). Volar ligamento-kapsulární komplex (radiokarpální-ulnakarpální vazy) byl roztržen a obnoven neabsorbovatelnými stehy. Hřbetní přístup přes Lister tuberculum mezi 3. a 4. extensor oddílů byl použit k dosažení snížení a fixovat kostní zranění. Pokračování přístupu k odhalení hřbetního povrchu zápěstní kosti, lichoběžníková klapka hřbetní kapsle zápěstí byla zvýšena z radiální strany na vrchol Triquetra. A člunkové pasu tříštivá zlomenina se objevil s proximálního pólu člunkové kosti vystupující pod hřbetní kapsle (Obrázek 4). Fixace zlomeniny scaphoidu byla provedena dvěma Kirschnerovými dráty 1,4 mm od hřbetního ke směru volar. Nebylo použito žádné štěpování kostí. Lunát byl vyčištěn ze všech vazivových vazů. Scapholunate interosseous ligament (SLIL)byl narušen a na proximálním pólu scaphoidu byl připojen pouze zbytek. Na SLIL byl opraven s kotvou steh, a tři 1,4 mm Kirschner dráty stabilizovaný kloubů (dva z člunkové na lunate, jeden z člunkové kosti hlavaté) na podporu vazivového opravy. Na lunotriquetral vazy objevil úplně roztrhané a jsou fixní s kotevní švu a jeden 1,4 mm Kirschner drátu z triquetrum na lunate. Nakonec byl jako neutralizační rám proveden externí fixátor (Penning Dynamic Wrist Fixator). Karpální zarovnání a poloha k-drátu byly potvrzeny C-ramenem intraoperačně a rentgenovými paprsky po operaci(Obrázky 5 (A) a 5 (b)). Pooperační střední nervové příznaky vymizely po 10 dnech. Dva týdny po operaci byly stehy odstraněny. Pacient sledoval rehabilitační program pasivně Asistovaných i aktivních cvičení zahájených v číslicích, zabraňující ztuhlosti prstů a snižování edému. Po 8 týdnech byl odstraněn externí fixátor a kirschnerovy dráty a pacient zahájil druhou fázi rehabilitace. V této fázi byla v každé relaci provedena třecí masáž (ošetření jizev) a manuální terapie, jakož i C. P. M. (kontinuální pasivní pohyb). Pacient byl přesně instruován a dostal režim aktivních a posilovacích cvičení. Uvažovalo se také o tréninku citlivosti rukou.
()
(b)
(a)
(b)
Obrázek 1
Předoperační rtg snímek levého zápěstí (šedá šipka ukazuje, lunate, bílá šipka ukazuje zlomenina člunkové).
()
(b)
(a)
(b)
Obrázek 2
Předoperační 3D CT/scan levé zápěstí ukazuje trans-člunkové volar dislokace poloměsíčitá (šedá šipka ukazuje dislokaci poloměsíčitá a bílá šipka proximálního pólu člunkové kosti).
Obrázek 3
Palmární pohled na vykloubené poloměsíčitá (šedá šipka).
obrázek 4
dorzální pohled proximální pól scaphoid(bílá šipka).
()
(b)
(a)
(b)
Obrázek 5
Bezprostřední pooperační rtg snímek levého zápěstí ukazující otevřené redukce a vnitřní fixace s Kirschner dráty a vnější fixace.
čtyři měsíce po operaci se pacient vrátil k předchozí funkční aktivitě (manuální pracovník) s bezbolestným zápěstím. Konečně, na jeden-rok follow-up, pacient zůstává bez příznaků a rozsah pohybu (měřeno kapesním goniometrem) byl následující: aktivní zápěstí extenze 40°/44°, flexe 60°/65°, radiální odchylka 15°/17°, ulnární odchylka 33°/30°, a plný rozsah pronace-supinace předloktí (Čísla 6(a)-6(d)). Síla úchopu (měřená dynamometrem Jamar) byla v průměru 42 lbs / 54 lbs ve srovnání s kontralaterální rukou. Funkční skóre podle skóre zápěstí Mayo bylo 80, VAS bylo 0 a skóre QuickDASH bylo 9,1, což byly vynikající výsledky ve vztahu k kontralaterálnímu zápěstí.
()
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Obrázek 6
Rozsah pohybu na jeden rok.
3. Diskuse
Trans-člunkové volar dislokace poloměsíčitá zranění patří k většímu oblouku zranění, ve které lunate postupně otáčí invazi do karpálního kanálu. Zelené a O ‚ Brien (1978) nejprve popsat variace tohoto zranění, ve které lunate byl palmary vykloubil v radiokarpální kloubu spolu s proximální pól frakturu člunkové kosti. Až do dnešního dne byl tento vzorec zranění v mezinárodní literatuře hlášen v osmi případech . Al Khayarin et al. popsat případ s trans-člunkové volar dislokace poloměsíčitá s výtlakem do palmární straně distálního předloktí, zatímco Koh et al. popište případ s dislokací trans-scaphoid volar lunate v kombinaci s úplnou disociací scapholunátu a úplným vytlačením měkké tkáně lokalizované na palmární straně předloktí. Současný případ je unikátní, protože lunate bylo vykloubené do volar aspekt zápěstí vpřed v styloid procesu distální části loketní kosti (oddělená od všech vazů příloh), zatímco proximálního pólu člunkové kosti zlomenina byla posunuta dorzálně.
podle závažnosti dislokací perilunátních zlomenin se obecně uznává, že zlatým standardem je chirurgická léčba a pouze přístup zůstává kontroverzní . Je zastáncem kombinuje dvojí přístup se všemi výhodami metody (uvolnění nervu, obnovení palmární vazy a dorzální fixaci karpální kosti, zlomeniny) a zastánce jediného izolovat dorzální přístup. Herzberg navrhl jediný dorzální přístup v případech, kdy je rotace dislokovaného lunátu menší než 90° a dvojitý přístup, když je rotace kosti větší než 90°. V našem případě jsme provedli dvojitý přístup a přes palmární jsme přemístili vykloubený lunát .
mezi chirurgickými zákroky scaphoidní zlomeniny existují dva způsoby implantátu: kanylovaný šroub nebo Kirschnerův drát. Ve většině případů bylo hlášeno, že zlomenina je ve střední třetině a byla rozmělněna . V této situaci je výhodnější osteosyntéza zlomeniny Kirschnerovými dráty, protože zabraňuje riziku rotační deformity . Pooperační imobilizace je nezbytná, aby se zabránilo ztrátě redukce (vnější fixace nebo obsazení krátkého ramene )po dobu 6-12 týdnů.
častou komplikací je výskyt osteonekrózy poloměsíčitá nebo proximálního pólu člunkové kosti. Gellmann a kol. popište, že avaskulární změna lunátu po dislokaci může být přechodná a může existovat možnost revaskularizace. Ekerot tvrdí, že revaskularizace lunate mohou být opraveny tím, že jednotka zlomenina člunkové nebo neporušené scapholunate mezikostní vazy. Funkční výsledky po takových úrazech jsou variabilní. Massoud a Naam odkazují na to, že menší oblouková zranění mají horší výsledky než větší oblouková zranění, zatímco Kremmer et al. navrhl, že funkční výsledky po těchto úrazech se časem zhoršují. Forli et al. v retrospektivní studii trvající deset let bylo zjištěno, že zatímco bylo přítomno rentgenové zobrazování posttraumatické artritidy, funkční výsledky nebyly ovlivněny. U našeho pacienta byl lunát narušen z příloh všech vazů a měl významné posunutí. Po jednom roce sledování, tam je žádné známky osteonekrózy poloměsíčitá nebo loďkovité, ale možná na delší dobu, je nutné, aby vyhodnotila, zda obvyklé komplikace bude vyvíjet (Obr. 7(a) a 7(b)).
()
(b)
(a)
(b)
Obrázek 7
X-ray na jeden rok.
4. Závěr
Trans-scaphoid volar lunate dislokace je velmi vzácné a vysoce energetické zranění. Velké procento těchto karpálních lézí je při počátečním hodnocení pacientů často vynecháno. Chybějící nebo nesprávné ošetření těchto zranění vede k vážné morbiditě a ztrátě funkce. Proto lze dosáhnout dobrých funkčních výsledků po včasném rozpoznání zranění, opravě kapsuloligamentózních poranění a obnovení karpálního zarovnání.
střet zájmů
autoři prohlašují, že žádný střet zájmů nemají.
