Tam je přebytek variabilita ve zdravotnictví, z léčení dítěte ušní infekce antibiotiky oproti bdělé čekání na to, jak si vybrat chorobu modifikující terapii (DMT) u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Naposledy Americká akademie neurologie (aan), největší organizace neurologů v USA, zveřejnila pokyn k použití DMTs v MS v roce 2002. Vzhledem k tomu, že tento článek jde do tisku, netrpělivě čekáme na aktualizované pokyny, které mají být zveřejněny na výročním zasedání AAN v dubnu 21st-27th, 2018.
AAN pokyn poskytuje rozsáhlý přehled každou z DMTs, spíše než vodítko s cesty léčby, jak je vidět v některých jiných oblastech (např. onkologie). To znamená, že i po zveřejnění aktualizovaného pokynu AAN budou mít lékaři, pacienti a plátci jen málo pokynů, pokud jde o výběr, které DMT vyzkoušet v jakém pořadí.
Naděje Ze Zahraničí?
mezitím, Evropského Výboru pro Léčbu a Výzkum roztroušené Sklerózy (ECTRIMS) a Evropské Akademie pro Neurologii (EAN) nedávno zveřejnila své pokyny pro farmakologickou léčbu MS s cílem umožnit „homogenity rozhodnutí o léčbě v celé Evropě.“1
i když obecné zásady řídící výbor odvedl výbornou práci, formulování otázek a doporučení, nečekejte, že na pokyn nastínit přesné ošetření jednotlivých pacientů s PANÍ I když se to často nazývá umění medicíny, nechává ošetřující lékaře, pacienti, a plátci s nezodpovězenými otázkami o tom, jak by se měli léčit jednotliví pacienti. Zveřejněné pokyny poskytují více pokynů, které otázky by měly být zváženy při společném rozhodování mezi klinickými lékaři a jednotlivými pacienty.
témata zaměřená na Guideline Task Force
the guideline task force, složená z evropských odborníků na MS, zaměřila svou diskusi na:
1. Včasná léčba u pacientů s klinicky izolovaným syndromem (CIS).
2. Léčba u pacientů se zavedeným onemocněním, jak relapsujícím, tak progresivním.
3. Sledování odpovědi na léčbu.
4. Strategie léčby v případě nedostatečné odpovědi.
5. Přerušení léčby a / nebo přepnutí.
6. Léčba ve zvláštních situacích (těhotenství).
Otázky obecných Zásad Task Force
Za účelem řešení témat diskuse, pokyn task force představuje 3 terapeutické intervence otázek a 7 klinických řízení otázky takto:
1. Jaký je přínos zahájení DMT ve srovnání s žádnou léčbou u pacientů s CIS?
2. Jaký je přínos DMT oproti jiné nebo žádné léčbě u pacientů s relabující remitující roztroušenou sklerózou (RRMS) a sekundárně progresivní RS?
3. Jaký je přínos DMT ve srovnání s žádnou léčbou u pacientů s primární progresivní RS?
4. Má přítomnost časné aktivity onemocnění (relapsy a/nebo progrese postižení a/nebo MRI činnosti na 6 měsíců a 12 měsíců) předpovědět zvýšené riziko budoucího postižení u pacientů s relabující RS léčených s DMT?
5. Měla by být následná MRI provedena v předem stanoveném časovém rámci ke sledování odpovědi a bezpečnosti léčby u pacientů s RS léčených DMT?
6. Jaký je přínos přepínání mezi interferon a glatiramer acetát proti pohybu, aby se více účinné léky pro pacienty s relabující RS léčených interferonem nebo glatiramer acetát a s důkazy o začátku aktivity onemocnění (relapsy a/nebo progrese postižení a/nebo MRI aktivity na 6 a 12 měsíců)?
7. Je zde riziko návratu a/nebo oživení aktivity onemocnění (zvýšené riziko relapsů, progrese postižení a/nebo MRI aktivity) pro pacienty s relabující RS, kteří přestat užívat vysoce účinný lék?
8. Jaký je přínos další léčby u pacientů s relapsující RS, kteří přestanou užívat vysoce účinný lék?
9. Jaký je přínos pokračující léčby oproti ukončení léčby u pacientů s relabující RS léčených DMT, kteří zůstávají stabilní po dlouhou dobu?
10. Jaký by měl být terapeutický přístup u žen s RS léčených DMT, které si přejí otěhotnět nebo které mají neplánované těhotenství?
obecné zásady Doporučení
Tento pokyn byl vyvinut s použitím pozor, metodiky, včetně elektronické databáze, vyhledávání, čtení jednotlivých publikovaných článků a posouzení potenciální bias ve studiích odkazuje. Hlavní pracovní skupina použila 3kolový konsenzuální proces k dosažení 21 doporučení, která byla klasifikována jako konsensus, silný, a slabá doporučení.
Konsensuální Prohlášení. Existuje 9 doporučení, která dosáhla plné konsenzuální dohody členů pracovní skupiny.
1. Centra s odpovídající infrastrukturou pro zajištění řádného sledování pacientů, komplexní hodnocení, a schopnost detekovat a řešit vedlejší účinky by měla být jedinými místy, kde se podává DMT.
2. Pro aktivní RRMS, výběr mezi širokou škálu dostupných léků, které sahají od mírně účinný vysoce účinný závisí na charakteristiky pacienta a komorbidit, závažnost onemocnění a aktivita, drogové bezpečnostní profil, a dostupnost drog.
3. Souhrn údajů o Přípravku by měl být vždy konzultován pro dávkování, zvláštní upozornění opatření pro použití, kontraindikace, a sledování nežádoucích účinků a potenciálních škod.
4. Pro sledování odpovědi na léčbu by měla být standardizovaná referenční MRI mozku provedena přibližně 6 měsíců a 12 měsíců po zahájení léčby. Načasování obou MRI může být upraveno s přihlédnutím k mechanismu léku a rychlosti účinku a aktivitě onemocnění pacienta (včetně klinických a MRI opatření).
5. Měření nových nebo jednoznačně zvětšujících se lézí T2 je preferovanou metodou MRI pro monitorování odpovědi na DMT, doplněnou lézemi zvyšujícími GAD. Vyhodnocení těchto parametrů vyžaduje vysoce kvalitní, standardizované MRI skenování a interpretaci vysoce kvalifikovanými čtenáři se zkušenostmi s MS.
6. Použijte standardizovanou referenční MRI mozku ke sledování bezpečnosti léčby následujícím způsobem:
a. ročně u pacientů s progresivní multifokální leukoencefalopatií s nízkým rizikem
b. každé 3 až 6 měsíců pro vysoké riziko PML u pacientů (John Cunningham virus pozitivní, natalizumab trvání léčby více než 18 měsíců)
c. Při zahájení nebo ukončení jakékoliv léčby pro pacienty s vysokým rizikem PML, kteří spínač léčby.
7. Při rozhodování o změnách léčby po konzultaci s pacientem zvažte charakteristiky pacienta a komorbidity, profily bezpečnosti léčiv a aktivitu a závažnost onemocnění.
8. Zvažte zahájení dalšího vysoce účinného léku, pokud je léčba vysoce účinným lékem zastavena z důvodu neúčinnosti nebo bezpečnostních obav. Při spuštění nového léku, vezměte v úvahu:. aktivitu onemocnění (klinické a MRI), větší aktivita, tím vyšší naléhavost začít novou léčbu;
b. half-life a biologické aktivity předchozího léku;
c. potenciál pro pokračující aktivity onemocnění, nebo dokonce oživení (zejména s natalizumab).
9. Informujte všechny ženy ve fertilním věku, že s výjimkou glatiramer acetátu 20 mg / mL není DMT schválen pro použití během těhotenství.
Silná Doporučení. Existují 3 další doporučení, která získala dostatečný souhlas, aby byla považována za silná.
1. Nabídněte interferon nebo glatiramer acetát pacientům s CIS a abnormálním MRI obrazem s lézemi naznačujícími RS, kteří nesplňují kritéria pro MS.
2. Nabídka včasná léčba u pacientů s aktivní RRMS definovaných klinických relapsů a/nebo MRI aktivity (aktivní léze, kontrast-zvyšujících lézí, a nové nebo jednoznačně rozšíření T2 lézí posouzena nejméně jednou ročně). To zahrnuje CIS splňující současná diagnostická kritéria pro MS.
3. Nabídněte účinnější léčivo pacientům léčeným interferonem nebo glatiramer acetátem, kteří vykazují známky aktivity onemocnění hodnocené podle doporučení v těchto pokynech.
Slabá Doporučení. Dalších 9 doporučení dostalo dostatečnou podporu, aby bylo možné je zahrnout jako slabá doporučení.
1. Úvahu léčba interferonem-1a (sc) nebo -1b u pacientů s aktivní sekundární progresivní RS s přihlédnutím, v diskusi s pacientem, pochybné účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti těchto léků.
2. Zvážit léčbu s mitoxantronem u pacientů s aktivní sekundární progresivní RS s přihlédnutím, v diskusi s pacientem, účinnost, a konkrétně profil bezpečnosti a snášenlivosti této látky.
3. Zvažte léčbu ocrelizumabem nebo kladribinem (neschváleným v USA) u pacientů s aktivní sekundárně progresivní MS.
4. Zvažte léčbu ocrelizumabem u pacientů s primárně progresivní MS.
5. Při hodnocení vývoje onemocnění u léčených pacientů zvažte kombinaci MRI s klinickými opatřeními.
6. Při rozhodování o léčbě zvažte možnost obnovení aktivity onemocnění nebo dokonce rebound při ukončení léčby, zejména s natalizumabem.
7. Zvažte pokračování v DMT, pokud je pacient stabilní (klinicky a na MRI) a nevykazuje žádné problémy s bezpečností nebo snášenlivostí.
8. U žen plánujících těhotenství, pokud existuje vysoké riziko reaktivace onemocnění, zvažte použití interferonu nebo glatiramer acetátu, dokud není těhotenství potvrzeno. V některých velmi specifických (aktivních) případech lze také zvážit pokračování v této léčbě během těhotenství.
9. U žen s přetrvávající vysokou aktivitou onemocnění by se obecně doporučuje odložit těhotenství. Pro ty, kteří, i přes tuto radu, stále se rozhodnou otěhotnět, nebo mají neplánované těhotenství:
. léčba natalizumabem v průběhu těhotenství může být považována za po podrobné diskusi o možných důsledcích.
b. zacházení s alemtuzumab může být alternativní terapeutické možnosti pro plánované těhotenství u velmi aktivních případů, za předpokladu, že 4-měsíční interval je přísně sledován od poslední infuze až do početí.
Co Evropská obecné zásady Nedělá
společné ECTRIMS/EAN pokyn nenařizuje používání konkrétních DMT pro jednotlivé pacienty, ale spíše nabízí široké pokyny pro vhodné využití DMT. Navíc, obecné zásady neřeší aktuální základní základní otázka v léčbě RS: zda pacienti by měli být zahájeno na nižší účinnost (ale potenciálně bezpečnější DMTs) a eskaloval jak je potřeba, nebo zda u všech pacientů by měla být zahájena na DMTs s nejvyšší účinnosti jako první.
při Pohledu do Budoucnosti
s cílem řešit otázku eskalace terapie versus podání vyšší účinnost DMT od počátku, probíhajících a plánovaných klinických studiích, stejně jako real-world data registru pomůže v pohybu MS společenství směrem k větší konsensus. Je důležité, abychom v těchto diskusích pokračovali, vědci a lékaři aktivně zapojili komunitu pacientů.
máte minutu na MS? Sdílet @KantorNeurology
1. Oznámení o kopírování: Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. Pokyny ECTRIMS / EAN o farmakologické léčbě lidí s roztroušenou sklerózou. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 února; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
Prezident Emeritní Florida Společnosti Neurologie
Zakládající Prezident Lékařské Partnerství 4 MS (MP4MS)
Programový Ředitel, Neurologie Bydliště
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
