Oční lékaři zkoumat příčiny, důsledky pseudoexfoliační syndrom

Vydání: červen 25, 2016

PŘIDAT TÉMA DO E-mailu UPOZORNĚNÍ

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .

Přihlásit se

přidáno do e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
zpět na Healio

nebyli jsme schopni zpracovat váš požadavek. Zkuste to prosím později. Pokud budete pokračovat mít tento problém, prosím, kontaktujte [email protected].
Zpět na Healio

Pseudoexfoliační glaukom je agresivní, asymetrické, záludný, zrak ohrožující onemocnění.

Pseudoexfoliace, také nazývaná exfoliační syndrom (XFS), je nejčastější identifikovatelnou příčinou glaukomu s otevřeným úhlem na celém světě. XFS je charakterizován tím, „výrobu, ukládání a postupné hromadění bílé, fibrilární, extracelulární materiál v mnoha očních tkání, nejvíce prominentní na přední povrch čočky a zornice hranice,“ Robert Ritch, MD, napsal v roce 2016 přezkum v Asia-Pacific Journal of Oftalmologie.

příčiny XFS nejsou plně objasněny, i když starší věk je faktorem, jako je tomu ve většině glaucomas, které podle jedné meta-analýzy v Oftalmologii bude přítomen v 76 milionů lidí na celém světě v roce 2020.

příčiny jsou považovány za genetické i environmentální a nejsou ovlivněny pouze oči. XFS je systémová porucha extracelulární matrice. Syndrom má také systémové asociace: Mikrofibrilární materiál se nachází v srdci, cévách, plicích, játrech a ledvinách. XFS je „jedinečná porucha s rozsáhlými a často závažnými očními a systémovými projevy a ne, jak se již dlouho nazývá, „formou“ nebo „typem“ glaukomu, “ napsal Ritch. Na buněčné úrovni, častým nálezem v dalších nemocí souvisejících s věkem, zahrnující souhrnné akumulace aberací v buněčné degradaci, zejména v mechanismu autofagie, mechanismus, který tráví s patologickou konformací polypeptidy a stárnutí makroskopické buněčné komponenty. XFS je charakterizován abnormálními lysozomy a mitochondriemi a dezorganizovanými mikrotubuly. Kromě abnormalit genu LOXL1 bylo popsáno pět dalších genů spojených s XFS.

Obrázek: Shingleton BJ

V rozhovoru s Operací Oka News, Draha vysvětlil, jak XFS způsobuje zelený zákal: „mechanismus exfoliace glaukom je iris třením přes objektiv při pupilární pohybu. Iris škrábanců odlupování materiálu (XFM) od povrchu objektivu, a zároveň, XFM působí jako smirkový papír a škrábanců pigment z duhovky. To vede ke kombinaci XFM a pigmentu blokujícího extracelulární prostor trabekulární sítě. Zdá se, že samotná trabekulární síťovina také produkuje XFM. Ale pokud zastavíte pohyb žáků, zastavíte pigment z duhovky. Zjistili jsme, že jedna kapka 2% pilokarpin před spaním v fakické oči produkuje 3-mm nereaktivní zornice bez vizuální vedlejší účinky a zabraňuje uvolnění XFM a pigmentu duhovky, tedy zastavení dalšího zablokování trámčiny a v průběhu času, což vede ke snížení úhlu pigmentace.“

Vlastnosti odpadnou materiálu byly různě popsané jako „nadýchané“ jako „vločky“ a „vláken“, nebo přesněji jako „amyloid-jako protein vlákna“ a „microfibrillar materiálu.“Opravdu, pseudoexfoliační je charakterizován několika biologické komponenty, s fibrinu materiál pravděpodobné, že z amyloid, lamininu, některé elastických vláken a dalších materiálů, jako jsou kolagen, bazální membrána, podle OSN Glaukom Člen Představenstva Bradford J. Shingleton, MD.

„je to amorfní látka, která vypadá jako amyloid na elektromikroskopii, ale ve skutečnosti není,“ řekl Shingleton.

Genetické, faktory životního prostředí

Vyšetřovatelé studovali genetické rizikové faktory pro exfoliaci syndrom asi deset let, podle Janey Wiggs, MD, PhD, a v roce 2007 sdružení mezi lysyl oxidase-like 1 (LOXL1) enzym a pseudoexfoliační byl nalezen. LOXL1 je zesíťující enzym, který je zodpovědný za tvorbu a údržbu elastinu.

„LOXL1 genetické varianty, gen kódující LOXL1 enzymu, jsou významným rizikovým faktorem pro exfoliaci syndrom,“ Wiggs řekl. „Je to velmi robustní asociace. Někde mezi 90% a 99% lidí s onemocněním nesou tyto rizikové faktory.“

Nicméně, protože až 80% normálních lidí také nosit tyto stejné genetické rizikové faktory, LOXL1 je nutné, ale ne dostačující, pro progresi onemocnění Wiggs řekl.

„To znamená, že tam jsou buď další rizikové faktory, které jsou přítomny u lidí, kteří mají nemoc, nebo jsou ochranné faktory přítomné u lidí, kteří nemají nemoc,“ řekla.

Další genetické asociace byl vyroben vědci v Singapuru, který identifikoval kalciového kanálu gen pro protein CACNA1A.

„CACNA1A varianty genů může mít za následek výkyvy v koncentraci vápníku, které mohou stabilizovat či destabilizovat fibrilární materiál, který jsme příznačně najít u pacientů s exfoliace syndrom,“ Wiggs řekl.

třetím možným genetickým rizikovým faktorem, který přispívá k onemocnění je clusterin, extracelulární matrix garde nutné pro prevenci extracelulární proteinové agregace, Wiggs řekl.

„důležitým rysem syndromu exfoliace je bílý materiál podobný fibrinu, který se hromadí v oku,“ řekla. „Clusterin je protein, který normálně zabraňuje agregaci jiných denaturovaných proteinů. Clusterin pomáhá odstranit proteiny, které jsou denaturovány před vytvořením agregátů. Vzhledem k úloze proteinu v prevenci agregace proteinů je clusterin vynikajícím kandidátským genem pro onemocnění zajímavým cílem pro budoucí výzkum.“

Wiggs a kolegové z Institutu oční genomiky v Massachusetts Eye and Ear Infirmary také studují rizikové faktory pro životní prostředí.

„Naše skupina našla několik důležitých environmentálních rizikových faktorů pro onemocnění, včetně žijící v severních zeměpisných šířkách, konzumace kofeinu, působení světla obecně. To vše jsou publikované studie, “ řekl Wiggs.

Pseudoexfoliační glaukom

Exfoliace-související glaukom vyžaduje důkladné a časté sledování, podle OSN Glaukom Sekce Editor Thomas W. a. Samuelson, MD.

„podstatné je, abychom se k tomu chovali s respektem,“ řekl. „Je to agresivnější forma glaukomu. Některé z nejhorších glaukomů, které byste viděli při počáteční prezentaci, souvisejí s exfoliací, často proto, že jsou asymetrické. Je to nejčastější forma asymetrického glaukomu v mé praxi.“

Protože pseudoexfoliační syndrom je často spojen s kataraktou a glaukomem, chirurgové by měli podezření, zelený zákal v očích s pseudoexfoliační podstupujících operaci šedého zákalu.

„první úvaha je, že mají vysoký index podezření na glaukom, a to buď zjevně na čas, nebo hrozící, protože to je velmi silný rizikový faktor pro glaukom,“ Samuelson řekl, některé studie naznačuje až 40% šanci, glaukom vývoj v očích s pseudoexfoliační.

Pseudoexfoliační-související glaukom představuje dříve než primárním glaukomem s otevřeným úhlem a má tendenci prezentovat s vyšší nitrooční tlak. To je také spojeno s větším výskytem užších úhlů a chronickým glaukomem s uzavřeným úhlem, podle Shingletona.

“ v době diagnózy je vyšší frekvence pokročilejšího poškození disku a ztráta zorného pole v době diagnózy. Má tendenci postupovat rychleji než primární glaukom s otevřeným úhlem a má tendenci k větší fluktuaci IOP — denní fluktuaci — než u primárního glaukomu s otevřeným úhlem. To jsou důležité upozornění, “ řekl Šindelář.

jakmile je exfoliace identifikována, pacienti by měli být viděni alespoň jednou ročně a častěji, pokud mají jiné rizikové faktory, jako je oční hypertenze, tenká rohovka, silná rodinná anamnéza nebo úzký úhel, řekl Samuelson.

„To není vzácné pro pacienty asymptomatické s tlaku 40 mm Hg nebo 50 mm Hg a pouze zjistit jejich glaukom, když si všimnou, že mají špatné vidění. Do té doby je to samozřejmě často daleko pokročilé. Důvod, proč vidíte tento druh prezentace, je ten, že je často tak asymetrický a druhé oko často nese den a funguje normálně, a pacient si neuvědomuje ztrátu zraku v postiženém oku, “ řekl Samuelson.

u mladších pacientů s normálním IOP je člen Rady OSN glaukom Alan S. Crandall, MD, spokojen s plánováním ročních návštěv. U ostatních pacientů může trvat na častějších návštěvách.

“ ujišťuji se, že chápou potenciální riziko glaukomu, vysvětlují diagnózu glaukomu a také vysvětlují, že neexistují žádné příznaky. Proto je povinné, aby si své návštěvy ponechali, “ řekl Crandall. „Problém s pseudoexfoliací spočívá v tom, že můžete mít rychlý nárůst IOP.“

Diagnostika a léčba

Gonioskopie je důležitým nástrojem v diagnostice a klinické péče o pacienty s pseudoexfoliační, zejména proto, že tito pacienti mohou mít phacomorphic součásti a úzký úhel vzhledem k tendenci pro laxní zonules, podle Samuelsona.

Pro Crandall, “ důležité udělat gonioskopie, protože tam je také významný pro depozici pigmentu a pseudoexfoliační materiálu v úhlu oka, které mohou být alespoň částečně příčinou vysokého tlaku.“

„tři-ring znamení“ viděl na štěrbinové lampě na přední čočce je jasné diagnostické indikace XFS, ukazuje vklady v oční oblasti, jasné střední pásmo a zrnitý materiál v periferní zóně.

„duhovka setře XFM z objektivu a dá vám ten tříkruhový znak,“ řekl Ritch. „Získáte centrální disk, jasnou zónu a periferní zrnitou zónu. Jasná zóna je způsobena třením duhovky nad čočkou.“

pokud jde o léčbu, existují podle Crandalla Tři možnosti: léky, laserová chirurgie a incizní chirurgie.

„obecně platí, že pokud má pacient pseudoexfoliační a zvýšení tlaku od poslední návštěvy a člověk cítí, že by pravděpodobně nižší tlak, nemají chirurgické šedého zákalu, a nemají žádné jiné problémy, které by znemožnily používání kapek, nejčastěji lékař začne s léky,“ řekl Crandall. „To se nejčastěji ukazuje jako jeden z analogů prostaglandinů. Pokud to snižuje tlak o 20% nebo 30% a je dobře snášen pacientem, pak by jen postupujte podle nich na 4 – až 6-měsíční interval, aby se ujistil, že budou pokračovat na této cestě a tlak nejde.“

Pokud nitrooční tlak začne stoupat, druhý léků — beta-blokátory v monoterapii nebo v kombinaci s Alphagan P (brimonidin-tartarát oční roztok 0.1% nebo 0,15%, Allergan), Azopt (brinzolamid oční suspenze 1%, Alcon) nebo Cosopt (dorzolamid-hydrochlorid a timolol-maleinát, Akorn) — může být oprávněné.

“ to je způsob, jakým většina lékařů léčí své průměrné pacienty s glaukomem. Musíte to u každého člověka trochu měnit, ale to by bylo obecné pravidlo, “ řekl Crandall.

U pacientů, jejichž nitrooční tlak se zvyšuje z 21 mm Hg na 30 mm Hg, oční lékař může přidat třetí lék, nebo se rozhodnout k provedení selektivní laserová trabekuloplastika nebo argon laserová trabekuloplastika. Laserová léčba však z dlouhodobého hlediska zřídka snižuje IOP, řekl Crandall.

“ průměr je 2 až 3 roky a tlak začíná znovu stoupat. A kapky můžete zřídka zastavit. Děláte SLT, a pak je stále musíte pozorně sledovat, “ řekl.

druhá SLT je možnost, ale stále je zapotřebí pečlivé sledování, řekl Crandall.

U pacientů léčených pro mírné až středně těžké pseudoexfoliační glaukom, který vzniká šedý zákal, operace šedého zákalu, může být dostatečné ke snížení nitroočního tlaku o 7 mm Hg nebo více. Nicméně, extrakce katarakty s mikroincizním glaukomem chirurgie s iStent (Glaukos) může být pro některé pacienty volbou, řekl Crandall.

“ iStent vám obvykle dává dva až tři další body snížení ve srovnání s okem, které právě mělo extrakci katarakty,takže by to mohlo být významné a velmi užitečné. Obvykle nemůžete zastavit všechny kapky, i když často můžete zastavit jednu nebo dvě kapky, alespoň dočasně, “ řekl.

Pro středně těžkou až těžkou zákalu, trabekulektomie nebo endophotocoagulation může být požadováno, aby IOP pod 14 mm Hg, řekl Crandall.

“ pokud vše vyjde, budete schopni dostat pacienta z většiny svých léků. Tam, díváte se na tlak, pod episklerálních žilní tlak, které nemůžete dělat s většinou MIGY zařízení,“ řekl.

farmakologická léčba glaukomu souvisejícího s exfoliací je poměrně přímočará, řekl Samuelson.

“ myslím, že farmakologické řízení je docela podobné jiným formám glaukomu s otevřeným úhlem, takže nemusím nutně měnit svou strategii, pokud jde o snížení farmakologického tlaku,“ řekl.

Samuelson řekl, že provádí SLT pro exfoliaci související s glaukomem, jak často nebo jen mírně častěji než on používá k léčbě typických případů glaukomu s otevřeným úhlem.

Draha řekl, že jednorázová dávka ve výši 2% pilokarpin může zastavit pupilární pohybu a nasolakrimální okluze může zdvojnásobit dobu trvání akce pilokarpin.

„podání 2% pilokarpinu před spaním postačuje k tomu, aby vám 3 mm nereaktivní žák po dobu 24 hodin,“ řekl Ritch. „Proto jej nemusíte používat čtyřikrát denně. Pacienti nechápu, rozmazané vidění z ní, a že zastaví pigment z otěru iris a iris z tření odlupování materiálu z objektivu. Přestaň ucpávat síť.“

tím, že brání ucpání trabekulární sítě, pilokarpin zvyšuje trabekulární odtok, řekl Ritch.

„nižší tlak, i když když spíte a v noci, ostatní léky opravdu nefungují, s výjimkou prostaglandinů,“ řekl. „Pilokarpin je jediný lék, který právě teď máme ke zvýšení trabekulárního odtoku. Zastavil jsi materiálu od příchodu z duhovky a objektiv, a proto, že chová k potlačení základní mechanismus glaukomu, ne pro nitrooční tlak sám o sobě, ale blokovat mechanismus pigment a odlupování materiálu vydání, takže nemusíte dostat více materiálu v trámčiny.“

Pseudoexfoliační šedý zákal

To je více obyčejné pro šedý zákal vyvinout v očích s pseudoexfoliační než u očí bez pseudoexfoliační, a u těchto pacientů, malých žáků a závěsná slabost jsou dvě největší výzvy spojené s operací šedého zákalu, podle Shingleton.

„Žáci mají tendenci být o něco menší v očích s pseudoexfoliační, ale chirurgové jsou nyní mnohem pohodlnější starat se o malé žáky, protože naše zkušenosti s Flomax (tamsulosin Boehringer Ingelheim),“ řekl s odkazem na lék je tendence zasahovat do zorniček a způsobit peroperační floppy iris syndrom.

„Obecně, to není příliš velký problém, ale není pochyb, že miotic žáci musí být řešeny s více běžně v pseudoexfoliační,“ řekl.

Samuelson popsal způsoby, jak zacházet s malými žáky při operaci katarakty.

„pokud jde o intraoperační úvahy, nejčastějším problémem je skutečnost, že žák se také nerozšíří, takže musíte řešit menšího žáka,“ řekl. „Obecně se duhovka chová docela dobře. Je to tužší duhovka na rozdíl od disketové duhovky, takže většinu času můžete jednoduše smířit s mírně menším žákem nebo použít jeden z mnoha velmi účinných prodlužovačů žáků, v případě potřeby, ke zlepšení vizualizace.“

u zdravých pacientů s kataraktem a bez komorbidit představuje Samuelson pravděpodobnost jednotvárného chirurgického zákroku více než 99%. Pro pacienty s exfoliace, „jsem snížit tento podíl do 98%,“ řekl s vysvětlením, že, pokud pacient má zjevné phacodonesis nebo velmi husté katarakty, pseudoexfoliační sám o sobě je malý důvod očekávat, že složitější operace.

pacienti s pseudoexfoliací jsou však náchylnější k zonulární laxitě než ostatní pacienti.

„neváhám použít kapsulární podpůrné kroužky nebo něco jako kapsulární háčky MacKool, pokud je čočka velmi laxní nebo volná,“ řekl Samuelson.

příčina zonulární slabosti je podle Shingletona těžko identifikovatelná.

“ v elektronové mikroskopii není pochyb o infiltraci pseudoexfoliačního materiálu na počátku a vložení zonul. To pravděpodobně vede k dezinsekci zonul, “ řekl. „Určitě existuje lýza a degradace stromálních enzymů zonulů a fragmentace zonulů. To vše je dokumentováno elektronovou mikroskopií.“

Shingleton řekl, že existuje riziko potenciálních intraoperačních komplikací vyplývajících ze slabých zonul.

„pokud nejsou žádné známky slabých zonul před operací nebo intraoperačně, je pravděpodobně asi 2% výskyt setkání se slabými zonuly a potenciálně komplikovaná operace katarakty,“ řekl Shingleton. „Pokud existují známky slabých zonulů před operací nebo intraoperačně, jde to na zcela novou úroveň. To se může přiblížit 10% nebo 12% riziku komplikované operace.“

subluxace čočky nebo předchozí komplikovaná operace katarakty v oku kvůli slabým zonulům může předpovídat slabé zonuly ve druhém oku, řekl Shingleton.

„Pokud je tam subluxace čočky, kde je pravda, zřejmé, závěsná dehiscence, nebo pokud kolega oko, musel na operaci a měl komplikovanou operaci, protože slabé zonules, procento incidence výskytu slabé zonules v tom oku blíží 50%. Nemůžete jen zobecnit, pokud jde o váš přístup k pseudoexfoliačním očím. Musíte si být vědomi potenciálního rizika ve všech očích. Pak musíte identifikovat vysoce rizikové oči.“

Shingleton řekl, že chirurgové by měli také hledat asymetrii hloubky přední komory mezi oběma očima nebo v jednom oku.

“ mělčí oko má tendenci být tím, kdo má slabší zonuly. Pokud je v daném oku asymetrie hloubky přední komory, zvláště mělčí, která se vztahuje k nadřazenosti, je to velmi důležité znamení. Pokud existuje iridodoneze, je to důležité. Phacodonesis, to je jasné znamení, že máte slabé zonuly. Tyto věci jsou pro lidi zásadní, aby je pochopili, “ řekl Shingleton.

Shingleton a kolegy oznámeno ve Věstníku Kataraktové a Refrakční Chirurgie v roce 2008, že v očích s pseudoexfoliační podstupujících operaci šedého zákalu, snížení nitroočního tlaku bylo větší u očí s vyšší předoperační IOP.

„v Podstatě, take-home zpráva je, že pokud vezmete všechny, kteří chtějí s pseudoexfoliační, tam je malý statistický pokles tlaku s operací šedého zákalu sám. Pokud vezmete oči s vyššími tlaky s pseudoexfoliací, snížení tlaku je ještě větší, “ řekl Shingleton. „Pokud je tlak předop menší než 20 mm Hg, snížení tlaku je asi 1 mm Hg nebo 2 mm Hg. Pokud je preop tlak 21 mm Hg až 25 mm Hg, snížení tlaku se blíží 6 mm Hg. A pokud je tlak předop větší než 25 mm Hg, snížení tlaku se blíží 10 mm Hg. Takže to přímo souvisí s předoperační hladinou tlaku, která byla také prokázána v očích bez pseudoexfoliace.“– Matt Hasson

Zveřejnění: Crandall zprávy, že je poradce pro Abbott Medical Optics a Alcon. Ritch, Samuelson, Shingleton a Wiggs nehlásí žádná relevantní finanční zveřejnění.

umísťujete kapsulární napínací kroužky u všech pacientů s pseudoexfoliací podstupujících operaci katarakty?

Kroužky snižují riziko dislokace

U každého pacienta s pseudoexfoliační, chirurgové by měli zvážit, jak umístění kapsulární napětí prsten a provedení předního optického snímání přes střed kapsulotomii, jak je popsáno v Devranolu a další. Zatímco pozdní dislokace čočky/vaku se vyskytují pouze u 1% až 3% případů katarakty, podle studie Mamalis 2009 jsou spojeny s pseudoexfoliací více než polovinu času. Většina dislokací jsou dvoustranné, a průměrný čas k dislokaci v různých studiích je 8 let do 13 let, takže tato komplikace postihne pacienty v jejich velmi pozdní let, když jsou nejchudší kandidáty pro komplexní operace.

použití CTR je jako nákup levné pojistky. I když to nevylučuje riziko pozdní dislokace, je pravděpodobné, že toto riziko sníží. V kombinaci s optickým zachycením to může stačit k prevenci přední kapsulární fimózy, která vede k většině případů dislokace a je sama o sobě komplikací, která stojí za to zabránit.

Zda závěsná laxnost je evidentní, nebo ne, uvedení CTR běžně v každé pseudoexfoliační pacient je silně podporován rostoucí tělo důkazů. Naši pacienti si zaslouží tuto mimořádnou míru úsilí a nákladů, aby zvýšili své šance na celoživotní vysoce kvalitní vidění.

John A. Hovanesian, MD, FACS, je Editor sekce chirurgie katarakty OSN. Zveřejnění: Hovanec neoznámil žádné relevantní finanční informace.

• Reference:
• Davis D, et al. Oftalmologie. 2009; doi: 10.1016 / j. oftalmologie.2008.11.018.

Kroužky nejsou potřebné pro všechny pacienty

zjistil jsem, že v mé chirurgické praxi, že jen menšina pseudoexfoliační pacienti mají příznaky volné zonules během operace šedého zákalu. Nemám tedy pocit, že je nutné je umístit u každého pacienta s klinickou anamnézou pseudoexfoliace. Někdy, čím méně se provádí intraokulárně, tím lépe, jak jsem viděl CTR projít kapslí, vytrhnout více zonulů a vyžadovat šití v čočce(nebo umístění přední komory IOL).

Nicméně, když jsem na vědomí žádné laxnost/dehiscence z zonules během operace, nebo dokonce i lichý laxnost kapsle sám, jsem bez váhání, že v CTR se, jak stabilizovat batoh pro in-the-sáčku implantace IOL a doufejme, že příčinou periferní srůsty, které mohou dále stabilizovat taška v průběhu času. K dispozici je také přidaný náklad CTR, který není zanedbatelný. Celkově vzato, věřím, že postoj lékaře „neškodit“ je oprávněný. Pokud není viditelný důvod pro vložení CTR, nechte ji na pokoji.

Jeffrey Whitman, MD, je členem Rady pro operaci katarakty OSN. Zveřejnění: Whitman nehlásí žádné relevantní finanční zveřejnění.