Editor
Koronární píštěle jsou spojení mezi koronárních tepen a další dutiny. Jsou obecně vrozené a jsou způsobeny vadou zhutnění myokardu během embryonálního vývoje. Tento přetrvávající primitivní vaskulární vzorec může spojit koronární tepny s komorovými dutinami nebo jinými vaskulárními strukturami. Nejčastější typ je ten, který pochází z pravé věnčité tepny a kanalizace do pravostranné komory, následuje píštěle mezi větve levé koronární arterie a plicnice.1
Tyto podmínky jsou vzácné a jsou většinou spojeny s rizikem ischemie myokardu (steal fenomén), srdeční selhání (přetížení hlasitosti, plicní hypertenze), ruptura nebo disekce, infekční endokarditida a arytmie.2
pacientem byl 41letý muž bez známých kardiovaskulárních rizikových faktorů nebo srdeční choroby v rodinné anamnéze. On byl přijat s tlak uprostřed hrudi, který se objevil s mírnou námahou, doprovázen dalšími charakteristickými příznaky fyzické nepohodlí ovlivňuje vegetativní funkce (bledost, pocení, nevolnost/zvracení, atd.). Elektrokardiogram odhalil nižší subepikardiální lézi s depresí segmentu ST v pravých prekordiálních vodičích a aVL. Podávání sublingválního nitroglycerinu zmírnilo bolest. Nouzová koronární angiografie odhalila obří koronární píštěl (průměr 12 mm) spojující původ levé hlavní koronární tepny (LMCA) s nadřazenou vena cava před vstupem do pravé síně. Došlo k vysoce rozvinuté dilataci LMCA a circumflexní tepny s lézí 60% v distální tupé okrajové větvi. Ejekční frakce byla 75%. Pozorování průsvitného obrazu nás vedlo k podezření na pitvu. Enzym křivka byla pozitivní, s maximální troponin I úrovně 25 U/L. Ultrazvuk potvrdil vysoký průtok (obrázky 1 a 2). Byla provedena preferenční chirurgická léčba a byla potvrzena přítomnost disekce circumflexní tepny. Fistula byla ligována a byl proveden aortokoronární bypass k první okrajové větvi. Funkce štěpu byla ověřena pomocí perioperačního Dopplerovského ultrazvuku. Pooperační průběh byl bez příhod a devět měsíců po operaci byl pacient asymptomatický.
obrázek. 1. A: koronární angiografie: injekce kontrastního média do levé hlavní koronární tepny (LMCA). Píštěl velkého kalibru s retroaortickým průběhem odtékajícím do nadřazené vena cava. Všimněte si dvojitého tvaru obrazu v obvodové tepně, což vede k podezření na koronární disekci (šipka). B: transesofageální echokardiografie: 120°, anomální nádoba rovnoběžná s levou síní se vzestupným průtokem odpovídajícím píštěle (šipka). Jsou pozorovány dilatační LMCA (TCI) a plicní tepna.
obrázek. 2. Intraoperační obraz. Všimněte si píštěle (šipky) v jejím průběhu nad vrcholem levé síně, vyprazdňování do horní duté žíly (VCS). AD označuje pravou síň. Aorta (AO) je oddělena chirurgem.
v sérii 108 píštělí,3 Většina z nich pochází z pravé koronární tepny, následovaná přední sestupnou koronární tepnou.
zde hlášený případ zahrnuje výjimečné spojení mezi LMCA a vynikající vena cava. V literatuře jsme nenalezli žádné podobné případy. Ve většině sérií se píštěl vyvíjí mezi koronárními tepnami a pravou stranou srdce; nejběžnější ze všech je spojení s pravou komorou, ale může se také vyskytnout u pravé síně, plicní tepny a koronárního sinusu. Funkční význam píštělí závisí na jejich počtu a množství krve, která jimi protéká. Plicní hypertenze se může vyvinout, když se spojí s pravou komorou.
v našem případě fistula nevyvolávala žádné příznaky související s koronárním ukradením nebo nadměrným průtokem. Je prezentován jako akutní koronární syndrom sekundární disekce & tepny vzhledem k aneuryzmatického píštěle.
u asymptomatických pacientů neexistuje zavedená lékařská léčba. Uzavření je indikováno u symptomatických pacientů s píštělemi s vysokým průtokem. Stejně tak se zdá, že uzavření píštělí velkého kalibru je rozumným přístupem. Operace zahrnující podvaz píštěle je léčbou volby v případě více píštěle s velkými pobočky nebo podstatné průměru, v případech souběžné operaci a při perkutánní přístup je nemožné.4
Tento případ ilustruje význam opravuje velké, vysoké-průtoku píštělí brzy, za použití techniky nejvhodnější pro zamezení nežádoucí komplikace, jako je disekce z aneuryzmatického koronární tepny hlášeny v tomto případě.
