Off-Pump koronární Bypass

kazuistika: paní G je 65-letý důchodce bankéř, který měl Kanadská kardiovaskulární společnost třídy III angina za poslední 2 měsíce a symptomatická přerušovaná klaudikace za poslední rok. Její minulá anamnéza je pozoruhodná, s výjimkou přítomnosti více vaskulárních rizikových faktorů (kouření ,hypertenze,dyslipidémie a diabetes). Koronární angiografie odhalila triple onemocnění cév zahrnující levé přední sestupné, druhý tupý marginální, a pravé věnčité tepny, stejně jako akinetic přední a nižší stěny, s odhadovaným ejekční frakce o 30%. Krční duplex odhalil 40% stenózu pravé vnitřní krční tepny a 60% stenóza levé vnitřní krkavice. Rentgen hrudníku ukázal možnou kalcifikovanou vzestupnou aortu. Pacient byl předán k posouzení operace bypassu koronární arterie (CABG). Je paní G kandidátem na off-pump CABG? Jaké jsou indikace, opatření a úvahy, které usnadňují rozhodování o operaci CABG mimo čerpadlo?

Konvenční CABG použití mimotělního oběhu (CPB), aby srdeční chirurgové operovat bez hnutí srdce, že byl zatčen prostřednictvím cardioplegia. CABG s CPB (on-pump CABG) se rychle stal zlatým standardním chirurgickým zákrokem pro revaskularizaci myokardu, protože umožnil chirurgům obejít více koronárních tepen s větší kontrolou a přesností. V poslední době však roste zájem o vývoj a používání technologií, které umožňují chirurgům provádět operaci CABG bez CPB (známé jako off-pump CABG nebo OPCAB).

zdůvodnění vývoje operace OPCAB

CPB není benigní intervence. To je spojeno s řadou negativních důsledků, které jsou primárně vztahuje k systémové zánětlivé odpovědi vyvolané aktivací celulární a humorální mediátory jako cirkulující krve přichází do styku s mimotělním okruhu CPB stroj. Biochemické, buněčné a molekulární aspekty tohoto čerpadla-indukované zánětlivé reakce jsou věřil přispět k pooperační infarkt myokardu, renální a neurologické dysfunkce, koagulopatie, respirační selhání, a multiorgánové dysfunkce.1,2 On-pump CABG je také spojena s microembolization plynných a pevných částic z krevní složky a lipidy jako jsou cyklicky přes CPB obvodu,3 a proces se zapletený v rozvoji pooperační neurologický a kognitivní dysfunkce.

vývoj a aplikace OPCAB technologie byla do značné míry poháněn nadějí na snížení incidence a/nebo závažnost těchto nežádoucích výsledků provedením CABG bez CPB. Impuls pro tuto technologii byla řízena zprávy naznačující snížení předčasné úmrtnosti,4-7 brzy neurokognitivní dysfunkce,8-11 mrtvice,7,12-14 a ledvin failure15–17, když ve srovnání s výsledky u pacientů podstupujících konvenční CABG s CPB.

OPCAB Technologie

Úspěšný OPCAB operace závisí na optimalizaci srdeční umístění pro přístup k cílové věnčitých cév, srdeční stabilizace tlumit místní srdeční stěny pohyb kolem distální anastomóze stránky a techniky zaměřené na minimalizaci poškození myokardu od přerušení koronární perfuze, zatímco adekvátně vizualizaci distální anastomóze stránky.

Srdeční Umístění

na Rozdíl od on-pump CABG, hemodynamické kompromisu s OPCAB operaci je problémem během srdeční umístění. Zvedání a otáčení srdce při OPCAB mohou změnit takové hemodynamiky jako srdeční výdej, střední arteriální tlak, mrtvice práci levé komory end-diastolický tlak, a tlaku pravé síně. Jak se očekávalo, větší změny nastanou, když je srdce umístěno tak, aby odhalilo boční stěnu ve srovnání s předním aspektem srdce.18-20 Tyto hemodynamické účinky jsou primárně souvisí s komprese a geometrické zkreslení, ke kterému dochází, když srdce je posunut buď pomocí konvenční hluboké perikardiální zatažení stehy nebo sešita plátna.19 fluidní a inotropní použití kromě umístění pacienta do polohy Trendelenburg může tyto účinky omezit18 a zabránit intraoperační konverzi na CPB.21

Srdce polohovací zařízení k dispozici pro použití během OPCAB jsou obecně sací zařízení, které vytáhnout srdce buď apikální, nebo non-apikální přílohu (Obrázek 1 a Obrázek 2). Sepic et al19 uvádí, že cílové cévy expozice pomocí apikální sací zařízení vyústil v blízkosti-základní hemodynamika při srovnání s expozicí pomocí hluboké perikardiální zatažení stehy.

Srdeční Stěna Stabilizace

Místní srdeční stěny imobilizace na místě koronární arteriotomie je nezbytné, aby pro optimální anastomotická šití. Počet zařízení, byly vyvinuty, kdy chirurgové mohou znehybnit malé oblasti srdečního buď místní kompresi na epikardiálním povrchu srdce nebo vakuové sání vytáhnout na epikardu v okolí cílové arteriotomie stránky. Některá zařízení, jako je například Coro-Vasc Systém (CoroNeo Inc), použijte silastic nástrahy, které jsou ovinutý kolem cíle koronární cévy a potom se připevní na malé nepohyblivé desky, tedy přímo znehybnění cílové cévy (Obrázek 1). Stejně jako u polohy srdce mohou imobilizační zařízení srdeční stěny používaná během operace OPCAB také ohrozit hemodynamickou stabilitu, což je účinek, který byl pozorován jak u imobilizérů kompresního typu, tak u imobilizérů sacího typu.22

Prevence Peroperační Myokardiální Ischemie

Posunutí tlukoucí srdce, v kombinaci s místními zeď pohybu, fixace při OPCAB operaci, může interferovat s koronární průtok krve a přispět k ischemii myokardu.23,24 Kromě toho, dočasné okluze cíl koronární cévy při OPCAB operace je obvykle nutné povolit odpovídající vizualizace pro vytvoření distální anastomózy. To způsobuje regionální ischemii myokardu a může přispět k hemodynamické nestabilitě.

Intraluminální shunt může být umístěn v anastomóze nádoby, což umožňuje distální perfuze během bypass (Obrázek 2). Několik studií uvádí, že tyto shunty jsou bezpečné, chrání regionální myokard před ischemií a zabraňují dysfunkci levé komory.24-27, Protože distální regionální ischemie je obvykle lokalizované, přechodné a dobře snášen, a to zejména v případech obchvatu do uzavřené nádoby, bočníky se používají pouze v případě potřeby, aby se minimalizovalo riziko poškození cévy přes intraluminální koronární manipulace a následné selhání štěpu.28

Další techniky, včetně pasivní a aktivní distální koronární perfuze přes koronární tepnu obejít, byly vyvíjeny a studovány.29-33 pasivní distální koronární perfúze zahrnuje posun krve typicky z aorty nebo femorální tepny do distálního koronárního cíle, zatímco aktivní perfúze používá In-line pumpu k rozšíření toku do distální koronární tepny. Studie zkoumající fyziologické účinky aktivní versus pasivní distální koronární perfuze ukázaly, že aktivní distální koronární perfuze poskytuje vynikající infarktu prostředí ve srovnání s pasivní perfuze.31,32

Výběr Pacientů

Před vývojem technologie, která dala chirurgové bezpečný přístup na boční a zadní koronárních tepen, OPCAB operace byla vyhrazena pro pacienty, kteří potřebovali jednoduchý nebo dvojitý koronární tepny obchází z přední části plavidla, u pacientů, kteří mají tendenci být mladší, a pro ty, kteří měli neporušené funkce levé komory. Jako více koronárních bypassů zahrnuje všechny koronární území se stalo možné s rozvojem srdeční polohovací a stabilizační zařízení, OPCAB operace byly namířeny na ty pacienty, kteří byli na vysoké riziko komplikací z CPB a tak by se odvodit co nejvíce těžit z OPCAB. Tito pacienti mají tendenci být starší a komorbidními podmínky, jako je krční onemocnění, renální dysfunkce, chronická plicní onemocnění, onemocnění periferních cév a aterosklerotických vzestupné aorty onemocnění.34 Jak technologie pokročila, a chirurgové se staly pohodlné provedení OPCAB operaci, rozmanitější populace pacientů podstoupilo CABG off-pump. Retrospektivní studie ukazují, že tento postup je u většiny pacientů Bezpečný a dobře snášen. Ve skutečnosti chirurgové, kteří běžně používají tuto technologii, věří, že až 90% pacientů uvedených na CABG může bezpečně podstoupit operaci OPCAB.35 kromě toho mohou pacienti s vyšším rizikem, včetně pacientů podstupujících reoperativní CABG, diabetiků a starších osob, získat největší přínos z operace OPCAB.36 hemodynamická nestabilita nebo špatné cíle (tj. intramyokardiální a / nebo difuzně nemocné cévy) jsou považovány za absolutní kontraindikace k operaci OPCAB. Další opatření a relativní kontraindikace jsou uvedeny v tabulce 1.

Nedávné Důkazy

S rostoucím zájmem OPCAB chirurgie za poslední desetiletí, řada studií uvádí, bezpečnosti a účinnosti OPCAB. Opravdu, randomizované studie prokazují, že OPCAB chirurgie přináší výsledky přinejmenším srovnatelné s on-pump chirurgie v časný a střední-období pooperačním období, a to OPCAB chirurgie má své výhody v řadě areas37–44 (Tabulka 2).

co má budoucnost?

poslední desetiletí bylo svědkem obrovského zájmu o technologii OPCAB se slibnými předběžnými výsledky v různých populacích. Otázky týkající se přiměřenosti dlouhodobé revaskularizace OPCAB zůstávají; nicméně, v průběhu příštích několika let, výsledky pozdě, následná-up bude hlášena k určení, zda OPCAB je spojena s dlouhodobé průchodnosti štěpu, jeden z nejvíce důležité aspekty této techniky. Mezitím se zdá, že technologie OPCAB je bezpečná a nabízí stejné, ne-li lepší, krátkodobé výsledky. Vzhledem k tomu, že srdeční chirurgové jsou s touto technikou pohodlnější, očekává se, že do roku 2005 bude až 50% CABG chirurgie provedeno mimo čerpadlo.45 operace OPCAB zůstává technicky náročnější a má strmější a delší křivku učení. Jak se OPCAB stává častějším, praktikanti srdeční chirurgie budou mít příležitost rutinně jej začlenit do svého rezidenčního tréninku. Zařízení, jako je například sutureless koronární anastomotická konektory mají potenciál transformovat tento technicky náročný postup na jeden, který je více snadno provádět.46

Paní G památek, OPCAB operaci s levým vnitřní hrudní tepny do levé přední sestupné arterie a levé radiální T štěpu (od levé vnitřní hrudní tepna) do druhého tupý marginální a distální zadní sestupně tepny (Obrázek 3). Její perioperační průběh byl všední, a ona byla propuštěna z nemocnice v den 4 po operaci. Použitím technologie OPCAB a radiálního t roubování byla provedena úplná revaskularizace bez manipulace nebo kanylace aterosklerotické aorty.

Poznámka Přidána na Důkaz

Během procesu přezkumu, několik klinických studií, které srovnávaly OPCAB on-pump CABG byly zveřejněny. V randomizované studie, Khan et al47 ukázal, že OPCAB způsobil menší poškození myokardu a je stejně bezpečná jako on-čerpadla koronární operaci, ale to mělo za následek nižší štěpu-průchodnost sazby po 3 měsících, které mohou mít vliv na dlouhodobé výsledky. V randomizované single-center studie byla provedena na 300 pacientů vyžadujících CABG, Legare et al48 nepodařilo prokázat žádnou výhodu s OPCAB z hlediska pacienta nemocnosti posuzovány z hlediska úmrtnosti, transfuze, perioperační IM, cmp, nové fibrilace síní, hrudní infekce v ráně, nebo délka hospitalizace. K podobným závěrům dospěli Gerola a kol.49

Poznámky pod čarou