Abstrakt
Gastrointestinální cytomegalovirus (CMV) infekce je častou oportunní infekce u imunokompromitovaných pacientů, zejména u pacientů se syndromem získané imunodeficience a po transplantaci. Naproti tomu CMV infekce gastrointestinálního traktu je u imunokompetentních jedinců vzácná. Hlásíme případ závažného, zdlouhavého a oslabujícího průjmu způsobeného generalizovanou CMV infekcí gastrointestinálního traktu u starší ženy bez zjevné imunosuprese. Rozsáhlé diagnostické vyšetření prokázalo onemocnění spojené s CMV postihující horní i dolní gastrointestinální trakt (jícen, tenké střevo a tlusté střevo). Takové rozsáhlé současné zapojení trávicího traktu u imunokompetentního pacienta je vzácné a představuje diagnostickou a terapeutickou výzvu. Diagnóza byla založena na kombinaci endoskopické, histopatologické, sérologické, a polymerázová řetězová reakce analýza zjištění a náš pacient byl úspěšně léčen intravenózním ganciklovirem. Náš případ dokládá, že gastrointestinální infekce CMV by měla být v úvahu při diferenciální diagnostice závažného chronického průjmu u imunokompetentních pacientů a že antivirová léčba může být odůvodněné v tomto nastavení.
1. Úvod
Cytomegalovirus (CMV) je velmi převládající lidský patogen s 40-100% dospělé populace ukazuje sérologické důkazy z minulosti infekce . CMV je vylučován do tělní tekutiny a hlavně přenášeny prostřednictvím úzké osobní kontakt s většinou infekcí získanou v perinatálním období, dětství, nebo rané dospělosti. U imunokompetentních hostitelů je primární infekce obvykle subklinická, i když se může objevit syndrom podobný mononukleóze . Po primární infekci zůstává CMV v hostiteli latentní a může být znovu aktivován později v životě. Klinicky významné onemocnění u dospělých, a to buď primární, nebo reaktivace, se obvykle vyskytuje u imunodeficitních pacientů, tedy syndrom získané imunodeficience (AIDS) pacientů a u pacientů léčených chemoterapií, steroidy, nebo imunosupresivní terapie . Naproti tomu závažné onemocnění CMV je u imunokompetentních hostitelů vzácné.
2. Případě Prezentace
71-rok-stará žena prezentovány s čtyři-měsíční historie zhoršení vodnatý průjem (až 10 stolice za den) spolu s progresivní slabost, anorexie, ztráta hmotnosti přibližně 10 kg. Její minulá anamnéza zahrnovala hypertenzi, deprese, a diabetes typu II. Neměla v anamnéze malignitu a žádnou známou poruchu imunodeficience, ani neužívala žádné imunosupresivní léky. Neměla žádné komplikace související s jejím diabetem, který byl dobře kontrolován dietou a perorálními léky (metformin).
při vyšetření se zdála nemocná a byla letargická a dezorientovaná. Byla silně dehydratovaná a označil postavit otok na nohou, výrazná svalová slabost, malé povrchové vředy v ústech, a malé perineální ulcerací. Bilaterálně byly zaznamenány snížené dechové zvuky. Její břicho bylo roztaženo mírnou difúzní něhou, ale bez jakýchkoli peritoneálních příznaků; byly také zaznamenány zvýšené zvuky střev a posunující se otupělost. Byla oligurická a hypotenzní (systolický krevní tlak <100 mm Hg). Počáteční laboratorní vyšetřování odhalilo významné elektrolytické abnormality (K+, 2,5 mmol/L; Na+, 129 mmol/L, Ca2+, 7,0 mg/dL; P3+, 1,6 mg/dL), hypoalbuminémie (2.0 g/dL), mírnou nedostatečností ledvin (kreatininu 2 mg/dL), i mírná anémie (koncentrace Hb o 10 g/dL). Rentgen hrudníku odhalil bilaterální výpotky a ultrazvuk potvrdil přítomnost ascitu.
po agresivní léčbě intravenózními tekutinami v kombinaci s infuzemi albuminu se její funkce ledvin, diuréza, sérový albumin, elektrolyty a krevní tlak postupně normalizovaly. První den hospitalizace byla zaznamenána horečka 38,5°C a byla zahájena empirická antibiotická léčba metronidazolem a ciprofloxacinem. Během následujícího týdne měla i nadále těžký průjem (>10 střevních pohybů denně) a kolísavou pyrexii až 38,5°C. Nadále vyžadovala agresivní podpůrnou péči, nebyla schopna tolerovat normální stravu a byla zahájena parenterální výživa. Během tohoto období bylo provedeno rozsáhlé diagnostické zpracování, aby se zjistila příčina jejího stavu.
krevní kultury a studie stolice (včetně toxinu C. Difficile) byly negativní. Testování na HIV bylo také negativní. CT vyšetření ukázala velké bilaterální pleurální výpotky, ascites se středním objemem a zesílení celé stěny tlustého střeva. Cytologie a kultura ascitických a pleurálních tekutin byly negativní. Kolonoskopie prokázala edém a několik malých vředů v levém tlustém střevě (Obrázek 1). V pravém tlustém střevě byly zaznamenány velké konfluentní ulcerace a několik“ vyražených “ vředů (Obrázek 2). V terminálním ileu byl nalezen pouze jeden malý povrchový vřed. Biopsie z terminálního ilea odhalil mírné, nespecifické záněty vzhledem k tomu, že ty z tlustého střeva ukázala, granulační tkáň, husté zánětlivé celulizace a atypické buňky s možným CMV zařazení subjektů; nálezy byly sugestivní místní vaskulitidy způsobené CMV. Ezofagogastroduodenoskopie odhalil malý povrchní vřed na gastroezofageální junkce (Obrázek 3) a velké ulcerované léze v sestupném dvanáctníku (Obrázek 4). Histologie prokázala hlavně granulační tkáň, ale imunohistochemie odhalila CMV pozitivní buňky v duodenální lézi. Endoskopie kapslí detekovala několik malých“ vyražených “ vředů v celém tenkém střevě. Analýza polymerázové řetězové reakce (PCR) byla pozitivní na CMV DNA v biopsiích z jícnového vředu a odhalila vysoké hladiny CMV virémie (9943 kopií/mL). IgM i IgG anti-CMV protilátky byly pozitivní ve vysokých titrech.
Obrázek 1
Edém a mělké vředy v tlustém střevě. Histologie odhalila atypické buňky s inkluzními těly CMV.
Obrázek 2
Splývající ulcerace a „praštil“ vřed (šipka) v slepého střeva. Histologie odhalila atypické buňky s možnými inkluzními těly CMV.
Obrázek 3
malá povrchní vřed na gastroezofageální junkce. PCR analýza v biopsiích byla pozitivní na CMV DNA.
Obrázek 4
vředy léze s okolním edémem v 2. části dvanáctníku. Imunohistochemie odhalila CMV pozitivní buňky.
na základě těchto zjištění byla dosažena diagnóza infekce CMV postihující jícen, tenké střevo a tlusté střevo. Antibiotika byla zastavena a byl zahájen intravenózní ganciklovir (5 mg/kg/12 hodin). Pacientka se během několika dnů stala afebrilovou a její stav se během následujících tří týdnů výrazně zlepšil. Její střeva se postupně vrátila do normálu a byla schopna tolerovat normální stravu umožňující přerušení parenterální výživy. Po třech týdnech léčby byla dávka gancikloviru snížena na polovinu (5 mg/kg/den). Kolonoskopie pět týdnů po zahájení antivirové léčby ukázala významné zlepšení a ganciklovir byl zastaven. Propuštěna byla po celkem osmi týdnech hospitalizace. Její pohyby střev byly zcela normální a byla ambulantní a na normální stravě. Opakování kolonoskopie jeden měsíc po jejím propuštění ukázalo úplné uzdravení všech vředů. Biopsie z této kolonoskopie vykazovaly pouze mírný nespecifický zánět bez histopatologických příznaků infekce CMV. Během 4 let sledování zůstává asymptomatická.
3. Diskuse
CMV může ovlivnit jakoukoli část trávicího traktu od úst po konečník . Gastrointestinální CMV onemocnění je zvláště časté u pacientů s AIDS, obvykle se projevuje jako ezofagitida nebo kolitida . Naproti tomu onemocnění CMV je u normálních hostitelů považováno za vzácné. Systematický přehled identifikoval 290 případů závažného onemocnění CMV u imunokompetentních pacientů. V tomto přehledu bylo nejčastější onemocnění gastrointestinálního traktu a bylo zjištěno v 91 případech (31%). Tlusté střevo je nejčastějším místem postiženým gastrointestinálním CMV onemocněním u imunokompetentních pacientů, zatímco postižení tenkého střeva je méně časté .
příznaky gastrointestinálního CMV onemocnění závisí hlavně na místě primárního postižení. CMV ezofagitida obvykle způsobuje odynofágii a CMV gastritida se běžně projevuje epigastrickou bolestí . Enterokolitida se může projevit bolestí břicha, anorexií, nevolností, zvracením, úbytkem hmotnosti, vodnatým nebo krvavým průjmem, hematochezií a melenou . Komplikace enterokolitidy CMV zahrnují masivní krvácení, megakolon a perforaci a mohou vyžadovat chirurgický zákrok .
k diagnostice infekce CMV bylo použito více modalit. Běžné endoskopické nálezy zahrnují izolované nebo mnohočetné vředy, eroze, slizniční krvácení, i když slizniční opadáváním, pseudopolyps, pseudomembranes, a dokonce i masové léze v tlustém střevě byly pozorovány . Histologie je často považována za „zlatý standard“ pro diagnostiku onemocnění koncových orgánů. Rutinní skvrny vykazují zvětšené (cytomegalické) buňky s intranukleárními inkluzemi, někdy obklopené jasným halo (efekt“ sova oka“). Imunohistochemie zvyšuje diagnostický výtěžek ve srovnání s rutinními skvrnami . Sérologie má omezenou roli, protože přítomnost IgM protilátek naznačuje aktivní infekci, ale nevytváří tkáňové invazivní onemocnění . Kultura má nízkou citlivost a vyžaduje dlouhou dobu, aby přinesla výsledky. PCR může detekovat CMV DNA v tělních tekutinách a tkáňových vzorcích s dobrou citlivostí a specificitou. Antigenní testy, které detekují virový protein pp65, lze použít pouze ve vzorcích krve . U našeho pacienta bylo onemocnění koncových orgánů potvrzeno pozitivní PCR analýzou a / nebo histopatologickým důkazem CMV v postižených tkáních. Jak již bylo zmíněno, CMV (stejně jako ostatní členové rodiny herpesviridae) zůstává po primární infekci v hostiteli latentní a může být později reaktivována. Předchozí sérologický stav CMV našeho pacienta nebyl znám. Současná přítomnost IgG a IgM protilátek pravděpodobně naznačuje reaktivaci latentní CMV vzhledem k tomu, že předchozí infekce CMV je u dospělé populace velmi častá. De novo infekci však nelze vyloučit, protože k tvorbě IgG protilátek mohlo dojít během mnoha týdnů (4 měsíců) jejího pokračujícího onemocnění.
gastrointestinální CMV může napodobovat různé stavy, včetně ischemické kolitidy, pseudomembranózní kolitidy, zánětlivého onemocnění střev a dokonce i karcinomu . Crohnova choroba a Behcetova choroba byly u našeho pacienta zvažovány kvůli klinickému projevu, endoskopickým nálezům a zapojení více gastrointestinálních míst. Přítomnost virémie, demonstrace CMV v postižených místech a vynikající odpověď na antivirovou léčbu však tyto diagnózy účinně vyloučily. Rozšířené sledování bez příznaků těchto onemocnění znovu potvrdilo diagnózu CMV.
náš pacient neměl žádné důkazy o imunodeficienci. Nicméně, stárnutí je spojeno s poklesem buněčné a humorální imunity, případně se dělají starší lidé náchylnější k oportunním infekcím, jako CMV .
i když symptomatické infekce CMV u imunokompetentních pacientů byla považována za benigní a self-omezený kurz, zvyšující se počet závažné nebo dokonce život ohrožující případy byly hlášeny, což vyvolává otázky o potřebě konkrétních antivirové léčby u těchto pacientů. V metaanalýze, která zahrnovala 44 případů CMV kolitidy, se spontánní remise s podpůrnou léčbou vyskytla pouze u jedné třetiny (31,8%) všech pacientů a u 50% pacientů mladších 55 let. Celková úmrtnost 31.8% bylo hlásil, s trend směrem k nižšímu přežití u pacientů s pokročilým věkem (>55), mužské pohlaví, existující imunitní modulační komorbidit, a nutnost kolektomie . Mnohem nižší úmrtnost (6,2%) byla zaznamenána u 32 nových případů závažného gastrointestinálního CMV onemocnění zjištěného v nedávném přezkumu . Dva z 32 pacientů zemřeli, z nichž jeden byl na antivirové terapii.
Údaje o úloze a účinnosti antivirové léčby u imunokompetentních pacientů s těžkou CMV infekce jsou především neoficiální jako žádné randomizované, kontrolované studie existují. Lékaři mají obecně tendenci zahájit antivirovou terapii u těchto pacientů případ od případu, protože nebyly stanoveny žádné konkrétní pokyny. Ganciklovir byl rozsáhle používán k léčbě infekce CMV u imunokompromitovaných pacientů. Nežádoucí účinky zahrnují myelosupresi, vyrážku, hypotenzi, zvracení, průjem a bolest hlavy. Přínosy a rizika antivirové léčby u neimunodeficientních pacientů musí být pečlivě zváženy před dosažením jakéhokoli terapeutického rozhodnutí . Biopsie z 1měsíční následné kolonoskopie našeho pacienta neodhalily žádné známky probíhající tkáňově invazivní CMV infekce. Nejsou k dispozici žádné údaje posouzení role ústní údržbu antivirové terapie v prevenci recidivy onemocnění CMV u imunokompetentních pacientů a riziko polékového komplikace pravděpodobně převáží potenciální výhody tohoto přístupu. V našem případě jsme se rozhodli pacienta pečlivě sledovat a nezahájit udržovací terapii.
Náš případ ukazuje, že i když klinicky významné gastrointestinální infekce CMV je vzácné u imunokompetentních dospělých pacientů, je třeba zvážit v diferenciální diagnóze závažné chronické průjem, když častější etiologie byly vyloučeny. Pro přesné a rychlé stanovení diagnózy může být nezbytný vysoký index podezření a použití různých diagnostických modalit. Vzhledem k tomu, že u imunokompetentních pacientů s CMV kolitidou byla hlášena vysoká úmrtnost, zejména u starších pacientů s komorbiditami, může být specifická antivirová léčba u těchto pacientů odůvodněna navzdory nedostatku stanovených pokynů.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.
