Přímé Posouzení Koronární Ukrást a Související Změny Zajištění Hemodynamiky v Chronické Celkové Koronární Okluze

Koronární kolaterály mohou poskytnout perfuzní rezervy v případě zvýšené poptávky myokardu kyslíku.1,2 u některých pacientů vede mikrovaskulární vazodilatace během cvičení nebo farmakologické stimulace ke snížení průtoku krve do myokardu závislého na kolaterálu, což je pozorování popsané jako koronární krást.3-9 to se stává klinicky relevantní, pokud jsou pacientům s ischemickou chorobou srdeční předepsány specifické léky.10

u lidí může být koronární krást detekován neinvazivně perfuzní scintigrafií.11-13 přímé posouzení účinku vazodilatátorů na kolaterální cirkulaci bylo možné pomocí mikrosenzorů zaznamenat intrakoronární rychlost toku a tlak.14-16 Těchto studií během balónková okluze v průběhu perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA) nonocclusive léze nepředstavují hemodynamické situace v naprosto vedlejší-závislá myokardu chronické celkové koronární okluze (TCO), protože je značný rozdíl mezi základní zajištění funkce před rekanalizaci a naverbovat zajištění funkce během balónková okluze.17,18 tato studie by měla posoudit, poprvé, efekt farmakologické vazodilataci na zajištění závislé na koronárním průtoku distální k uzavřené léze a určení hemodynamické změny zástavy oběhu spojena s koronární steal a její vztah ke klinickým parametrům a angiografické zajištění anatomie.

Metody

Pacienti

studie se skládala z 35 po sobě jdoucích pacientů s TCO v nichž over-the-wire katétr může být pokročilé distální okluze bez predilatation z okluze. Zařazovací kritéria byla následující: (1) doba trvání okluze >4 týdnů; (2) TIMI 0 koronárního průtoku; (3) spontánně viditelné sourozenců z jedné třídě 2 (částečné epikardiální plnění z uzavřené tepny) nebo 3 (kompletní epikardiální plnění z uzavřené tepny)19; a (4) písemný informovaný souhlas. Univerzitní Etická komise schválila studijní protokol.

Angiografické Analýzy

Koronární angiogramy zajištění spoje byly získány pomocí 7-palcový velikost pole, a zobrazení s nejméně zdeformovat byla vybrána pro analýzu. Angiogramy byly uloženy na digitálních médiích ve formátu DICOM (matice 512×512). Cesta anatomie bylo kvalifikováno jako navržené Rockstroh a Brown20: komorového septa, fibrilace, větev-větev, a překlenovací sourozenců. Velikost sourozenců byla označena jako diskontinuální (velikost 0), nepřetržité spojení jen viditelné (velikost 1, 0,1-0,3 mm), kontinuální malé straně-pobočka velikosti (velikost 2, 0,4-0,5 mm) a velké (velikost 3, >0,5 mm) (Obr. 2). Třídění velikosti kolaterálu bylo potvrzeno měřením třmenu minimálního průměru kolaterálu, když se zdálo, že je maximálně naplněn pomocí validovaného softwaru (CAAS II, Pie Medical Imaging). Rozlišení 1 pixel/0,12 mm. V případě několika cest na léze, ten, který byl první opacify příjemce tepna segmentu na snímek analýza byla považována za hlavní cestu pro další statistické analýzy.

kvantitativní angiografické analýza funkce levé komory byla provedena se standardním software (LVA 4.0, Pie Medical Imaging). Regionální pohyb zdi byl hodnocen konsenzem 2 zkušení vyšetřovatelé zaslepeni fyziologickými daty. Byl klasifikován jako normální/středně hypokinetický nebo jako závažně hypokinetický/akinetický.

posouzení kolaterální hemodynamiky

PTCA bylo provedeno, jak bylo popsáno výše.17 Po lézi byl překročen o 0.014-palcový drátu, over-the-wire výměna katétru (Tranzit, Cordis) nebo low-profile balónkový katétr (Ranger, Scimed) pokročilé distální okluze. Vodicí drát byl vyměněn za vodič pro záznam tlaku (PressureWire, radiografické systémy). Distální koronární tlak (PD) byl zaznamenán společně s aortálním tlakem (PAo) z vodícího katétru naplněného tekutinou. Pro další výpočet byly použity střední tlaky. Frakční kolaterální tok QC/QN během hyperemie byl vypočítán (PD−PRA) / (PAo−PRA),21-23, kde PRA jako tlak v pravé síni byl nahrazen 5 mm Hg.

tlakový vodič byl poté vyměněn za Dopplerův drát (FloWire, JoMed). Unaccounted příspěvek antegrade toku podél výměna katétru byla vyloučena u všech pacientů nedostatkem kontrastu průchod podél over-the-wire katétru během proximální kontrast injekce do recanalized tepny a žádný vliv na distální Dopplerovský signál. Všechny dopplerovské průtokové signály byly měřeny ručně, jak bylo popsáno výše.17 pro výpočet průměrné maximální rychlosti (APV) byl měřen integrál rychlosti během systoly a diastoly a trvání systoly a diastoly. Zajištění flow index (CFI) byla vypočtena před rekanalizaci a během závěrečné balón okluze jako poměr distální APV/antegrade APV, druhý získal na stejném místě po PTCA. Index periferní rezistence byl vypočítán jako RP=PD / APV (mm Hg * cm-1 * s-1).14,16 odpor index zajištění dodávek cesta byla definována jako RCP=(PAo−PD)/APV (mm Hg · cm−1 · s−1), zahrnující i odolnost proti zajištění plavidla a dárce segment proximální zajištění startu (Obrázek 1).

protokol studie

základní záznamy začaly distálním tlakem a následovala Dopplerova rychlost toku. Tyto měření byly opakovány v průběhu intravenózní adenosin infuze (140 µg · kg−1 · min−1), ale protože tlak nahrávky jsou méně ovlivněny přesnou drátu než Doppler toku signálu, adenosin byl spuštěn s Doppler drát držena v konstantní pozici po základní měření. APV byl zaznamenán do 3 minut po zahájení infuze adenosinu. Během pokračující infuze byl Dopplerův drát vyměněn za tlakový drát a byly získány PD a PAo. Infuze adenosinu byla zastavena po dalších 2 minutách a PD a PAo byly zaznamenány, dokud se nevrátily na výchozí hodnoty. Z měření během infuze adenosinu byly znovu vypočteny CFI a odvozené indexy.

studijní skupiny

rezerva kolaterálního toku je poměr APV během infuze adenosinu a APV na začátku léčby. Spontánní variabilita Dopplerova kolaterálního signálu byla 15%, jak bylo stanoveno kontinuální analýzou u 7 pacientů. Proto byla změna rezervy toku kolaterálu považována za významnou z 1,0 o ±0,15. Rezerva kolaterálního toku <0,85 nebo koronární krást byla pozorována u 13 pacientů (skupina s; Obrázek 3). Zajištění toku rezervy >1.15 byla pozorována u 11 pacientů (31%) (skupina R), a žádná výrazná změna byla pozorována u 11 pacientů (31%) (skupina N).

statistiky

údaje jsou uvedeny jako průměr±SD. Srovnání spojitých proměnných mezi 3 skupinami bylo provedeno ANOVA a post-hoc scheffé testem. Kategorické proměnné byly porovnány Fisherovým přesným testem. Opakovaná opatření ANOVA byla použita k porovnání změn parametrů během infuze adenosinu. Korelace mezi 2 parametry byla hodnocena lineární regresní analýzou. P<0,05 bylo považováno za významné. Všechny výpočty byly provedeny na osobním počítači s SPSS pro Windows (verze 10.05, SPSS Inc).

Výsledky

Klinické Proměnné

Pacienti měli právo (60%) nebo vlevo (40%) koronární okluze podobně distribuovány v rámci studijní skupiny. Tam byl žádný rozdíl ve věku, pohlaví, historie předchozího infarktu myokardu, rozsahu ischemické choroby srdeční, regionální dysfunkce a klinické příznaky, ale tam byl trend směrem k více diabetických pacientů ve skupině N (Tabulka 1). Nebyly pozorovány žádné rozdíly v medikaci, jako je β-blokátor. Stenóza obvodu v dárcovské tepně proximálně od vzletu kolaterálu byla pozorována pouze u 5 pacientů, 1 ve skupině S a 2 v ostatních skupinách.

Zajištění Proudění a Průtoku Trvání

u Pacientů ve skupině S a skupina R ukázal dvoufázová diastolický/systolický zajištění proudění ve 23 z 24 případů (96%) (Obrázek 3). Pacienti ve skupině N vykazovali tento vzorec pouze ve 4 z 11 případů (36%) (P<0, 001). Kolaterální tok se vyskytl během celého srdečního cyklu u 77% ve skupině S a u 73% ve skupině R, ale pouze u 27% ve skupině N (P=0, 027). Ve skupině R měl diastolický/systolický poměr APV tendenci být vyšší než ve skupině S (Tabulka 2).

Zajištění Funkce Během Adenosin Infuze

Adenosin, zvýšená srdeční frekvence ve všech skupinách (67±11 min−1 78±17 min−1; P<0.001). Zajištění toku rezervy 0,65±0.17 ve skupině S, 1.40±0.16 u skupiny R, a 1.02±0.10 ve skupině N. Oba základní Doppler a tlakové parametry a jejich změny během adenosin infuze jsou shrnuty v Tabulce 2. Skupina N vykazovala nižší diastolický poměr APV a diastolický / systolický rychlostní poměr a nižší CFI ve srovnání s ostatními skupinami. QC / QN byl nejvyšší ve skupině N. Indexy průtoku a tlaku nebyly korelovány (r=0,16; P=0,38). Rezerva kolaterálního toku byla nezávislá na účinku adenosinu na PD, který se snížil i ve skupině R, zatímco CFI se zvýšil (obrázek 4).

ve skupinách R A S byl zřetelný rozdíl v účinku adenosinu na RP (obrázek 5). RP byl mírně vyšší na začátku ve skupině S a významně poklesl po adenosinu pouze ve skupině R. Naproti tomu RCP zůstal ve skupině R nezměněn, ale ve skupině S se zvýšil (obrázek 5). Ve skupině N nebyly pozorovány žádné významné změny RP a RCP (Tabulka 2).

Zajištění Anatomie a Flow Reserve

v průměru o 2,1±0.6 zajištění cest byla pozorována u každého pacienta, podobné mezi skupinami. Hlavní cesty byly septa v 46%, fibrilace v 29%, větev-větev v 17%, a extrapolace na 9%, rovnoměrně rozděleny mezi studijních skupin (χ2, P=0.94). Ve skupině S nebyly pozorovány žádné velké kolaterály nebo malá diskontinuální spojení a všechny měly kontinuální kolaterální spojení velikosti 1 (77%) a 2 (23%) (tj. Ve skupině R byly nalezeny všechny vedlejší cesty a velikosti a pouze jedna měla diskontinuální spojení. Ze 3 pacientů s velmi velkými kolaterály (Velikost 3) byli všichni ve skupině R; jednalo se o kolaterály s nejnižším RCP (3, 7±1.0 mm Hg * cm−1 * s-1) ve srovnání s menšími kolaterály (8,5±4,8 mm Hg * cm-1 * s-1). Ve skupině N měla většina pacientů diskontinuální spojení nebo spojení velikosti 1 (82%).

Diskuse

Předchozí Studie na Účinek Adenosinu na Zajištění Funkce

Dvě skupiny studován účinek adenosinu na sourozenců během balónková okluze.14,16 hlásili zvýšení toku kolaterálu,ale několik pacientů také vykazovalo pokles, tj. Další studie hodnotila Doppler koronární průtoková rychlost při intrakoronární adenosin injekce do vedlejší-závislá tepny; koronární krást se vyskytla u 10% pacientů.24 Pozorovali jsme vyšší frekvenci krádeží, což lze částečně přičíst skutečnosti, že jsme adenosin aplikovali systémově, zatímco v předchozích studiích byl injikován lokálně do kolaterální dárcovské nebo přijímající tepny.14,24 Další problém, který omezuje srovnatelnost s předchozími studiemi je, že koronární ukrást nebylo vždy definována jako snížení průtoku velocity14,24 ale jako pokles tlaku-získané zajištění toku index.16 ale protože steal představuje snížení průtoku a distální koronární tlak (PD) se může snížit i při zvýšení průtoku během infuze adenosinu (obrázek 4), koronární steal by měl být definován parametry průtoku a ne tlakem.

Srovnání S Scintigrafické Studie

tato studie byla provedena podle základních podmínek podobných těm, v scintigrafické studie.1,4,5,12,13 koronární krádež byla pozorována u jedné třetiny pacientů. Další třetina měla rezervu na zajištění >1. Při porovnání skupiny S s kvantitativními studiemi PET jsou hodnoty rezervy kolaterálního toku (0,65±0,17) v podobném rozmezí.5,13 U pacientů bez ukrást, tok se zvýšil >4 krát u vybraných pacientů bez infarktu myokardu a regionální dysfunkce,1,2, ale u pacientů s regionálními dysfunction2 a postižením více onemocnění,4,5,13 průtok rezerva byla podobná naší studii (1.40±0.16). I když jsme měřili rychlost toku závislou na kolaterálu v epikardiální tepně a scintigrafie hodnotí perfuzi myokardu, tato kvantitativní dohoda podporuje platnost invazivního přístupu.

Přímé Potvrzení o Zajištění Sítě Modelu v Člověka

Gould a colleagues9,25 uvedeno následující 3 předpoklady vyžadované pro vznik ukrást: (1) zajištění rezistence, není zanedbatelný; (2) mikrovaskulatuře distální okluze, že už maximálně rozšířené, chybí vazodilatace rezervy, a (3) podkožním odpor zásobovací tepny způsobuje pokles tlaku na proximální zajištění původu během adenosin-indukované hyperemické toku. Všechny 3 předpoklady jsou podporovány našimi daty. První, koronární ukrást nutné dobře vyvinuté kolaterály,14,16,24 vzhledem k tomu, sourozenců ve skupině N byl nižší CFI, vyšší RCP, a především systolický zajištění proudění, jako důkaz o snížení zajištění funkce.18,26

jak bylo uvedeno výše, kolaterální rezistence není zanedbatelná.14,16,18 předpoklad, že velké sourozenců, z důvodu nízkého odporu, by se ukázat steal25 byla potvrzena naší studie, protože velké sourozenců byly pozorovány pouze u skupiny R, ale ne ve skupině S. Nedostatek vasodilatační rezervy je prokázána beze změny RP ve skupině S, vzhledem k tomu, že byl výrazně snížila ve skupině R. Na druhé straně, vyšší RP ve skupině N a jeho nedostatek reakce na adenosin, může souviset s vyšší podíl diabetiků s známo, že prevalence mikrovaskulární dysfunkce.27

nezaznamenali jsme přímo koronární tlak v dárcovské tepně při vzniku kolaterálu. Vícenásobné koexistující kolaterální cesty činí takový přístup obtížným a nespolehlivým; pouze u 2 ze 13 pacientů s steal jsme pozorovali singulární kolaterální vzlet. Zvýšení RCP u pacientů s ukrást během adenosin infuze zastoupena zvýšenou odolnost, kompletní zajištění dodávky dráha, která zahrnuje dárce tepna segmentu proximálního zajištění startu (Obrázek 1). Za předpokladu konstantní kolaterální rezistence zvýšení RCP indikovalo zvýšení rezistence dárcovského segmentu nebo jiným způsobem snížení distálního koronárního dárcovského tlaku. To nevyžaduje obvodovou epikardiální stenózu, jak bylo nedávno prokázáno poklesem tlaku během hyperémie u angiograficky normálních segmentů pacientů s ischemickou chorobou srdeční způsobenou difúzní aterosklerózou.28,29

Zajištění Cesty a Koronární Ukrást

Angiografie je omezenou hodnotu pro posouzení funkce sourozenců,23,30, ale to ilustruje jejich anatomie.31 angiografické hodnocení kolaterálů je většinou semikvantitativní.32 nedávno byl navržen rafinovaný kvantitativní přístup, ale vyžaduje vysoce kvalitní kinofilmy.20 S omezením na nižší prostorové rozlišení digitálních médií, jsme analyzovali zajištění anatomie a velikost v poměru k kapilárního řečiště vyzkoušet rozšíření síťového modelu koronární ukrást. Bylo navrženo, že pro koronární krádež budou vyžadovány prearteriolární kolaterály.25 to bylo potvrzeno ve skupině S, kde všechny kolaterály vykazovaly nepřetržité spojení mezi segmenty dárce a příjemce. Další předpoklad byl, že zvýšení toku by došlo v sotva viditelné postarteriolar sourozenců, které procházejí mikrovaskulární postel z dárcovské tepny. Jejich průtoková kapacita by se měla zvýšit periferní vazodilatací mikrocirkulace dárce. V naší studii to nebylo možné potvrdit, protože tyto postarteriolární kolaterály byly převážně pozorovány ve skupině N A naznačovaly nízkou kolaterální funkci. Viditelná spojení byla hlavním předpokladem pro výskyt koronárních onemocnění, ale také pro pozitivní rezervu toku kolaterálu. Neexistovala však žádná anatomická cesta, která by předpovídala odpověď na adenosin.

Omezení Studie

Průtok a tlak zaznamenaný distální ucpání jsou přibližné zajištění funkce, protože se hodnotí pouze ta část zajištění perfuze, že dosáhne uzavřené epikardiální tepny. Kolaterální perfúze intramyokardiálními cestami může být podceňována. Zvýšení rychlosti kolaterálního toku během adenosinu může vést k vazodilataci související se smykovým napětím a následně k podcenění skutečného objemového toku. Zúčastněné rychlosti proudění však byly mnohem nižší než rychlosti vyvolané během pozorování epikardiální vazodilatace zprostředkované průtokem.33 Nitroglycerin aplikace by se vyhnout vlivu drobné změny průměru, ale protože nitroglycerin sám ovlivňuje zajištění hemodynamiky,14 nechtěli jsme aplikovat při zajištění průtoku měření. Tlak v pravé síni (PRA) nebyl přímo měřen. To má vliv na výpočet absolutní hodnoty tlaku indexy, ale proto, PRA nebude výrazně měnit v průběhu adenosin infuze,22,34 to by rozhodně mít vliv na posouzení intraindividuální reakce na adenosin.

Klinické Důsledky

U pacientů s ischemickou chorobou srdeční, koronární krást se může objevit bez circumscript dárce tepna léze, ale vyžaduje přítomnost difuzní aterosklerózy, která způsobí gradient tlaku v dárcovské tepny během hyperémie. Nemohli jsme detekovat klinické diskriminátory koronárních krást v TCOs. Ukrást ale také zajištění toku rezervy >1 došlo bez ohledu na regionální funkce myokardu. Některé angiografické charakteristiky sourozenců, jako jsou viditelné, ale ne moc velký zajištění připojení (0,1-0,5 mm), jsou povinné pro koronární steal fenomén, ale to nelze předpovědět, zda krást nebo pozitivní zajištění toku rezervy by mohlo dojít.

Poznámky pod čarou