DISKUSE
Bráničního nervu poranění bránice způsobuje svalové dysfunkce, což vede v postižené práce a efektivity dýchání. Paralýza membrány může způsobit vážné respirační potíže v důsledku paradoxního pohybu postižené membrány a podobného posunu pohyblivého mediastina. Po extubaci se může vyvinout tachypnoe, atelektáza, pneumonie a pokračující respirační potíže a retence CO2. Diafragmatická dysfunkce může mít za následek neschopnost pacienta odstavit z mechanické ventilace po operaci.
paralýza membrány se obvykle vyskytuje po traumatu frenického nervu. U dětí jsou nejčastějšími etiologiemi porodní trauma10-13 a vrozená diafragmatická příhoda.14 výskyt jednostranné bráničního nervu ochrnutí následující pediatrické operace srdce byla hlášena v různých sérií liší od 0.46% na 4,6%, s nejvyšším výskytem po Blalock-Taussigová zkrat.15
Ve všech věkových skupinách DP byla hlášena s rostoucí frekvencí po otevřené srdce surgery16–21 a souvisí především s lokální chlazení.22 u dospělých byl hlášen také DP po vnějším traumatu23 nebo v důsledku růstu nádoru.
diagnóza DP je navržena, když rentgen hrudníku ukazuje zvýšenou membránu a je potvrzena měřením jícnového a žaludečního tlaku, 24 fluoroskopií, ultrasonografií a definitivně stimulací EMG. Test čichání neposkytuje žádnou výhodu oproti ultrasonografii, která by měla být považována za diagnostickou metodu volby.25
čím je pacient mladší, tím závažnější jsou důsledky jednostranné frenické paralýzy. Děti starší než 2 roky snášejí DP lépe a mohou být extubovány brzy bez plikace. Dospělí tolerují DP a jsou obecně schopni kompenzovat neefektivní mechanickou respirační funkci. Mnoho studií ukázalo, že většina případů ochrnutí frenického nervu po srdeční operaci je přechodná a nemá klinický význam. Někteří dospělí však vyžadují pokračující mechanickou ventilaci a v těchto DP je pouze jedním faktorem přispívajícím k jejich pooperační plicní nedostatečnosti. Ipsilaterální pneumonie může přetrvávat a interferovat s odstavením. Ostatní dospělí mohou být úspěšně odstaveni z ventilátoru, ale zůstávají silně omezeni v činnosti.
Brániční plikace je určena ke snížení komprese plic, stabilizaci hrudního koše a mediastina, a posílit dýchací akce mezižeberní a břišní svaly. Po plikaci dochází k efektivnějšímu náboru bránice, což vede ke zvýšené síle bránice a maximální dobrovolné ventilaci. Studie prokázaly objektivní důkaz, že všechny objemy plic s výjimkou FRC jsou po plikaci zlepšeny.6-8,26,27 příznivý účinek brániční plikace bylo prokázáno, že být dlouhotrvající a není v rozporu s návrat brániční funkce, která může nastat spontánně do 18 měsíců, ale může trvat tak dlouho, jak 3 roky. U dětí si pletená membrána udržuje svůj růst v poměru k druhé straně.28
zatímco některé studie20, 29 ukázaly, že k zotavení dochází spontánně u 90% dětí, průměrná doba 40,8 dnů do extubace je nutná. Proto se vyvinula shoda, že děti s DP, které nelze odstavit po 2 týdnech mechanické ventilace, by měly podstoupit plikaci.
výsledky v naší skupině 10 dětí potvrzují přínos včasné plikace. Šest pacientů bylo extubováno během 2-8 dnů (průměr 3, 5). Plikace byla provedena u prvního pacienta po 130 dnech mechanické ventilace. V té době byl pacient tak septický, že plikace poskytovala malý přínos při urychlení extubace. Tři pacienti podlehli závažným hemodynamickým komplikacím jejich vrozené srdeční choroby. Lepší výběr pacientů mohl těmto zbytečným operacím zabránit. Interval do plikace v naší sérii byl příliš dlouhý. V prvních třech případech jsme měli křivku učení a museli jsme přesvědčit lékaře primární péče o účinnosti postupu. Později podle našich zkušeností byl interval zkrácen, ale dosud nedosáhl optimální doby 2 týdny.
skupina 11 dospělých pacientů vykazuje jasný rozdíl od pediatrické skupiny. Jak se očekávalo, většina dospělých s DP by mohla být odstavena z ventilace bez plikace. Čtyři mechanicky větrané dospělé osoby byly plikovány a pouze jeden z nich byl odstaven. Ostatní tři pokračovali v větrání po delší dobu, dokud nepodlehli progresi svých základních stavů a následným komplikacím. Retrospektivně nebyla plikace u těchto pacientů pravděpodobně indikována, protože všichni tři měli v době plikace závažné plicní parenchymální onemocnění.
výsledky u dospělých s progresivní a oslabující dušností byly vynikající. Nebyla zjištěna operativní mortalita ani nemocnost, hospitalizace byla krátká a výsledky byly ve všech případech vysoce uspokojivé. U všech došlo ke snížení dušnosti měřené stupnicí dušnosti ATS a ke zlepšení kvality života a spokojenosti s jejich provozem.
zlepšení plicní funkce oproti výchozím měřením bylo značné. Ještě působivější bylo hlavní zlepšení skenů plicní perfuze. Ve všech případech se kvantitativní perfuzní sken vrátil téměř k normálu, což naznačuje, že celé zlepšení plicní funkce skutečně vyplynulo ze zvýšené ventilace a perfúze na operované straně. Kombinované výsledky testů plicních funkcí a perfuzních skenů naznačují, že paralyzovaná strana byla zodpovědná za respirační potíže.
došli jsme k závěru, že časná diafragmatická plikace u správně vybraných větraných kojenců s DP nabízí okamžité výhody a vynikající výsledky a zabraňuje komplikacím prodloužené mechanické ventilace. Měla by být přijata politika včasné diagnostiky DP a včasné léčby pomocí plikace u dětí s nedostatečným odstavením. Kojencům s těžkou kardiomyopatií a progresivním poškozením plicního parenchymu by měl být odepřen chirurgický zákrok.
u dospělých je plikace zřídka indikována jako prostředek k urychlení odstavení z mechanické ventilace. Dospělí s chronickými příznaky však mohou z plikace významně těžit. Kombinované plicní funkční testy a kvantitativní perfuzní skeny jsou užitečné při výběru pacientů pro tento postup.
