diskuse
zde uvedené případy jsou zajímavé z hlediska vzácnosti této entity a úspěšné léčby. Kromě několika zpráv o trombóze ovariálních žil; odhaduje se, že se vyskytuje u 0, 05% všech těhotenství, což vede k živě narozeným .
tento stav je klasicky šestinedělí, ale může také vzniknout v jiných než šestinedělí, jako je endometritida, zánětlivé onemocnění pánve, malignita, trombofilie, zánětlivé onemocnění střev a pánevní a gynekologické operace . Tento článek zde představuje tři případy trombózy ovarien žíly v poporodním a jeden případ u netehotné pacientky.
Těhotenství je hyperkoagulační stav, ve kterém existuje zvýšené adhezi destiček a snížená fibrinolýza spolu s rostoucí úrovní faktorů I, II, VII, VIII, IX a X . Hmotnost erytrocytů se zvyšuje přibližně o 20% až 30%, zatímco objem plazmy se zvyšuje o 40% až 50%. Tento relativně hemodilutivní stav během těhotenství slouží k omezení ztráty krve matky při porodu .
několik fyziologických a anatomických faktorů předurčuje správnou ovariální žílu k trombóze. Pravá ovariální žíla byla zapletena do našich pacientů. Studie ukázaly, že 80% případů postihuje pravou ovariální žílu, zatímco levá ovariální žíla a obě ovariální žíly jsou zapojeny v 6% a 14% případů. Zvýšení zapojení pravé ovariální žíly lze vysvětlit kompresí dolní vena cava a pravé ovariální žíly v důsledku dextrorotace dělohy během těhotenství. Ostatní přispívající faktory jsou antegrade tok krve v pravém vaječníků žíly zvýhodňující bakteriální infekce, na rozdíl od retrográdní tok krve do levé ovariální žíly. Také existuje několik nekompetentních ventilů v pravé ovariální žíle . Pro stanovení diagnózy je nutný vysoký index podezření na trombózu ovariálních žil, bez ohledu na Nastavení. Během těhotenství, průměr ovariální cévy, zvyšuje v důsledku zvýšeného průtoku krve a hormonální změny, což vede k podstatně zvýšenému tlaku na obou stěnách nádoby a ventily v žilách. Tento zvýšený tlak na ventily výsledky v žilní neschopnost, skládání žilní stáze v pánvi . Kromě toho, gravidní dělohy může podstoupit fyziologické dextrorotation, potenciálně kompresí již hltal přímo ovariální žíly. Také pravá ovariální žíla vstupuje do dolní vena cava v ostrém úhlu, což je náchylnější ke stlačení, zatímco levá typicky vstupuje do levé renální žíly v pravém úhlu. Konečně, v poporodním období, průtok krve v pravém vaječníků žíly je antegrade ve srovnání s retrográdní v levé žíly, predispozicí ke vzniku pravostrannou trombózy . Může také komplikovat streptokokovou infekci vagíny a endometria skupiny A A B, což vede k poškození endotelu.
trombóza ovariálních žil má často vágní a variabilní prezentaci a pro stanovení diagnózy je nutný vysoký index podezření. Prezentace klasicky vzniká trombóza ovariální žíly během prvních 7 dnů po porodu. V poporodním období se až 80% pacientů projeví horečkou ,ale pouze polovina zažije bolest břicha v pravém dolním kvadrantu. Důležité je, že mnoho pacientů bude mít nespecifické příznaky, včetně malátnosti, vágní difúzní bolesti břicha nebo dušnosti. Ve vzácných případech může být hmota hmatatelná, ale je to neobvyklé zjištění . V našich případech si naši pacienti stěžovali na bolesti břicha a teplotu. Diagnóza POVT může být provedena Dopplerovská sonografie, kontrastní rozšířené počítačové tomografie scan, a magnetické rezonanční angiografii . Ten má 100% citlivost a specificitu.
přesnost ultrazvuku při potvrzení diagnózy trombózy ovariálních žil je vysoce závislá na operátorovi, což by mělo omezit její roli při získávání počáteční diagnózy . Navíc, pokrývající střevní plyn může omezit vizualizace v ultrazvuku, který často způsobuje, že provozovatel zmást vaječníků žilní trombózy s dodatkem nebo hydroureter. Ultrazvuk však může hrát roli při následném zobrazování u pacientů dříve diagnostikovaných s tímto stavem.
Abdominopelvic CT s intravenózním kontrastem má citlivost a specificita se blíží 100% v některých studiích a měly by být považovány za počáteční vyšetřovací krok, protože to je snadno dosažitelné a je mnohem více nákladově efektivní, než magnetická rezonance (MRI) .
Na CT, rozlišení ucpána ovariální žíly z dodatku může být obtížné; vizualizace trubkový retroperitoneální hmoty s centrální nízký útlum prodloužení cephalic do dolní duté žíly je charakteristické ovariální žilní trombózy. MRI může poskytnout další informace u pacientů se silným klinickým podezřením na diagnózu, ale nejednoznačné ct nálezy nebo u pacientů s alergií na kontrastní barvivo .
laparoskopie je také užitečnou diagnostickou metodou. Apendicitida, endometritida, pyelonefritida, adnexální torze/absces, které jsou častými příčinami bolesti břicha v šestinedělí, by měly být považovány za diferenciální diagnózu . Torze pedunkulovaného děložního fibroidu by měla být zařazena do seznamu diferenciální diagnostiky POVT.
komplikace trombózy vaječníků se nejčastěji vyskytují v poporodním období, nejzávažnější je systémová sepse a plicní embolie. Riziko vzniku komplikací trombózy ovariálních žil koreluje s klinickým nastavením, ve kterém stav vzniká. V malé recenzi zařazeno 6 pacientů s diagnózou vaječníků žilní trombózy v nastavení maligní solidní nádor, žádný rozvinutý plicní embolie nebo lokalizovaná bolest břicha. Studie navíc ukázala, že u několika pacientů došlo k vymizení trombózy ovariální žíly během sledování bez antikoagulační léčby. Druhá studie odhalila, že 40 z 50 pacientů (80%), kteří podstoupili totální abdominální hysterektomie s bilaterální salpingo-ooforektomie a retroperitoneální lymfadenektomie u karcinomu dokumentovala vaječníků žilní trombózy na pooperační kontrolní CT skenování. Žádný z těchto pacientů neměl břišní nebo plicní příznaky naznačují jakékoliv komplikace ovariální žíly trombu, a žádná byli léčeni antikoagulační. Kromě toho, Bates ve své studii, která zahrnovala jak mužské a ženské pacienty, zjistili, že vývoj gonád žilní trombózy po divertikulitidy, zánětlivého onemocnění střev, zánět slepého střeva, perforované, a pseudomembranózní kolitida se více vyskytovaly na levé straně. Přestože je literatura stále poměrně malá, Zdá se, že v prostředí malignity nebo nedávné pánevní chirurgie je vhodné pozorovat trombózu ovariální žíly na obou stranách bez antikoagulace. Komplikace trombózy vaječníků jsou častější v poporodním období. Rozšíření sraženiny do dolní duté žíly nebo renální žíly, akutní ureterální obstrukce, sepse, plicní embolie a smrt byly zdokumentovány v důsledku ovariální žilní trombózy v šestinedělí .
výskyt plicní embolie po šestinedělí vaječníků žilní trombózy se velmi liší v rozmezí od 0,15 až 0,33% v nejvyšší zpráv, s výslednou úmrtnost až o 4% . Až jedna sekunda poporodních případů může vést k plicní embolii a odhady úmrtnosti se blíží 5% . V literatuře neexistuje jasná shoda ohledně optimální léčby tohoto stavu. Bates , ve své randomizované studie prokázaly, žádné epizody plicní embolie a žádný výsledek, rozdíly mezi 14 žen s diagnózou septik pánevní tromboflebitida, kteří byli randomizováni k podání intravenózních antibiotik sám (n = 8) nebo intravenózní antibiotika a heparin (n = 6).
Nicméně, kvůli zvýšenému riziku potenciálně letální plicní embolie, většina recenze podporu léčby poporodní vaječníků žilní trombózy s intravenózní antikoagulační. Většina pacientů bude prezentovat s horečkou, a antibiotická léčba je obvykle zahájena pro předběžnou diagnózu, endometritidy, před zajištěním pravda, diagnóza ovariální žilní trombózy. Doba trvání antikoagulační léčby je kontroverzní.
rozlišení trombózy ovariálních žil bylo zdokumentováno po pouhých 7 až 14 dnech léčby . Jiní ukázali, že ovariální žilní trombózy nemusí vyřešit s krátkými antikoagulační terapie, a 3 až 6 měsíců antikoagulační léčba je indikována, dokud tam je radiologicky potvrzenými usnesení trombu. Sdružení puerperální vaječníků žilní trombózy s zdědil hyperkoagulační poruchy byl zaznamenán, které mohou náchylnost těchto pacientů k ovariální žilní trombózy.
přístup k řízení POVT může být lékařská nebo chirurgická léčba, přičemž oba zaznamenávají podobnou úspěšnost. Hlavní přístup k lékařské léčbě zahrnuje použití antikoagulancia. Bylo také doporučeno zařazení širokospektrých antibiotik po dobu 7 až 10 dnů. Zatímco místo operace v původním řízení POVT je kontroverzní, někteří lékaři dávají přednost chirurgie pro komplikované případy spojené s volně plovoucí trombózy, opakované plicní embolie navzdory lékařské ošetření, a kontraindikací k antikoagulační použití . Úmrtnost 52% byla zaznamenána u neléčených případů. Při použití antikoagulantu se však úmrtnost mezi léčenými případy snížila z 25% na 5%. Čtyři pacienti, kterým se podařilo, podstoupili antikoagulační terapii. Recidiva POVT je nízká v následném těhotenství. U pacientů se základním hyperkoagulačním stavem se však v budoucích těhotenstvích doporučuje antikoagulační profylaxe.
